腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣在足踝區(qū)皮膚軟組織缺損修復中的應用

侯俊杰 楊欣 馬勇光

腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣在足踝區(qū)皮膚軟組織缺損修復中的應用

侯俊杰 楊欣 馬勇光

目的探討腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣在足踝區(qū)皮膚軟組織缺損修復中的應用。方法2008年10月至2012年5月，對12例足踝區(qū)皮膚軟組織缺損患者，采用腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣進行修復?；仡櫡治霰窘M患者的皮膚軟組織缺損情況、皮瓣尺寸、修復效果、術后形態(tài)、供區(qū)瘢痕、繼發(fā)創(chuàng)面是否植皮等情況。結果足踝區(qū)皮膚軟組織缺損得到良好修復，術后外觀滿意，供區(qū)切口瘢痕不明顯。結論小腿后側是足踝區(qū)皮膚軟組織缺損理想的皮瓣供區(qū)；腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣可以修復大部分足踝區(qū)皮膚軟組織缺損，皮瓣寬度較小時，供區(qū)可直接拉攏縫合；若無法拉攏縫合時，可植皮覆蓋供區(qū)。對皮瓣滋養(yǎng)血管的保護是手術成功的關鍵因素。

足踝區(qū)創(chuàng)面創(chuàng)面修復腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣

足踝區(qū)是易損傷部位，且皮下軟組織少，皮膚緊，血管分布較少，故足踝區(qū)創(chuàng)面難以愈合，稍大一些的創(chuàng)面很難采用局部皮瓣修復[1]。

依據創(chuàng)面修復原則，尤其當創(chuàng)面有血管、神經、肌腱或骨組織外露時，單純植皮無法解決，需要質地良好的皮瓣覆蓋，足踝區(qū)所需的修復皮瓣應當耐磨性良好，外觀不太臃腫。過去曾采用交腿皮瓣修復，皮瓣供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面植皮修復，2～3周后皮瓣斷蒂，雙下肢需固定至少2～3周，患者很痛苦。面積足夠大、質地和血運良好的修復材料（皮瓣），是修復足踝區(qū)皮膚軟組織缺損的關鍵[2]。隨著顯微外科的發(fā)展，腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣開始應用于臨床[3]，我們將其用于修復足踝區(qū)皮膚軟組織缺損，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8月至2012年6月，共收治足踝區(qū)原發(fā)或繼發(fā)皮膚軟組織缺損患者12例。其中，男性10例，女性2例；年齡18～55歲，中位年齡34歲。外傷所致足踝區(qū)皮膚軟組織缺損8例，局部皮膚良、惡性腫瘤所致繼發(fā)創(chuàng)面4例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

包括全身狀況準備和局部狀況準備兩個方面。全身狀況指患者全身營養(yǎng)狀況，是否存在營養(yǎng)不良或低蛋白血癥，臟器功能狀況，能否耐受麻醉和手術等。局部狀況指創(chuàng)面面積、深度，創(chuàng)面是否清潔，同側小腿后方皮膚完好程度，同側小腿有無手術外傷史等。如擬采用腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣，需在小腿后側沿腓腸神經走行，設計腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣位置、大小、蒂部走行和旋轉軸點位置，最好行多普勒超聲檢測，明確旋轉軸點存在交通支血管。術前需依據足踝區(qū)創(chuàng)面清潔程度進行相應處理，如為外傷所致新鮮創(chuàng)面，常規(guī)換藥即可。如為壓瘡伴感染、外傷伴局部皮膚軟組織壞死或陳舊創(chuàng)面，需進行清潔換藥，必要時行清創(chuàng)術。考慮合并感染存在時，需行分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。滲出較多或感染較重時，可以VSD處理創(chuàng)面，使足踝區(qū)創(chuàng)面在行皮瓣修復術之前盡量清潔[4-5]。

1.2.2 術中操作

通常采用全身麻醉。術區(qū)消毒后，先行清創(chuàng)術，去除創(chuàng)面壞死組織和不新鮮肉芽組織，創(chuàng)面依次用3%過氧化氫溶液、0.5%碘伏溶液、生理鹽水反復浸泡沖洗。清創(chuàng)完成后，術野重新消毒鋪巾。

