青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸康復(fù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

王莉，黃曉琳，謝凌鋒，徐群

脊柱側(cè)凸是一種三維的脊柱和軀干扭轉(zhuǎn)異常，包括在冠狀面上的側(cè)方彎曲，水平面上椎體旋轉(zhuǎn)和矢狀面上脊柱正常生理曲度改變[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)是脊柱側(cè)凸中最常見的類型，發(fā)病率約為2%～3%[1]，最新調(diào)查顯示其在我國的發(fā)病率為5.2%[2]。目前AIS病因尚未明確，研究顯示可能與遺傳基因、不良姿勢、某些激素水平等相關(guān)[3-4]。青少年處于生長發(fā)育的高峰期，脊柱增長迅速，如不及時診治，脊柱側(cè)凸的程度可能會隨生長發(fā)育的進(jìn)行逐漸加重，繼而出現(xiàn)背部疼痛、心肺功能障礙等問題，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要。

目前脊柱側(cè)凸常用的康復(fù)治療方法有：支具、運動療法、牽引、手法治療、電刺激等。關(guān)于AIS的治療，2011國際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療協(xié)會(The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT)指南推薦：Cobb角<10°時只需觀察隨訪；Cobb角10°～20°時，一般選擇特定性運動療法；Cobb角20°～45°時，推薦支具治療，同時配合運動療法；Cobb角>45°時可考慮手術(shù)治療[1]。脊柱側(cè)凸主要治療目標(biāo)是控制和減小Cobb角，此外，臨床專家們越來越關(guān)注與患者生活質(zhì)量相關(guān)的其它指標(biāo)[5]，其中疼痛和自我形象受損常常是影響患者生活質(zhì)量的重要原因[6-7]。因此，在脊柱側(cè)凸的治療過程中除了需要控制Cobb角外，還需注意緩解癥狀和糾正異常姿態(tài)，以提高患者的生活質(zhì)量。本文主要對目前AIS康復(fù)治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 支具治療

支具是目前控制脊柱側(cè)凸發(fā)展、減少手術(shù)率的有效方法，其療效與支具的類型，生物力學(xué)作用特點、患者依從性、個體差異及矯形師制作水平等相關(guān)。支具治療脊柱側(cè)凸歷史悠久，早期較少使用，近百年來發(fā)展迅速，逐漸被大家廣泛接受。目前國內(nèi)外流行的支具有多種，其各有自己的優(yōu)點和不足。

1.1 支具的發(fā)展史 在北美，1940年，Blount等[8]發(fā)明了Milwaukee支具，它是一種頸胸腰骶支具，現(xiàn)仍較多用于胸彎頂椎在T7以上的側(cè)彎患者；1977年，Watts等[9]發(fā)明了Boston支具，它是半成品制作的，有6個大小不同模型，根據(jù)患者特點調(diào)整后即可使用，較為方便；后來又陸續(xù)發(fā)明了夜間支具和軟支具，支具的舒適度得到提高[10-11]。在歐洲，使用較流行的是里昂支具和色努支具[10-11]。這些年來支具不斷發(fā)展，旨在設(shè)計出更加舒適、效果更好的支具來治療脊柱側(cè)凸。

