小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性差原因分析及護(hù)理對(duì)策

卞薇薇 楊佳菲 王海蓉 陸瑋

小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性差原因分析及護(hù)理對(duì)策

卞薇薇 楊佳菲 王海蓉 陸瑋

目的分析小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性差的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)2016年1月至2016年11月在我科行手部手術(shù)的220名小兒患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其術(shù)后早期手保護(hù)依從性差的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果220名小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性差的原因分別與患兒因素、疾病因素、家長(zhǎng)因素、護(hù)理因素等有關(guān)。結(jié)論影響小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性的因素是多方面的，在術(shù)后護(hù)理工作中應(yīng)針對(duì)小兒、家屬、病情、護(hù)理等影響因素，采取積極、有效的護(hù)理指導(dǎo)及措施，以提高小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)的依從性。

小兒護(hù)理依從性原因分析護(hù)理對(duì)策

手是人體重要的器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能強(qiáng)大，是人類(lèi)生存與發(fā)展的重要保障[1]。由于遺傳、環(huán)境等因素，小兒先天性手畸形發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，手術(shù)為其主要治療方式[2-3]。另外，由于小兒好動(dòng)、自主能力差、不受管教等原因，較易發(fā)生外傷、燒傷、燙傷等情況，事后小兒多對(duì)瘢痕防治不配合，致瘢痕畸形多發(fā)，影響手部發(fā)育及功能，多需手術(shù)修復(fù)[4]。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)手部功能的注重及美觀的需求明顯增強(qiáng)，父母更注重患兒的早期治療[5]。小兒手部手術(shù)拆線(xiàn)時(shí)間一般為14 d[6]。由于小兒生理、心理等特性，家長(zhǎng)溺愛(ài)、重視程度不足等特點(diǎn)，臨床護(hù)理工作中指導(dǎo)不全面等原因，術(shù)后早期患兒常出現(xiàn)玩耍時(shí)手部外敷料污染、手部碰撞后滲血、嬰幼兒吸吮手指浸潤(rùn)敷料、不遵醫(yī)囑等，護(hù)理指導(dǎo)及措施未能有效執(zhí)行，影響小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)的依從性。本文通過(guò)回顧性分析，探討影響小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性差的原因，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，以提高小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2016年11月，在我科手部手術(shù)患兒中選取術(shù)后早期手保護(hù)依從性差的小兒220例，其中女性90例，男性130例；年齡0.5～10歲，平均年齡（3.60±2.54）歲；先天性手畸形矯正術(shù)117例，燒傷后瘢痕改型修復(fù)術(shù)38例，其他外傷修復(fù)術(shù)65例（其中切割傷22例，擠壓傷15例，車(chē)禍12例，撕脫傷16例）。小兒父母學(xué)歷：小學(xué)文化85名（19.32%）；初、高中文化230名（47.27%）；大學(xué)及以上文化125名（28.41%）。父母年齡18～46歲，平均（28.85±6.71）歲。

1.2 手術(shù)方法及健康宣教

小兒入院進(jìn)行先天性手畸形矯正術(shù)、燒傷后瘢痕改型修復(fù)術(shù)、外傷清創(chuàng)縫合術(shù)、斷指或神經(jīng)血管再植吻合術(shù)，術(shù)后患兒手部外敷料包扎，拆線(xiàn)時(shí)間14 d。術(shù)后當(dāng)天對(duì)患兒及家屬進(jìn)行小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)相關(guān)的健康宣教。指導(dǎo)內(nèi)容：①術(shù)后小兒患肢應(yīng)抬高、制動(dòng)，高于心臟水平；②保持患兒手部外敷料清潔、干燥；③小兒患肢勿碰撞、碰水；④注意小兒患肢末端外露手指血運(yùn)（顏色是否異常偏紅、偏紫、偏白，與其他手指進(jìn)行比較）；⑤如小兒行斷指神經(jīng)血管再植吻合術(shù)，需按醫(yī)囑40℃烤燈照射術(shù)區(qū)7 d，絕對(duì)臥床7 d；⑥小兒術(shù)后拆線(xiàn)時(shí)間為14天。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excle2003和SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用回顧性分析方法，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