標記腓腸神經走行體表投影位置和皮瓣旋轉軸點位置，依照創(chuàng)面形狀設計皮瓣供區(qū)，標記皮瓣蒂部走行范圍?？梢杂眉啿寄M皮瓣旋轉，明確皮瓣位置和設計后，皮瓣和旋轉軸點之間標記S形皮膚切口線。切口給予局麻，沿標記線切開皮膚、皮下，顯露小腿后側的腓腸神經，沿神經走行探查。在外踝后上方所標記的選擇軸點處明確腓動脈分支和腓腸神經營養(yǎng)血管的吻合支，滿足皮瓣設計需要，沿皮瓣標記線切開皮膚、皮下組織，在皮瓣內、外兩側深筋膜深層分離并掀起皮瓣，將皮瓣邊緣皮膚和皮瓣下方深筋膜間斷縫合幾針，避免皮瓣與深筋膜撕脫。皮瓣上緣結扎并離斷腓腸神經。逆行分離皮瓣蒂部，沿腓腸神經走行方向，在腓腸神經兩側各1.5 cm切開深筋膜，將腓腸神經連同深筋膜一并掀起，此過程務必小心分離，避免牽拉[6]。如采用島狀皮瓣，蒂部通常不攜帶太多皮下組織，如皮瓣位置較低，可采用帶皮膚蒂的逆行皮瓣，此時蒂部可適當寬一些，攜帶腓腸神經周圍皮下組織也適當多一些。分離到皮瓣蒂部旋轉點后，在旋轉點和創(chuàng)面之間分離皮下腔隙，形成皮下隧道，隧道足夠寬后，將皮瓣經皮下隧道轉移至創(chuàng)面。如果旋轉點和創(chuàng)面之間的皮膚較緊或采用帶皮膚蒂皮瓣，評估皮瓣無法通過隧道時，可以將旋轉點和創(chuàng)面之間的皮膚切開，經明道轉移皮瓣。

皮瓣應完整覆蓋創(chuàng)面，蒂部松弛無張力。如松開皮瓣側神經斷端結扎線，應可見神經殘端明顯出血，表明皮瓣血運良好，神經斷端確切結扎。皮瓣基底適當固定后，將皮瓣和足踝區(qū)創(chuàng)緣分層縫合。供區(qū)和蒂部切口逐層減張縫合，皮瓣下方和蒂部切口可留置引流條或引流片。如皮瓣面積較大，皮瓣供區(qū)無法直接拉攏縫合時，皮瓣供區(qū)需植皮修復，大多采用下腹部或腹股溝區(qū)皮膚為皮片供區(qū)，一般采用手術刀切取法，皮片面積應較皮瓣供區(qū)面積略小。獲取皮片后，皮片供區(qū)拉攏縫合，將獲得皮片修整為全厚皮片后移植在小腿后側皮瓣供區(qū)，皮片適當打孔，植皮打包固定。

1.2.3 術后處理

術后患肢略抬高，促進血液回流，避免皮瓣和蒂部受壓，并注意保暖；嚴禁吸煙；密切觀察皮瓣血運情況，包括皮瓣顏色、溫度和充盈情況等。術后可給予改善微循環(huán)藥物和解痙鎮(zhèn)痛藥物治療。術后24～ 48 h可拔除引流條，清潔換藥。術后10～14 d可拆除縫線。如供區(qū)創(chuàng)面植皮，可在術后8 d打開植皮區(qū)紗布包，術后14 d拆線。本組患者術后門診或電話隨訪6～12個月。

2 結果

本組共12例，創(chuàng)面面積（4～9）cm×（7～10）cm，皮瓣大?。?～10）cm×（8～11）cm。皮瓣全部成活，皮瓣經皮下隧道轉移至創(chuàng)面6例，經皮膚切開轉移至創(chuàng)面6例。供區(qū)直接減張縫合9例，供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面植皮3例。除1名患者術前為截癱狀態(tài)外，其他患者均出現(xiàn)小腿后下部和足外側麻木感，術后6個月時麻木感明顯好轉。無患者出現(xiàn)劇烈神經性疼痛等其他明顯神經性不適。

