成人獲得性扁平足影像學(xué)檢查

趙多偉 綜述 劉永濤 審校

成人獲得性扁平足影像學(xué)檢查

趙多偉 綜述 劉永濤 審校

成人獲得性扁平足畸形，可由脛后肌腱功能失用或脛后肌腱功能減退所引起，是以中足外展和后足外翻及內(nèi)側(cè)縱弓塌陷為特點的復(fù)雜性疾病，通常與進行性脛后肌腱力量減弱相關(guān)。目前有多種治療方法，各有所長，治療目標(biāo)是獲得前、后足準(zhǔn)確的力線，重建足弓和維持后足及踝關(guān)節(jié)盡可能多的功能。在臨床中，目前人們對于扁平足的認識并不充分，診斷主要根據(jù)癥狀、病史及影像學(xué)檢查。臨床主要表現(xiàn)為足外形的改變及后期疼痛，影像學(xué)檢查中除了必要的足負重正側(cè)位X線片和足正斜位X線片外，后足軸位X線片通過測量脛骨中軸線與跟骨軸線的距離，可為治療方式的選擇提供依據(jù)。

成人獲得性扁平足畸形影像學(xué)檢查

成人獲得性扁平足是臨床上常見的一種以中足外展、后足外翻及足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷為特點的疾病，在扁平足的診斷和治療中，并沒有一種明確的診療理念及治療原則。

1 病因

成人獲得性扁平足的致病因素包括①脛后肌腱功能失用是成年人扁平足畸形的主要原因，脛后肌腱的退行性變導(dǎo)致疼痛和力量減弱，如果不能早期識別和治療，會出現(xiàn)足畸形的進展和足部相關(guān)關(guān)節(jié)的退行性變[1]；②遺傳因素：父母雙方有一方或雙方患有扁平足畸形，尤其是女性多見；③后天性因素：體重增加，導(dǎo)致脛后肌腱承受強度增加；④創(chuàng)傷：跟骨骨折、距骨骨折導(dǎo)致后足結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)和力線發(fā)生改變，使內(nèi)側(cè)縱弓應(yīng)力學(xué)出現(xiàn)變化，體重應(yīng)力分布不均衡；⑤相對的血液供應(yīng)不足；⑥先天性舟骨畸形可能提前使患者出現(xiàn)脛后肌腱炎；⑦其他：高血壓、糖尿病、手術(shù)史、足或者踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、激素使用以及血清反應(yīng)陰性的椎關(guān)節(jié)病變[2]。

2 相關(guān)解剖

內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨結(jié)節(jié)、跟骨的載距突、距骨頭、舟骨、3塊楔骨及內(nèi)側(cè)3塊跖骨構(gòu)成，跟骨結(jié)節(jié)在直立時作為內(nèi)側(cè)縱弓的后支點，前支點為第1～3跖骨頭，距骨頭和舟骨作為頂點。其主要由脛骨后肌、趾長屈肌、踇長屈肌、足底肌、跖腱膜及跟舟足底韌帶等結(jié)構(gòu)維持。外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成[3]。

足以跗中線和跖跗關(guān)節(jié)為界，分為前足（跖骨、趾骨），中足（骰骨、舟骨和3塊楔骨）和后足（跟骨、距骨）[4]。

脛后肌起于脛骨后面縱嵴外側(cè)的骨面、腓骨小頭后面與腓骨干的內(nèi)側(cè)面上2/3的溝內(nèi)以及骨間膜，經(jīng)內(nèi)踝后的脛后肌腱溝轉(zhuǎn)至足底，肌腱的2/3纖維止于舟骨結(jié)節(jié)，另外的1/3纖維至足底止于距骨以外的其他跗骨及中間三個跖骨的基底。此肌腱是最大的足內(nèi)翻肌及內(nèi)收肌，對維持足縱弓的穩(wěn)定起著重要作用[4-5]。三角韌帶維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止距骨外翻[5]。

3 診斷

3.1 病史

早期可表現(xiàn)為在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛后肌腱行徑上的疼痛和腫脹，隨著時間的發(fā)展內(nèi)側(cè)疼痛可能會消失，但腫脹會持續(xù)存在。隨著后足的畸形，病人可因距骨外下方和腓骨遠端的撞擊發(fā)展為外側(cè)疼痛[1-2]。足弓的高度變化與癥狀不相關(guān)[6]。

3.2 體征

在患者后方檢查顯示，足跟外翻合并代償性前足外展的內(nèi)側(cè)縱弓扁平[5]，以及足外側(cè)面多趾畸形、單足站立試驗陽性[1-2]。在跟腱斷裂、關(guān)節(jié)炎和距舟或距下關(guān)節(jié)融合的病例中，可能會出現(xiàn)假陽性。