220名患兒均存在著不同程度的手保護(hù)依從性差的問(wèn)題。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，小兒術(shù)后早期手保護(hù)依從性差的影響因素與小兒、疾病、父母、護(hù)理等因素有關(guān)。3歲以下患兒手保護(hù)依從性差于年長(zhǎng)患兒，男孩差于女孩。疾病因素中第一位是先天性手畸形患兒，117例（53.18%）；其次為外傷，65例（29.55%）；再次為燒傷后瘢痕，38例（17.27%）。父母因素與多方面有關(guān)，其中溺愛(ài)為第一位，80例（36.36%），文化程度相對(duì)較低為第二位，59例（26.82%）；第三位是對(duì)護(hù)理重視不足，36例（16.36%）；最后是家長(zhǎng)意識(shí)不足，35例（15.91%）。護(hù)理因素6例，占2.73%。其他因素4例，占1.82%。

3 討論

3.1 依從性差的原因分析

3.1.1 小兒因素

3歲以下患兒正處于生理、心理發(fā)育的特殊時(shí)期，自控能力和認(rèn)知水平較差，術(shù)后治療及護(hù)理內(nèi)容配合度低[7]。男性患兒較女性患兒活潑好動(dòng)，配合度低，抵制情緒及行為更強(qiáng)烈，因術(shù)后傷口疼痛、恐懼等原因，常造成哭鬧、躁動(dòng)，較難配合術(shù)后指導(dǎo)。

3.1.2 疾病因素

先天性手部畸形手術(shù)年齡大多在6個(gè)月至3歲，男性發(fā)生率高于女性[3]。燒傷瘢痕修復(fù)患兒對(duì)于二次手術(shù)帶有恐懼心理，易產(chǎn)生逆反情緒。手部外傷大多由于患兒活潑好動(dòng)、好奇心重、不受看管等造成，因已受過(guò)疼痛教訓(xùn)及父母教育，其術(shù)后依從性較好。

3.1.3 家長(zhǎng)因素

①由于部分家長(zhǎng)文化程度相對(duì)較低，對(duì)宣教內(nèi)容不理解，對(duì)后果的嚴(yán)重性也不了解，并且由于表達(dá)能力欠佳，或自卑、內(nèi)向等性格因素，亦不主動(dòng)詢(xún)問(wèn)，導(dǎo)致對(duì)患兒術(shù)后早期保護(hù)依從性差。②父母及祖輩較寵愛(ài)患兒，對(duì)患兒百依百順，不能很好地配合護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容。③陪護(hù)人員不固定，也是依從性差的重要因素。目前家長(zhǎng)年齡分層二級(jí)化，部分父母過(guò)于年輕，對(duì)照顧看護(hù)患兒無(wú)從下手，另一部分父母年齡偏長(zhǎng)，忙于工作，導(dǎo)致陪護(hù)人員經(jīng)常更換，指導(dǎo)內(nèi)容帶有主觀，相互傳達(dá)不明確，宣教內(nèi)容無(wú)法全面執(zhí)行。④部分家長(zhǎng)認(rèn)為手術(shù)完成后即代表治愈，對(duì)術(shù)后護(hù)理不重視。⑤部分家長(zhǎng)覺(jué)得小兒入院后的治療護(hù)理就應(yīng)全部交給醫(yī)院，自身責(zé)任感欠佳，或?qū)议L(zhǎng)自身在小兒整體護(hù)理中的重要性不了解。

3.1.4 護(hù)理因素

部分護(hù)理人員健康宣教不到位，依照護(hù)理常規(guī)按部就班，未根據(jù)患兒及家屬特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)后未定時(shí)反饋；未明確告知護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容的原因及重要性，患兒家屬重視度不足，未能很好配合護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容。

3.1.5 其他因素

包括不慎碰濕手部敷料、喂食不慎污染敷料、雨天外出淋濕敷料等。

3.2 對(duì)應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施

3.2.1 重視患兒心理護(hù)理

3.2.1.1 環(huán)境適應(yīng)