3 典型病例

患者，男性，37歲，外傷后致右側外踝皮膚軟組織缺損，肌腱外露，在當地醫(yī)院經換藥等對癥處理后前來就診，中央區(qū)缺損面積約8 cm×6 cm。綜合評估患者創(chuàng)面情況和小腿后側皮膚情況，多普勒探查外踝后上方腓動脈和腓腸神經營養(yǎng)血管穿支后，以腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣進行創(chuàng)面修復。依照創(chuàng)面形狀和軸點位置設計皮瓣供區(qū)位置和形狀，皮瓣大小為9 cm×7 cm。將皮瓣經皮下隧道轉移至創(chuàng)面，皮瓣和足踝區(qū)創(chuàng)緣分層縫合。供區(qū)和蒂部切口逐層減張縫合。術后皮瓣血運良好，12 d后拆線。術后4個月復查，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面完全修復，皮瓣愈合良好，無臃腫，形態(tài)滿意，供區(qū)創(chuàng)面瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

4 討論

4.1 足踝區(qū)血管解剖特點

足踝區(qū)為低垂部位，具有深淺兩個靜脈回流系統(tǒng)，深淺靜脈間具有交通支，其中小腿后側的小隱靜脈和腓腸神經伴行。下肢的表淺神經營養(yǎng)血管和下肢動脈的皮膚穿支間存在多處吻合支，動靜脈系統(tǒng)有多處吻合支的存在，而且表淺靜脈沒有靜脈瓣膜。上述特點是小腿后側皮瓣可以采用逆行皮瓣而不發(fā)生壞死的解剖學基礎[7]。

4.2 腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣

小腿皮神經營養(yǎng)血管皮瓣由法國Masquelet于1992年首先報道，目前遠端蒂小腿后側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣已成為修復足踝區(qū)皮膚軟組織缺損較常用的方法[3，7－8]。

小腿后側的腓腸神經由起自脛神經的腓腸內側皮神經和起自腓總神經的腓腸外側皮神經在腘窩匯合而成，兩分支的神經營養(yǎng)血管同時合并成腓腸神經營養(yǎng)血管。該神經營養(yǎng)血管伴隨小隱靜脈走行，并發(fā)出皮支供應小腿后側中下段皮膚。腓腸神經沿小腿后側走行，在外踝后側移行為足被皮神經。神經的營養(yǎng)血管沿神經走行與腓動脈的分支動脈有多處吻合支存在，這些吻合支的存在是該皮瓣可設計為遠端為蒂的逆行皮瓣的解剖學基礎[8]。

該皮瓣應嚴格按照皮瓣設計中的“點、線、面”進行操作，即皮瓣旋轉軸點、皮瓣軸線、皮瓣掀起層面。術中務必明確解剖層次，腓腸神經營養(yǎng)血管與腓動脈分支較大的吻合支均可作為皮瓣旋轉軸點，該皮瓣旋轉軸點最低點為腓腸神經營養(yǎng)血管和腓動脈外踝后上穿支的吻合支，通常位于外踝后上約5 cm處，術前最好行多普勒檢測明確其存在；術中需明確此吻合支的存在，且吻合支血管口徑>1 mm，否則此點將不適合作為軸點，而需沿神經走行向上探查其他吻合支。該皮瓣軸線即腓腸神經走行線，體表投影上端為腘窩中點，下端為外踝和跟腱連線的中點，在這條軸線附近存在腓腸神經營養(yǎng)血管和腓動脈分支的數個吻合支[8-9]。皮瓣的掀起層面是小腿深筋膜下間隙，該皮瓣多為島狀皮瓣，亦可為帶皮膚蒂皮瓣，皮瓣蒂部務必將腓腸神經連同相鄰的深筋膜一并包括在內。因皮瓣旋轉軸點位于皮瓣供區(qū)和創(chuàng)面之間，皮瓣旋轉角度大，皮瓣蒂部折返處不可張力過大，否則將影響皮瓣血運而導致皮瓣壞死[10]。

皮瓣通?？山浧は滤淼烙晒﹨^(qū)轉移至受區(qū)，如果局部皮膚張力較大或條件不允許，則可切開局部皮膚，待皮瓣轉移后，再逐層縫合。通常小腿后側皮膚有一定松弛度，供區(qū)一般可拉攏縫合。如創(chuàng)面缺損面積較大，皮瓣面積較大時，需要在小腿后側的皮瓣供區(qū)植全厚皮片或中厚皮片。