1.2 支具研究現(xiàn)狀 2013年Weinstein等[12]報道了一項多中心、大樣本的臨床試驗，前期納入116例患者，隨機(jī)分為支具組和觀察組，后期遵照患者意愿分組納入126例患者，結(jié)果支具組和觀察組治療成功率分別為72%和48%(成功定義為骨骼成熟后Cobb角≤50°)，將前期患者做亞組分析，結(jié)果支具組和觀察組的治療成功率分別為75%和42%，證實了支具可以減少手術(shù)率。2014年Lusini等[13]的研究，納入了57例Cobb角>45°的AIS患者，遵照患者意愿分為治療組和對照組，前者采用支具配合鍛煉，后者只定期隨訪，結(jié)果治療組改善率達(dá)53.8%(改善定義為Cobb角減少>5°)，觀察組為0%，證實了支具配合鍛煉對Cobb角>45°的患者仍有用。Aulisa等[14]的研究的進(jìn)一步證實了支具可以有效的控制脊柱側(cè)凸進(jìn)展和減少Cobb角。此外，軟支具也是近期研究的熱點，研究表明軟支具的效果不如硬支具[15-16]，但與自然史相比，軟支具可以幫助控制脊柱側(cè)凸的進(jìn)展[17]。依從性(佩戴時間和佩戴緊度是否達(dá)標(biāo))是影響治療效果的一個重要因素。Karol等[18]納入222例患者，隨機(jī)均分成2組，2組患者的支具內(nèi)均安裝有監(jiān)測支具的佩戴時間的溫度感應(yīng)器，試驗組每次復(fù)診時會告知患者其每天平均佩戴支具的時間，觀察組不告知患者佩戴時間，結(jié)果6個月內(nèi)試驗組平均佩戴時間為13.8h/d，59%的患者未進(jìn)展；對照組平均佩戴時間為10.8h/d，46%的患者未進(jìn)展，證實了告知患者其實際支具佩戴時間可提高治療效果。除了努力保證支具的佩戴時間外，支具的佩戴緊度也是保證效果的一個重要方法。為此，Lou等[19]研發(fā)了Smart支具(其內(nèi)側(cè)附有空氣囊控制系統(tǒng)，可向氣囊里充氣或放氣，使支具佩戴保持一定的緊度)并初步證實了與普通支具相比，其效果更好。

1.3 計算機(jī)輔助設(shè)計和制作技術(shù)和有限元模型 自1970年起，計算機(jī)輔助設(shè)計和制作技術(shù)(Computer-Aided Design and Computer-Aided Manufacturing,CAD/CAM)開始出現(xiàn)，后逐漸用于矯形支具的制作，其與有限元模型(Finite Element Model, FEM)配合使用已成為支具研究中的一個熱點。具體做法是將掃描后獲得的二維圖像，通過計算機(jī)處理迅速重建仿真度極高的三維模型，然后模擬在各項干預(yù)措施下整體結(jié)構(gòu)的變化。一系列不同的有限元模型已經(jīng)用于研究脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療、病因?qū)W、側(cè)凸進(jìn)展的生物力學(xué)機(jī)制及支具治療等方面[20]。2012年Desbiens-Blais等[21]第一次嘗試將CAD、FEM、CAM三種方法一體化來設(shè)計、制作和檢測支具，文章納入了6例患者，為每人分別制作新支具和標(biāo)準(zhǔn)支具兩種支具，結(jié)果采用新技術(shù)制作出的新支具的矯正效果整體與標(biāo)準(zhǔn)支具相似，這為以后支具制作提供了更加先進(jìn)的新方法。2014年Cobetto等[22]進(jìn)一步的驗證了此方法的可行性及其良好的矯正效果，同時表明此技術(shù)設(shè)計出的支具更加輕便、舒適、更受患者的喜愛。Cobetto等[23]報道的研究，納入了40例AIS患者，比較使用CAD/CAM-FEM方法和單獨使用CAD/CAM方法制作支具的效果，結(jié)果前者制作的支具治療效果更好，且支具的接觸面積減少20%，薄度減少50%。這些研究雖然樣本量較小，但都驗證了CAD/CAM-FEM技術(shù)的效果。

綜上，關(guān)于支具治療的隨機(jī)對照試驗較少，且較為難以執(zhí)行；支具治療是有效的，但不同的研究得出的支具效果仍差異較大，仍需進(jìn)一步證實；硬支具比軟支具效果好，但證據(jù)級別仍較低，需要進(jìn)一步研究；此外，還需要進(jìn)一步探索合適的支具佩戴時間、較有效的支具類型和如何提高患者的依從性等問題。我們還需借助最新科技來研制出更舒適、方便、小巧、有效的支具。

2 運動療法

2.1 一般性運動療法 一般性運動療法內(nèi)容主要包括牽伸和力量訓(xùn)練，常見的方法有瑜伽、普拉提、平衡球等，近期的研究也證實了其治療脊柱側(cè)凸的效果[24-25]。 除此以外，醫(yī)生常會推薦患者進(jìn)行一些日常運動，如游泳、跳繩等，以提高肌肉力量。較為嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸常會影響肺功能，此時配合系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼氣訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、膈肌呼吸訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練等，可以幫助患者提高肺功能，改善生活質(zhì)量[26]。