對(duì)患兒來(lái)說(shuō)，醫(yī)院是一個(gè)陌生的環(huán)境，醫(yī)生護(hù)士會(huì)給其打針吃藥，使其遭受痛苦，故普遍存在害怕、緊張等情緒[8]。因此，入院時(shí)第一印象尤為重要，應(yīng)給予患兒安排清潔、安靜的病室，可在病室墻上張貼卡通貼紙，提高患兒興趣，增加溫馨感，同時(shí)小兒盡可能安排同住一室，減少孤獨(dú)感，減輕對(duì)醫(yī)院的恐懼情緒。小兒屬于特殊人群，長(zhǎng)期受到父母的照顧，對(duì)離開(kāi)家人具有高恐懼感，護(hù)理人員應(yīng)盡可能滿(mǎn)足患兒心理需求[9]，取得父母配合，減少恐懼情緒。醫(yī)護(hù)人員與患兒首次接觸時(shí)，應(yīng)服裝整潔，儀表端莊，保持微笑，可通過(guò)呼喚患兒乳名等，以增加親切感。同時(shí)，應(yīng)與家長(zhǎng)充分溝通，了解患兒的脾氣秉性，幫助患兒盡快消除心理恐懼感及抵觸情緒，積極配合治療及護(hù)理，建立良好的護(hù)患信任感，提高患兒后續(xù)治理護(hù)理的配合度[10]。

3.2.1.2 模仿學(xué)習(xí)

班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論（又稱(chēng)模仿學(xué)習(xí)理論）認(rèn)為，通常通過(guò)觀察榜樣就可獲得及學(xué)會(huì)某種行為，大可不必實(shí)際去經(jīng)歷實(shí)踐，可見(jiàn)榜樣對(duì)兒童的學(xué)習(xí)至關(guān)重要[12]。小兒患者通?；顫姾脛?dòng)、模仿性強(qiáng)，可安排配合度好的小朋友進(jìn)行示范。男性患兒，多有“男子漢”情結(jié)，護(hù)理人員及家屬應(yīng)多給予鼓勵(lì)及表?yè)P(yáng)，同時(shí)可舉例英雄人物勇敢堅(jiān)強(qiáng)事跡，增加其配合度。

3.2.1.3 行為干預(yù)

根據(jù)小兒不同年齡，給予個(gè)性化的護(hù)理[11-12]。6個(gè)月至3歲患兒，大腦發(fā)育不完善、耐受力差、反應(yīng)性強(qiáng)、不能言表，如遇不適則急躁、哭鬧、不配合。由于手術(shù)后手部包扎，使活動(dòng)受限且疼痛不適，常發(fā)生揮動(dòng)、碰撞外敷料，導(dǎo)致手部外敷料污染或滲血。同時(shí)，該年齡段部分患兒有吸吮手指的習(xí)慣，較常發(fā)生口水浸潤(rùn)外敷料，引起繼發(fā)感染。應(yīng)取得家屬配合，加強(qiáng)告知患兒家屬此期患兒的特點(diǎn)，以及加強(qiáng)看護(hù)的重要性和后果的嚴(yán)重性，防止患兒揮動(dòng)、碰撞手部、吸吮術(shù)區(qū)手指等情況發(fā)生，必要時(shí)可以保護(hù)用具套住患肢[13]?？稍诨純捍策叿胖猛媾蓟蛴幸魳?lè)的發(fā)聲玩具，吸引患兒注意，平復(fù)患兒不適情緒。3～6歲患兒，其語(yǔ)言思維發(fā)育迅速，對(duì)疼痛感覺(jué)耐受差，可對(duì)患兒不當(dāng)行為進(jìn)行直接干預(yù)，耐心聽(tīng)取患兒主訴，對(duì)其不適及時(shí)處理，如主訴疼痛時(shí)可看卡通片或彩色圖文分散其注意力，敷料過(guò)緊時(shí)通知醫(yī)生適當(dāng)松解輔料等。6～10歲患兒已具備一定的知識(shí)，同時(shí)自我存在感較強(qiáng)，可直接告知手部手術(shù)后注意事項(xiàng)，并解釋其原理，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，取得患兒信任及配合。

3.2.2 加強(qiáng)對(duì)家屬的健康宣教

應(yīng)對(duì)患兒家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，告知家屬配合護(hù)理的重要性，去除“小兒住院后就交給醫(yī)院”的錯(cuò)誤想法，同時(shí)可舉例使患者家屬理解宣教內(nèi)容，增加信心，配合術(shù)后早期患兒手保護(hù)。健康宣教講述內(nèi)容應(yīng)該通俗易懂，便于掌握。對(duì)于年齡較大或文化程度較低的成人陪護(hù)，應(yīng)反復(fù)講解，鼓勵(lì)提問(wèn)，務(wù)必使其徹底理解宣教內(nèi)容。宣教時(shí)應(yīng)告知患兒家屬盡可能不要頻繁更換陪護(hù)者，防止宣教內(nèi)容帶有主觀思想，相互傳達(dá)不清，未能全面執(zhí)行。