3.3 影像學(xué)檢查

X線、CT：需要完善雙足負重正側(cè)位、雙側(cè)負重踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，及多平面負重位CT，早期顯示可能不明顯，但隨著病情的發(fā)展，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷和關(guān)節(jié)退行性變愈加明顯[2]。

與獲得性扁平足相對應(yīng)的影像學(xué)征象包括：①側(cè)位片示Meary角減??；②正側(cè)位片示跟舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)之間的cyma線中斷；③外側(cè)位片示內(nèi)外側(cè)柱高度比值下降；④正位片示第1跖距角增大。

在負重外側(cè)位片上測量跟骨傾斜角，正常為11°～38°，但是通常小于20°即可認定為扁平足。在冠狀平面上跟骨軸線相對于脛骨軸線角度大于6°認為是后足外翻。

4 分期

Myerson在之前分型的基礎(chǔ)上，進行補充，將成人獲得性扁平足畸形分為4期。Ⅰa期：脛后肌腱行徑壓痛，無畸形；Ⅰb期：脛后肌腱行徑壓痛，無畸形；Ⅰc期：輕度后足外翻，無畸形；Ⅱa1期：柔軟的后足外翻合并可復(fù)性的前足內(nèi)翻；Ⅱa2期：柔軟的后足外翻合并僵硬性的前足內(nèi)翻；Ⅱb期：柔軟的后足外翻合并僵硬性的前足內(nèi)翻、外展；Ⅱc期：柔軟的后足外翻合并僵硬性的前足內(nèi)翻、外展，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定；Ⅲa期：僵硬性的后足外翻畸形，出現(xiàn)跗骨竇疼痛；Ⅲb期：僵硬性的后足外翻畸形并前足外展，出現(xiàn)跗骨竇疼痛；Ⅳa期：柔軟的踝關(guān)節(jié)外翻，不合并踝關(guān)節(jié)炎；Ⅳb期：僵硬的踝關(guān)節(jié)外翻，并合并嚴重的踝關(guān)節(jié)炎，三角韌帶出現(xiàn)功能不全[7-9]。

5 治療

治療目的是通過糾正畸形來減輕疼痛，改善功能，恢復(fù)力線，以阻止或減慢病情的進展。

Ⅰ期：首先建議保守治療3個月，癥狀連續(xù)超過3個月是手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)方式：跟骨內(nèi)移截骨術(shù)與肌腱修復(fù)同時治療扁平足[1]，腱鞘切開術(shù)或者清創(chuàng)術(shù)[2]。

Ⅱ期：非手術(shù)治療包括膝下行走石膏及矯正模具，但往往療效欠佳。手術(shù)治療是必要的，但是盡量避免關(guān)節(jié)融合[2]。Ⅱ期扁平足患者術(shù)后控制0～5 mm內(nèi)翻，有較好的滿意度[10]。

Ⅱa期：第一跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合，即開放的Cotton手術(shù)[11]。其優(yōu)點是解決了糾正后足外翻畸形后遺留的前足內(nèi)翻畸形，保留了跖楔關(guān)節(jié)的活動度并提高了愈合率。此外，通過改變移植骨的大小，很容易調(diào)整足跖屈的角度[12]。

Ⅱb期：跟骨內(nèi)移截骨術(shù)和Evans術(shù)。跟骨內(nèi)移截骨術(shù)是通過跟骨前方或跟骰關(guān)節(jié)，將自體骨或異體骨移植，以延長外側(cè)柱[4]。過度矯正會引起疼痛和再次手術(shù)的可能[13]。其優(yōu)點在于外側(cè)柱延長糾正了外展的距舟關(guān)節(jié)和提高了足弓。在跟骨前方植骨已顯示出很高的愈合率，可通過跟骨前方植入自體骨來減少不愈合率[14]。但是，外側(cè)柱延長可能導(dǎo)致足外側(cè)過度負重、第5跖骨壓縮性骨折及嚴重僵硬。跟骰關(guān)節(jié)撐開固定術(shù)有很高的不融合風(fēng)險[15]，即使融合，足部也經(jīng)常會感覺不適。