2.2 特定性運動療法 特定性運動療法(Physiotherapeutic Specific Exercises，PSE)是區(qū)別于一般性運動療法來說。目前國際上的特定性運動療法主要有七大療法，即里昂療法(Lyon approach)、施羅特療法(Schroth method)、脊柱側(cè)凸科學(xué)鍛煉療法(Scientific Exercise Approach to Scoliosis，SEAS)、巴塞羅那脊柱側(cè)凸物理治療學(xué)校療法(Barcelona Scoliosis Physical Therapy School approach，BSPTS)、DoboMed療法、側(cè)移療法(Side Shift approach)、脊柱側(cè)凸功能性個體化療法(Functional Individual Therapy of Scoliosis approach，F(xiàn)ITS)，這些療法有各自的特點，但同時又具備PSE的共性[27]。PSE一般需在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，首先需反復(fù)向患者及家長宣教，幫助其認(rèn)識自身的脊柱外觀，避免加重側(cè)凸的不良姿勢，而后在其認(rèn)知的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維的整體姿勢自我矯正訓(xùn)練和穩(wěn)定正確姿勢的肌肉訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，涉及胸段的脊柱側(cè)凸可配合特異的呼吸療法，最后還需將姿勢矯正融入到日常生活中的各個方面[27-29]。在較長的一段時間內(nèi)，運動療法的效果都備受質(zhì)疑，然而在查看大量的綜述及文獻(xiàn)之后作者發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的研究都支持PSE的效果[30]。除了1979年Stone等[31]的研究，它將運動療法組與觀察組比較，結(jié)果無明顯差異，分析其無效的原因，可能因受試者沒有按要求達(dá)相應(yīng)的鍛煉頻率和時間，42名受試者中只有4人承認(rèn)能做到經(jīng)常鍛煉。因此，并不能由此得出運動療法是無效的。國際上的7大療法中，關(guān)于施羅特療法(Schroth)的研究較多，這些研究為Schroth療法提供了較好的科學(xué)依據(jù)。2016年Schreiber等[32]的隨機(jī)對照試驗，納入50例AIS患者，試驗組采用Schroth療法加標(biāo)準(zhǔn)治療，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)治療，結(jié)果治療6個月后，試驗組最大彎的Cobb角平均減少1.2°，對照組增加2.3°，證實了Schroth療法的效果。該觀點得到Kuru等[33]研究的支持，且進(jìn)一步證實了有門診監(jiān)督下的Schroth療法較單純家庭鍛煉效果更好。2013年Schreiber等[34]報道的隨機(jī)對照試驗顯示，經(jīng)過6個月的治療后， Schroth治療組SRS-22問卷和Self-Efficacy問卷中的自我效能、自我形象、疼痛和背部肌肉的耐力評分較對照組有較明顯改善。該觀點之后被Schreiber等的研究再次證實[35]。此外，還有研究顯示Schroth療法可以幫助改善患者的肺功能和軀干旋轉(zhuǎn)度[36]。這些研究都證實了Schroth療法的效果，為其提供了較高級別的證據(jù)支持。PSE與一般性鍛煉相比，治療效果究竟有無差異，這一直是一個研究的熱點。2014年Monticone等[37]的研究納入110例輕度AIS患者，隨機(jī)分2組，治療組采用PSE，對照組采用傳統(tǒng)治療，治療到骨骼成熟后再隨訪1年，結(jié)果試驗組改善率69%，惡化率8%，對照組改善率6%，惡化率39%，試驗組平均cobb角減少5.3°，對照組增加1.7°，證明了PSE優(yōu)于一般性鍛煉。該觀點得到了Diab等[38]和Kim等[26]研究的支持。目前有3個正在進(jìn)行中的關(guān)于PSE的隨機(jī)對照研究[39-41]，這些研究的設(shè)計更加科學(xué)，將來可能會為PSE提供較高級別的證據(jù)支持。

