成人鎖骨中段骨折的治療進展

李文銳

·綜述·

成人鎖骨中段骨折的治療進展

李文銳

成人鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，以中段骨折居多，過去多采用非手術(shù)治療，且認為預后良好。而最近的臨床研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療鎖骨中段骨折存在較多的并發(fā)癥，包括骨折不愈合、畸形愈合及關(guān)節(jié)功能下降等。目前，越來越多的患者追求局部的美觀，因此大多數(shù)醫(yī)師采用手術(shù)治療鎖骨中段骨折，以減少非手術(shù)治療所引起的并發(fā)癥，但手術(shù)治療也有其相應并發(fā)癥。本文就鎖骨的形態(tài)與解剖、鎖骨骨折的分型、目前的主要治療方法及存在的問題作一綜述。

一、鎖骨的形態(tài)與解剖

鎖骨形態(tài)為“S”型的細長骨，位置表淺，連接上肢與軀干，對人體肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能有重要作用。在長軸橫截面上，鎖骨外1/3呈扁平狀，適合韌帶、肌肉止點的附著與連結(jié)；鎖骨中1/3無韌帶附著，移行成管狀，以抵抗機體強大的壓力與牽張力；鎖骨內(nèi)1/3骨體增粗，呈菱形結(jié)構(gòu)，連接于胸壁。成人的鎖骨髓腔呈蜂窩狀，骨質(zhì)甚密，以中1/3骨皮質(zhì)增厚為明顯，該區(qū)域骨質(zhì)對其下方走行的血管和神經(jīng)起保護作用。鎖骨主要通過喙鎖韌帶和胸鎖韌帶固定于軀干，此外，鎖骨下肌、三角肌起始點和斜方肌外側(cè)附著點均有加固鎖骨與軀干連接的作用。由于體表位置及解剖形態(tài)上的特殊性，鎖骨中段骨折發(fā)生率較高。

二、鎖骨骨折的分型

鎖骨骨折的Allman分型根據(jù)骨折的位置分為3類：Ⅰ類為中1/3骨折，Ⅱ類為外1/3骨折，Ⅲ類為內(nèi)1/3骨折。Neer［1］依據(jù)喙鎖韌帶對維持鎖骨骨折穩(wěn)定性的作用，將Allman分型中的Ⅱ型再分為3個亞型：1型為喙鎖韌帶外側(cè)的骨折，無合并喙鎖韌帶斷裂；2型為鎖骨骨折近端與喙鎖韌帶連結(jié)斷裂，常合并骨折近端的移位；3型為合并肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。在評估鎖骨中1/3骨折的預后與轉(zhuǎn)歸方面，采用 Edinburgh分型［2］則更有優(yōu)勢。Edinburgh分型與Allman分型相似，首先將鎖骨骨折部位分為3型。其中EdinburghⅠ型為鎖骨近端骨折，根據(jù)骨折端有無移位分為ⅠA、ⅠB兩個亞型，再根據(jù)是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為：1型（包括ⅠA1、ⅠB1）和2型（包括ⅠA2、ⅠB2）。EdinburghⅡ型根據(jù)骨折端粉碎程度進一步分為：1型為楔形骨折，2型為粉碎性骨折或者節(jié)段型骨折。EdinburghⅢ型與Ⅰ型相似，根據(jù)是否累及關(guān)節(jié)分為：1型為無關(guān)節(jié)受累，2型為累及關(guān)節(jié)。Craig分型法則是綜合之前的分類進行更為詳細的分型方法，對鎖骨外1/3骨不連和延遲愈合等有更好的評估。而鎖骨骨折的Robinson分型多用于預測骨折不愈合或延遲愈合的風險。

三、鎖骨中段骨折的治療方法

（一）非手術(shù)治療

在上世紀60年代，Neer［3］和 Rowe［4］分別對2 235例和566例行非手術(shù)治療的鎖骨骨折患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)只有0．13%和0．8%的不愈合率。因此在隨后很長一段時間里，鎖骨中段骨折往往采取非手術(shù)治療，主要包括“8”字繃帶固定和吊帶懸吊等。隨后，Hill等［5］于1997年研究發(fā)現(xiàn)，采取非手術(shù)治療該骨折的不愈合率可高達15%，且其中30%患者的關(guān)節(jié)功能較差。Robinson等［6］的一項多中心的隨機實驗研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨中段骨折進行手術(shù)治療較非手術(shù)治療有較低的骨折不愈合率，且在治療1年后的隨訪中，手術(shù)治療組有較高的臂、肩、手功能障礙評分及Constant評分。非手術(shù)治療患者主要抱怨患側(cè)肩膀力量及耐力下降，持續(xù)的慢性疼痛和局部的不美觀。近年的Meta分析［7］結(jié)果也進一步支持該研究結(jié)果。因此，越來越多的骨科醫(yī)師傾向選擇手術(shù)治療成人鎖骨中段骨折。盡管如此，非手術(shù)治療仍有一定的適應范圍，其主要包括：皮膚完整的無移位的骨折以及不適合手術(shù)治療的患者［8］。