3.2.3 加強(qiáng)護(hù)理人員管理及培訓(xùn)

小兒護(hù)理應(yīng)有別于成人，除了嚴(yán)格護(hù)理流程，按照相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)給予小兒特殊照顧[14-15]。護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理操作中耐心、細(xì)心、有愛(ài)心地進(jìn)行溝通，了解患兒需求，更好地取得患兒信任及配合。同時(shí)，宣教內(nèi)容不可照本宣科，應(yīng)根據(jù)患兒年齡及個(gè)性化特征，進(jìn)行患兒術(shù)后指導(dǎo)規(guī)劃。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)查看患兒術(shù)后手保護(hù)情況，并定時(shí)與家屬溝通，反饋宣教內(nèi)容知曉程度，對(duì)于一知半解的患兒家屬，應(yīng)反復(fù)宣教，告知其重要性。如小兒手部術(shù)區(qū)碰水或嬰幼兒吸允手指導(dǎo)致外敷料潮濕，較易發(fā)生感染；碰撞滲血不利傷口愈合；定時(shí)觀察末端血運(yùn)可減少患兒因碰撞或敷料過(guò)緊導(dǎo)致的指端壓迫充血、壞死；患肢應(yīng)抬高制動(dòng)，高于心臟水平10°～20°，以促進(jìn)血液回流[16]；斷指再植患兒需烤燈照射及臥床制動(dòng)，以防止血管收縮，引發(fā)血管危象[17]。有效及詳細(xì)的健康宣教，能使家長(zhǎng)更好地配合小兒術(shù)后早期手保護(hù)。

健康宣教方式要多元化?；純河捎谥橇ι胁怀墒?，手部術(shù)后早期手保護(hù)需家長(zhǎng)督促及陪伴。因此，在住院期間，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教就顯得極其重要。單純口頭宣教的內(nèi)容較難讓人全部記憶及理解[18]，同時(shí)由于部分家庭患兒陪護(hù)者無(wú)法固定，相互轉(zhuǎn)述時(shí)內(nèi)容易遺漏，或帶有轉(zhuǎn)述者的主觀性，故應(yīng)執(zhí)行紙質(zhì)材料的宣教，并配合口頭指導(dǎo)講解，方便患兒家屬記憶及理解。

目前患兒一般術(shù)后5～7 d即可出院，術(shù)后手部保護(hù)需在院外進(jìn)行。因此，電話(huà)隨訪(fǎng)是與患兒家長(zhǎng)聯(lián)系的主要方式。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患兒的手部保護(hù)情況，認(rèn)真聽(tīng)取患兒及家長(zhǎng)遇到的問(wèn)題及困難，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，并督促按時(shí)復(fù)查。

綜上所述，我們通過(guò)回顧性分析我科220例患兒手部術(shù)后手保護(hù)依從性差的原因，發(fā)現(xiàn)影響因素是多方面的，與患兒、疾病、家長(zhǎng)、護(hù)理因素等均有關(guān)。護(hù)理人員在術(shù)后護(hù)理工作中應(yīng)針對(duì)小兒、家屬、病情、護(hù)理等影響因素，采取積極、有效的護(hù)理指導(dǎo)及措施，提高小兒手部術(shù)后早期手保護(hù)的依從性。

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The Reason Analysis and Nursing Strategy for Poor Compliance in Hand Protection after Childhood Hand Surgery

BIAN Weiwei,YANG Jiafei,WANG Hairong,LU Wei．
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YANG Jiafei(E-mail:cindyfly92@126.com).

ObjectiveTo explore the reason for poor compliance in hand protection after childhood hand surgery,and to propose the corresponding nursing strategy.MethodsThe retrospective analysis was made on the 220 children who

hand surgery from January 2016 to November 2016.The reasons for poor compliance in hand protection after childhood hand surgery were analyzed.ResultsThe common reasons for poor compliance in hand protection post-operation of the 220 children were child patient factor,disease factor,parent factor and nursing factor.ConclusionThe factors affecting the compliance in hand protection after childhood hand surgery are multiple.Regarding these factors,a positive and effective strategy should be adopted to improve the compliance in hand protection.

Pediatric nursing;Compliance;Reason analysis;Nursing strategy

R248.2

A

1673－0364（2017）03－0165－04

2017年4月20日；

2017年5月12日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.013

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院院級(jí)基金（JY21L20161906）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

楊佳菲（E-mail：cindyfly92@126.com）。