綜上所述，目前關(guān)于PSE有效性的隨機(jī)對照試驗較少，國內(nèi)更少，但幾乎所有的試驗和綜述都支持PSE可以幫助改善Cobb角，提高患者生活質(zhì)量，且PSE優(yōu)于一般性運動療法。目前的研究存在樣本量小，實施偏倚和測量偏倚多、治療前后的Cobb角改善度數(shù)較小，隨訪時間較短等問題，今后需要盡量避免以上問題，設(shè)計出更多高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步證實PSE的有效性，為PSE提供強有利的證據(jù)支持，同時還需進(jìn)一步比較何種特定性運動療法效果更好。

3 牽引治療

牽引系指將外力施加于患者身體一定部位，通過牽拉作用拉長攣縮或短縮軟組織，達(dá)到治療目的的一類治療方法。脊柱牽引在脊柱側(cè)凸的治療中應(yīng)用較廣，可分為有創(chuàng)牽引和無創(chuàng)牽引兩類。有創(chuàng)牽引有顱骨-股骨髁上牽引、頭盆環(huán)牽引、臨時內(nèi)部牽引等，一般是骨牽引，只用于重度脊柱側(cè)凸的術(shù)前準(zhǔn)備治療，效果明顯，但對身體損傷較大，無創(chuàng)牽引相對較柔和，適用范圍更廣。無創(chuàng)牽引的方法主要有：懸吊牽引、自身重力牽引儀、牽引床、牽引椅等。這些都是通過縱向牽引脊柱來減少側(cè)凸，關(guān)于其療效的報道較為少見。2篇關(guān)于儀器LTX3000治療脊柱側(cè)凸的文章，證實了自身重力牽引糾正側(cè)凸的有效性[42-43]?，F(xiàn)在有創(chuàng)牽引治療大多用于手術(shù)前的輔助治療，而各種牽引方法在康復(fù)治療中的應(yīng)用較少，且牽引多為單純的縱向牽引，缺少多維的矯正方法。日后需要進(jìn)一步探索多維的無創(chuàng)牽引治療方法，并驗證無創(chuàng)牽引治療脊柱側(cè)凸的效果。

4 手法治療

手法治療脊柱側(cè)凸一般需要先松解筋膜、軟組織和韌帶，放松緊張的肌肉，拉長縮短的肌肉，之后再將側(cè)凸的脊柱推回到中間位置來，主要包括正骨、整脊和按摩等方法。研究中手法治療一般用于輔助其它治療，單獨研究手法治療的文獻(xiàn)報道較少。Byun等[44]的研究納入5個輕度AIS患者，經(jīng)過4周整脊治療后Cobb角明顯減小，證實了手法治療的效果，但該研究樣本量小，手法治療效果究竟如何，仍需更多大樣本、長周期的研究來進(jìn)一步驗證。

5 電刺激治療

電刺激治療脊柱側(cè)凸，主要是通過將電極置于凸側(cè)的肌群，刺激其收縮，從而對側(cè)凸產(chǎn)生持續(xù)的矯正力。一篇較早的Meta分析得出電刺激是無效的，之后單獨關(guān)于電刺激的臨床研究較少[45]。但是由于早期關(guān)于電刺激的研究中缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗，因此還不能由此認(rèn)定電刺激無效，其療效究竟如何仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步驗證。

6 總結(jié)與展望

總之，目前康復(fù)治療的方法有支具、運動療法、牽引、手法治療、電刺激等，但研究的熱點主要集中在支具和PSE。支具和PSE的治療作用已得到研究驗證，證據(jù)級別不高，其治療效果仍有待繼續(xù)研究，同時還需深入探索如何利用計算機(jī)輔助有限元模型，逐漸改良支具制作過程，設(shè)計出更好的支具。支具和PSE療法的種類較多，但關(guān)于各種不同類型支具和PSE療法之間的療效差異比較的研究較少。無論是支具治療還是PSE，依從性都是影響治療效果的重要因素，今后仍需考慮如何提高患者的依從性。一些方法如牽引、手法治療等，缺乏關(guān)于其療效的報道。因此，在研究支具治療和PSE的同時，仍需要繼續(xù)探索牽引治療、手法治療、電刺激等的效果。在現(xiàn)有的治療基礎(chǔ)上，還可以考慮開發(fā)一些家庭康復(fù)項目，如家庭牽引，以方便患者治療，提高治療效果。

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