（二）手術(shù)治療

與非手術(shù)治療對比，手術(shù)治療可更好的實現(xiàn)骨折的復位、固定，提供早期的功能鍛煉。Denise等［9］研究也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療鎖骨中段骨折可收獲較優(yōu)越的肩關(guān)節(jié)功能及更高的滿意度。同時，手術(shù)治療可使骨折不愈合、畸形愈合的發(fā)生率大大降低。因此，越來越多的骨科醫(yī)師傾向選擇手術(shù)治療成人鎖骨中段骨折。手術(shù)指征包括：粉碎性骨折、骨折完全移位、開放性骨折、漂浮肩、合并血管神經(jīng)損傷、縮短移位＞2cm、有垂直的骨折片、感染等［8］。對于鎖骨中段骨折的手術(shù)治療，臨床上主要有：鋼板、髓內(nèi)治療以及其他治療方式。前兩種內(nèi)固定方法更為常用，且各有優(yōu)缺點，可根據(jù)患者的骨折類型、軟組織情況等因素選擇合適的固定方法。

1．鋼板治療：鋼板治療鎖骨中段骨折被認為是“金標準”，其可提供剛性固定，抗旋轉(zhuǎn)能力強，但可能術(shù)中需剝離較多的軟組織，且有損傷神經(jīng)血管的風險。許多研究表明鋼板治療鎖骨中段骨折取得良好的效果。尤其是解剖鋼板的出現(xiàn)，在生物力學上，對于骨折的愈合有更突出的優(yōu)勢［10］，且軟組織的并發(fā)癥更少［11］，必要時還可對骨折端進行加壓固定，促進愈合。Robinson等［6］研究顯示與非手術(shù)治療對比，鋼板治療移位的鎖骨中段骨折有較低的骨折不愈合率及并發(fā)癥，并且可以較早的返回工作崗位，這與McKee等［7］報道的一致。Denise等［9］通過對鎖骨中段骨折患者進行長達5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，鋼板治療患者早期即可減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，并獲得較高的滿意度，術(shù)后肌肉力量、關(guān)節(jié)運動幅度的恢復時間較快，雖然在第2年和第5年隨訪時，兩種方法對肩關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義，但鋼板治療的愈合率還是優(yōu)于非手術(shù)治療。

關(guān)于鋼板治療鎖骨中段骨折的并發(fā)癥，臨床上亦有不少報道。Leroux等［12］通過觀察鋼板治療鎖骨中段骨折的1 350例患者，發(fā)現(xiàn)25%的患者有并發(fā)癥，主要是皮膚的刺激而需行內(nèi)固定的取出，而骨折不愈合、畸形愈合、感染、再骨折的發(fā)生率則較低。Asadollahi等［13］運用鋼板治療138例鎖骨中段骨折患者，并發(fā)癥發(fā)生率為14．5%。為減少鋼板治療的并發(fā)癥，近年來，有部分學者認為［14－15］通過 MIPPO技術(shù)置入鎖骨鋼板可以獲得良好的臨床效果，并有更低的術(shù)后并發(fā)癥。最近也有報道運用低切跡的解剖鎖定鋼板可以減少皮膚的激惹［16］，從而避免相關(guān)并發(fā)癥。

雖然許多外科醫(yī)師更喜歡鎖骨上置鋼板治療鎖骨中段骨折，但鋼板的安放位置目前仍有爭議。一項生物力學研究顯示［17］，上置鋼板具有對骨折端較好的固定強度，但是相對于上置鋼板，前置鋼板有其優(yōu)勢：①可以使用更長的螺絲釘，螺釘方向可遠離鎖骨下神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷；②鋼板不置于鎖骨表面，避免了局部皮膚的刺激；③鋼板更貼附于鎖骨表面。Chen等［18］報道了采用前置鋼板治療急性鎖骨中段骨折取得了相當好的結(jié)果。他們認為，前置鋼板治療鎖骨中段骨折可以提供一個鎖骨下端的支撐，螺釘容易鉆孔及置入，固定下端骨折塊而產(chǎn)生更穩(wěn)定的固定效果，且并發(fā)癥較少，如鋼板的突出及拉力螺釘自骨折遠端拔出。不過對于鋼板前置，令人擔憂的是由于三角肌部分起點的剝離是否降低肩部運動的力量。