因皮瓣通常存在一定比例的回縮，在設計皮瓣時，皮瓣長和寬要較創(chuàng)面大至少1 cm；如患者小腿皮下脂肪較厚，則皮瓣轉移后，局部可能略顯臃腫，可待皮瓣成活后二期修薄。

4.3 腓腸神經截斷后小腿后外側和足外側感覺減退

腓腸神經為感覺神經，主要支配小腿后面下部和足背小趾外側的皮膚感覺，該神經切斷后，對運動功能沒有影響，其支配區(qū)域的感覺減退癥狀可通過周圍神經的代償逐漸好轉。該神經在臨床上亦作為重要神經損傷后神經移植的供區(qū)。在足踝區(qū)肌腱、血管、神經、骨骼等外露的情況下，修復創(chuàng)面、器官功能重建更為重要，犧牲一條表淺感覺神經的代價是可以接受的[11]。

4.4 皮瓣面積較大時供區(qū)創(chuàng)面需植皮修復

當足踝區(qū)創(chuàng)面較大，選擇腓腸神經小隱靜脈營養(yǎng)皮瓣修復時，皮瓣供區(qū)無法一期減張縫合，需植皮修復，可選擇在腹股溝或下腹部切取一定面積的皮膚，修整為全厚皮片后移植到供區(qū)創(chuàng)面，在肌肉和筋膜表面植皮，植皮床滲血可能性大，皮片應適度打孔，避免皮片下積血而影響皮片成活。植皮后常規(guī)打包固定，下肢可妥善外固定。

隨著日益快速的生活節(jié)奏，足踝區(qū)各種外傷發(fā)生率逐漸增加，各種較大創(chuàng)面和神經、肌腱、骨骼外露等情況并不少見，采用面積足夠且質地良好的皮瓣修復創(chuàng)面是外科修復的原則。我們認為，小腿后側皮下脂肪比較厚，皮膚和深筋膜之間缺乏垂直分布的韌帶結構加強穩(wěn)定性，采用此皮瓣修復包括足跟在內的負重部位時，該皮瓣在耐摩擦方面可以滿足需要，但在負重時的穩(wěn)定性不如足底內側皮瓣，會有一定的踩棉花感或滑動感，皮瓣修復早期患者會有一定的不適。小腿后側皮膚較厚，質地良好，應用此部位皮瓣修復足踝區(qū)皮膚軟組織缺損時，耐摩擦能力能滿足需要[11]。腓腸神經小隱靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣具有穩(wěn)定可靠的血管神經走行，質地良好且面積較大，是修復足踝區(qū)較大創(chuàng)面的優(yōu)先選擇[12]。

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The Application of Sural Neuro-Veno-Fasciocutaneous Flap in Repairing Skin Soft Tissue Defect of Ankle

HOU Junjie1,YANG Xin2,MA Yongguang2．
1 Medical cosmetic center of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University, Beijing 100050,China;2 Department of Plastic Surgery,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China. Corresponding author:YANG Xin(E-mail:houjunjie1983@126.com).

ObjectiveTo investigate the application of sural neuro-veno-fasciocutaneous flap graft for repairing skin soft tissue defect of ankle.MethodsFrom May 2008 to October 2012,12 patients with ankle skin soft tissue defect were treated with sural neuro-veno-fasciocutaneous flap graft.Each patient's defect state,flap size,repairing effect,appearance change after the surgery,cicatricial state of the donor area,the need to graft for the secondary wound area were all reviewed.ResultsThe ankle skin soft tissue defects in all patients were well-repaired.The outcome appearance was satisfactory,and the incision cicatrix of the donor area was not obvious.ConclusionPosterior shank area is the ideal flap donor for ankle skin soft tissue defect.Sural neuro-veno-fasciocutaneous flap could be grafted for repairing most ankle skin soft tissue defects.If the flap is not that wide,the incision of the donor area could be directly sutured,otherwise,the donor area should be repaired by free skin graft.The protection of vascular pedicle is the key to the success of the surgery.

Ankle defect;Wound healing;Sural neuro-veno-fasciocutaneous flap

R622

A

1673－0364（2017）03－0139－04

2017年4月9日；

2017年5月21日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.006

100050北京市首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學美容中心（侯俊杰）；100191北京市北京大學第三醫(yī)院成形外科（楊欣，馬勇光）。

楊欣（houjunjie1983@126.com）。