Ⅱc期：主要采用在外側(cè)柱延長的基礎(chǔ)上，對脛后肌腱止點給予緊縮加固。

Ⅲ期：跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)融合和距下關(guān)節(jié)融合。但是，三關(guān)節(jié)融合可導(dǎo)致顯著的足僵硬，很難適應(yīng)不平的地面，并有可能發(fā)展為踝關(guān)節(jié)炎。手術(shù)方法：Evans跟骨截骨自體骨移植合并Smith's STA-Pg關(guān)節(jié)固定術(shù)[16]。如果前足處于中立位和三踝關(guān)節(jié)融合后，足跟外翻無法糾正時需增加跟骨內(nèi)移截骨術(shù)。該術(shù)式具有可推廣性，患者的滿意度和影像學(xué)評價已展示出極好的術(shù)后效果。保留了距下關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)的功能，使患者繼續(xù)擁有關(guān)節(jié)活動的生活方式。調(diào)查問卷顯示100%的患者自述滿意或非常滿意。日?；顒釉?2.8周后能夠恢復(fù)，94%會推薦其他患者接受該手術(shù)方式[16]。但是，該手術(shù)方式會出現(xiàn)不愈合、僵硬以及外翻力線紊亂，進而導(dǎo)致三角韌帶失用和踝關(guān)節(jié)外翻。在內(nèi)側(cè)雙關(guān)節(jié)固定術(shù)中，手術(shù)過度損傷三角韌帶會削弱踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致外翻畸形[7]。此外，三關(guān)節(jié)固定術(shù)比雙關(guān)節(jié)固定術(shù)有更高的踝關(guān)節(jié)外翻的發(fā)生率[17]。

Ⅳa期：盡量選擇保留關(guān)節(jié)活動度的術(shù)式。三角韌帶復(fù)合體重建是恢復(fù)脛距骨外翻的主要手術(shù)方式。但是，為了提供穩(wěn)定的跖行足韌帶緊張度，后足融合（比如三關(guān)節(jié)或者內(nèi)側(cè)雙關(guān)節(jié)固定術(shù)）應(yīng)該在重建三角韌帶之前。三角韌帶重建利用自體骨、異體骨移植或者肌腱轉(zhuǎn)移。

Ⅳb期：通過三關(guān)節(jié)融合糾正足畸形的同時，結(jié)合踝關(guān)節(jié)融和或者置換。對于年齡>60歲的，血管神經(jīng)良好、代謝正常、沒有嚴重的踝關(guān)節(jié)畸形（外翻不大于15°）的患者，可以考慮全踝置換。此外，剩余的畸形可通過三踝融合來解決。如果患者有保留踝關(guān)節(jié)活動的期望，可以選擇后足融合或者截骨術(shù)合并全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)，作為恢復(fù)力線的手術(shù)方式[7]。此外，三角韌帶重建合并全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)，可作為另一種手術(shù)方式，以避免后足融合，并恢復(fù)足的力線[7]。

6 后足軸位片的重要性

在日常生活中，經(jīng)?？梢耘龅阶愎推降娜?，越早治療效果越好，并且可以保守治療的可能性越大。臨床上對于扁平足，根據(jù)癥狀輕重程度也進行了分類：Ⅰ期無明顯癥狀或存在潛在的扁平足畸形，Ⅱ期出現(xiàn)柔軟性扁平足畸形，Ⅲ期出現(xiàn)僵硬性扁平足畸形，Ⅳ期出現(xiàn)足和踝關(guān)節(jié)畸形，對于每一類有著不同的治療方案和預(yù)期。影像學(xué)技術(shù)在扁平足畸形程度判斷方面有獨特的作用，將影像學(xué)檢查結(jié)合臨床和足部解剖綜合分析，對制訂手術(shù)方案至關(guān)重要。影像學(xué)檢查除了進行足的負重正側(cè)位和正斜位X線片外，還有后足軸位片。通過后足軸位片，可在X線片上清晰地看到踝關(guān)節(jié)脛骨與距骨的關(guān)節(jié)面，跟骨輪廓也可清晰顯示，測量脛骨中軸線和跟骨軸線在水平面上的距離，通過判定脛跟距與標(biāo)準(zhǔn)值（正常值80%可信度為小于8 mm，95%可信度為小于15 mm）的關(guān)系，可以評價跟骨外翻與內(nèi)翻的程度，決定治療方案[18]。

足負重正位片主要測量距舟關(guān)節(jié)未包容角、距骨-第一跖角度，負重側(cè)位片主要測量內(nèi)側(cè)縱弓高度、外側(cè)縱弓高度、距骨-第一跖角度、跟骨傾斜角、Meary角，踝關(guān)節(jié)正位片主要測量距骨傾斜角。

后足軸位片的獲得需要標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)技術(shù)。患者負重站在定制的射線可透過的平臺上，暗箱與垂線成向外20°，患者作第二跖骨為足的縱軸線[19-20]，X線光束在足的后方約12 m的位置，使光束沿著第二跖骨軸線，并與水平面成15°～20°，與暗箱垂直[18-21]。