2．髓內(nèi)治療：自上世紀50年代有學者報道采用克氏針治療鎖骨中段骨折以來，鎖骨中段骨折的髓內(nèi)固定裝置開始不斷更新發(fā)展，目前分別有克氏針、Rockwood針、Hagie針、鈦制彈性髓內(nèi)針、空心螺釘以及最新由Sonoma公司生產(chǎn)的新型鎖骨髓內(nèi)釘——彈性鎖定髓內(nèi)釘。其主要通過一側(cè)皮質(zhì)鉆孔至鎖骨髓腔內(nèi)，插入合適的髓內(nèi)固定物并通過骨折端至另一折端髓腔，來達到固定骨折端的目的［19］。與鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)固定在技術(shù)上要求更高。髓內(nèi)釘固定骨折端時可以采用間接復位，減少骨折端的軟組織及血運破壞，因此，可以減少切開固定帶來的并發(fā)癥。

克氏針因較為圓滑，固定后容易因上肢活動而產(chǎn)生移位，有損傷心臟、肺臟、重要的大動靜脈的風險，目前運用較少。臨床上報道Rockwood針或Hagie針治療鎖骨中段骨折具有較高的骨折愈合率。但是其較高的術(shù)后并發(fā)癥亦不能忽視，包括釘尾刺激皮膚引起的疼痛、淺表與深部感染、骨不愈合、皮膚破潰、針斷裂及移位等。Mudd等［20］報道了采用Rockwood針治療18例年輕鎖骨中段骨折患者，10例患者發(fā)生了14項并發(fā)癥，5例患者有骨折愈合并發(fā)癥，其中包括3例骨折不愈合，9例患者產(chǎn)生了有關(guān)軟組織并發(fā)癥，包括感染、皮膚壞死或針尾刺激性疼痛。因此，不建議采用Rockwood針治療鎖骨中段骨折。Strauss等［21］報道了16例采用Hagie針治療鎖骨中段骨折的病例。16例患者均得到了骨性愈合，而且得到了與健側(cè)同樣的肩關(guān)節(jié)功能。但有8例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，包括3例皮膚破潰、2例髓內(nèi)針斷裂、2例手術(shù)區(qū)域皮膚感覺減退及1例持續(xù)性疼痛。作者認為，雖然Hagie針相比傳統(tǒng)鋼板治療有一定優(yōu)勢，但其較高術(shù)后并發(fā)癥亦需謹慎。

鈦制彈性髓內(nèi)針臨床應用較廣泛，主要用于長骨干骨折，亦被用在鎖骨中段骨折?？刹捎庙樞谢蚰嫘兄萌胨鑳?nèi)針，臨床報道效果好，但是其控制骨折端旋轉(zhuǎn)及維持骨折端的長度力量相對較弱，一般用于簡單骨折，同時也存在釘尾刺激問題，因此都建議骨折愈合后行內(nèi)固定取出。Smekal等［22］亦報道了60例髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折患者的臨床效果，結(jié)果顯示鈦制髓內(nèi)針治療有較低的骨折不愈合率及畸形愈合率，并有效維持鎖骨的長度，但其報道的60例患者均為簡單的骨折，對粉碎的鎖骨中段骨折有待進一步研究。Asadollahi等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，鈦制髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折較鋼板有更高的并發(fā)癥，且髓內(nèi)針控制骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較鋼板差，特別是粉碎性骨折，但因內(nèi)固定物引起癥狀而需行內(nèi)固定再取出的例子較鋼板少。Grassi等［23］報道，采用鈦制髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折有35%的并發(fā)癥發(fā)生率，主要是淺表的感染，其他的還包括再骨折、不愈合、針尖穿出皮膚，遠高于非手術(shù)治療患者。

有部分學者報道空心螺釘治療鎖骨中段骨折取得了良好的治療效果。Mahran等［24］報道了采用微創(chuàng)手術(shù)置入空心螺釘治療鎖骨中段骨折，27例患者均獲得了隨訪，骨折均得到愈合，且24例患者行各方面的活動均未感到疼痛。Richardson等［25］則采用較大的Herbert螺釘進行埋頭固定治療114例鎖骨中段骨折，3例出現(xiàn)骨折不愈合，2例與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，僅有3例患者抱怨皮膚刺激問題，2例需要行內(nèi)固定取出。因此，Richardson等［25］認為，Herbert螺釘是一種行之有效而且簡單的固定方法。

最新由King等［26］率先報道了采用Sonoma公司生產(chǎn)的新型彈性鎖定髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折。其外形接近鎖骨的解剖形態(tài)，較其他髓內(nèi)裝置，其設(shè)計是盡可能的固定至鎖骨內(nèi)側(cè)端，髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)側(cè)為彈性部分，固定滿意后經(jīng)處理變?yōu)閯傂赃M行鎖骨內(nèi)側(cè)端的鎖定，外側(cè)再經(jīng)過螺釘鎖定，達到更牢靠的固定作用。Calbiyik等［27］通過與鋼板治療進行對比，結(jié)果表明：鎖定髓內(nèi)釘治療組可以獲得更滿意的臨床功能，并且有較短的骨折愈合時間。但是目前的報道病例較少，仍需要較多的樣本進行比較研究。

關(guān)于成人鎖骨中段骨折采用鋼板或者髓內(nèi)固定治療，目前仍有爭議。盡管有學者認為［28－29］髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折是一項微創(chuàng)技術(shù)，具有較低并發(fā)癥、良好的局部外觀及功能、維持鎖骨的長度并且可較早返回競技體育。而最新一項系統(tǒng)回顧［30］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對移位的鎖骨中段骨折治療，髓內(nèi)針與鋼板在骨折愈合及并發(fā)癥上并無明顯差異。

3．外固定架治療：臨床上采用外固定架治療鎖骨中段骨折報道較少。在開放性骨折中骨外露和明顯的污染伴嚴重軟組織損傷的情況，外固定架治療作為首選，它以最小的局部組織損傷獲得骨折及軟組織的良好愈合［31］。該手術(shù)操作方便，外固定調(diào)整靈活，有利于早期功能鍛煉，減少了制動引起的肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生［32］。Strauss等［33］認為應用外固定支架對骨與軟組織的血管損傷最小，感染的風險性也比內(nèi)固定更低，符合生物學固定觀點。但是，外固定架的存在影響頸部活動，阻礙頸部向患側(cè)側(cè)屈，影響患者日?；顒?、睡眠及護理［34］。外固定架骨針的置入也有損傷鎖骨下血管、神經(jīng)或出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜蕊L險。因此其一般用于局部軟組織條件差或者潛在感染的鎖骨骨折，能為骨折愈合、感染的預防提供一個滿意的條件。

4．記憶合金環(huán)抱器治療：該內(nèi)固定的原理是在0℃左右環(huán)抱器可由術(shù)者根據(jù)需要改變形狀，當升至體溫時可恢復初始環(huán)抱的狀態(tài)。該治療方式具有操作簡單、周圍血管神經(jīng)損傷小、無需破壞骨內(nèi)膜、應力遮擋低等優(yōu)點。盡管如此，因鎖骨弧度的存在，直型的環(huán)抱器裝置有時也存在固定不牢靠、內(nèi)固定取出困難、內(nèi)固定折斷甚至再次骨折等并發(fā)癥。目前在臨床上應用已不多。

四、小結(jié)

綜上所述，對于成人鎖骨中段骨折，目前更多采取手術(shù)治療，特別是完全移位的骨折。對于手術(shù)的適應證尚有爭議，除了開放性骨折及血管神經(jīng)損傷的絕對適應證外，骨折完全移位伴有短縮的粉碎性骨折、漂浮肩等均應該考慮手術(shù)治療。對于內(nèi)固定器械的選擇，鋼板或髓內(nèi)針仍是大多數(shù)骨科醫(yī)師的首選。髓內(nèi)針可以微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折，且較少引起皮膚激惹問題，常應用于簡單骨折，不過最近有報道運用低切跡的解剖鎖定鋼板可以減少皮膚的激惹［16］。而對于粉碎性骨折，一般采用鋼板固定，對于鋼板的安放位置仍有爭議，一般認為上置鋼板有生物力學優(yōu)勢。而鎖骨表面皮膚較薄，為避免局部皮膚激惹，需采取長鋼板固定時，前置鋼板則有一定的優(yōu)勢。但是對于內(nèi)固定的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應盡量提高手術(shù)技術(shù)，避免因醫(yī)源性因素造成。因此，臨床醫(yī)師應根據(jù)骨折的不同類型及患者的自身情況及要求，選擇合適的內(nèi)固定治療。

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2016－07－20）

（本文編輯：胡桂英）

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．013

523110 東莞，中山大學附屬東華醫(yī)院骨科

李文銳，Email：lwr＿sg＠163．com

李文銳．成人鎖骨中段骨折的治療進展 ［J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2017，5（1）：73－76．