脛骨軸線與跟骨軸線的具體測量方法：在后足軸位片上，距離脛骨平臺關(guān)節(jié)面上10 cm和15 cm分別平分脛骨橫徑，作出脛骨的中軸線，由跟骨最低點向其作垂線，測量其垂直距離[22]。跟骨的最低點可以利用放置在定制的站臺平面上的鉛條來獲得，因為該鉛條垂直于足的縱軸線，并且平行于測量者所站的平臺[18]。通過跟骨內(nèi)外側(cè)緣來確定跟骨軸線更準(zhǔn)確，因為跟骨內(nèi)外側(cè)緣一般情況下是不平行的，對于脛骨而言，跟骨內(nèi)外側(cè)緣各自產(chǎn)生一個不同的傾斜角[22]。如果脛骨軸線落在跟骨內(nèi)側(cè)，說明跟骨外翻；否則即為跟骨內(nèi)翻[18]。

后足軸位片將后足力線準(zhǔn)確呈現(xiàn)出來，以此作為后足外翻畸形程度的可靠性測量參數(shù)[22]。后足軸位片在一定程度上認為是后足CT冠狀面的簡化，能對病情診斷和治療提供依據(jù)，操作又較為方便[12]。這對手術(shù)調(diào)整足的力線和準(zhǔn)確的力線平衡以重建復(fù)雜的后足紊亂，是非常有必要的[20]。獲得一個準(zhǔn)確的后足力線，為制訂更佳的手術(shù)方案提供了保障，盡管CT在臨床上可顯示后足的力線，但費用相對昂貴[19]。后足軸位片具有可重復(fù)性和相關(guān)性[20]。后足軸位片允許足跟的位置測量，任何X線設(shè)備均可拍攝[20]。扁平足患者術(shù)后外翻矯正不足，力線沒有恢復(fù)正常，內(nèi)側(cè)縱弓承受身體的重力過大，隨著病情發(fā)展還會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱弓消失，如果矯正過度，力線外翻矯正為內(nèi)翻，外側(cè)縱弓相對于原來負重增加，會引起外側(cè)疼痛和僵硬等不適。因此，準(zhǔn)確重建后足力線，對治療效果至關(guān)重要[10]。此外，后足畸形存在，可引起地面反作用力變異，導(dǎo)致不對稱關(guān)節(jié)負重，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎[12]。準(zhǔn)確的后足力線使后足相關(guān)關(guān)節(jié)受力最小化。研究證明，其對維持正常踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要[12]。但該檢查要求受試者必須完全負重，才能作出有效的后足軸位，此外脛骨的旋轉(zhuǎn)必須充分考慮，只有受試者獨自負重時，才能真正體現(xiàn)脛骨的自然位置[6]。

7 總結(jié)

成人獲得性扁平足畸形是以中足外展、后足外翻及足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷為特點的疾病。影像學(xué)檢查尤其是后足軸位，對制訂手術(shù)方案具有明確的指導(dǎo)作用，后足軸位片拍攝時需要正確的體位及正確測量脛骨軸線、跟骨軸線及脛跟距。

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Image Examination of Adult Acquired Flatfoot Deformity

ZHAO Duowei,LIU Yongtao.Department of Orthopedic, BinzhouMedicalUniversityHospital,Binzhou256603,China.Correspondingauthor:LIUYongtao(E-mial: liuyongtao197007@163.com).

Adult acquired flatfoot;Deformity;Image examination

R682.6

B

1673－0364（2017）03－0178－03

2017年2月20日；

2017年4月12日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.017

256603山東省濱州市濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科。

劉永濤（E-mial：liuyongtao197007@163.com）。

【Summary】Adult acquired flatfoot deformity,causing by posterior tibial tendon dysfunction or insufficiency,mainly expresses midfoot abduction and hindfoot valgus as well as medial longitudinal arch collapse,and usually relates to progressive posterior tibial tendon weakening.There are many kinds of treatment methods,the purpose of the treatment is rebuilding arches with accurate forefoot and hindfoot alignment and maintain the flexibility of the foot and ankle as much as possible.In clinical,the people's understanding for adult acquired flatfoot is not sufficient,its diagnosis is mainly based on symptoms,medical history and image examination.Symptoms mainly expresses change of foot shape and later pain.Imaging examination,besides weight bearing lateral and oblique X-ray of foot,hindfoot axis X-ray,by measuring distance between the tibia axis and calcaneal axis,can be used to provide evidence for the selection of treatment.