新醫(yī)改下公立醫(yī)院全成本核算探討

舒華

【摘 要】在新醫(yī)改下，公立醫(yī)院要積極引入現(xiàn)代化理念，而成本核算是重要環(huán)節(jié)，所以加強(qiáng)全成本核算是公立醫(yī)院的重點(diǎn)工作。接下來(lái)就從公立醫(yī)院全成本核算的特征、作用入手，探討實(shí)行全成本核算的基礎(chǔ)條件，并提出新醫(yī)改下公立醫(yī)院實(shí)行全成本核算的措施，以促進(jìn)公立醫(yī)院成本核算水平的提升。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；公立醫(yī)院；全成本核算

中國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段，國(guó)家的財(cái)力難以承擔(dān)公立醫(yī)院巨額支出，所以公立醫(yī)院必須完善建立經(jīng)營(yíng)管理體制，才能在新醫(yī)改下走上醫(yī)療成本低、績(jī)效優(yōu)、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的可持續(xù)發(fā)展道路。同時(shí)，改革公立醫(yī)院績(jī)效是組成新醫(yī)改的重要部分，且國(guó)家在新醫(yī)改方案中明確提出要嚴(yán)格醫(yī)院的預(yù)算管理、收支管理，加強(qiáng)對(duì)成本的核算、控制，實(shí)行全成本核算就成為公立醫(yī)院提高績(jī)效、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。

一、公立醫(yī)院全成本核算的特征、作用

國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院籌資大體上包括兩部分，分別是財(cái)政差額撥款、醫(yī)院自身收益，而在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院自身的收益是主要來(lái)源。同時(shí)，全成本核算涉及公立醫(yī)院的全過(guò)程管理、全方位工作，不僅工作量大，且技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣。公立醫(yī)院的全成本核算涵蓋全過(guò)程核算、全要素核算以及全員成本核算，需要公立醫(yī)院科學(xué)、嚴(yán)密地核算從采購(gòu)藥品、材料到生產(chǎn)自制品再到臨床醫(yī)療經(jīng)營(yíng)的整個(gè)過(guò)程所發(fā)生的成本；各個(gè)科室部門則要依據(jù)成本要素開(kāi)展成本核算工作，且其中的材料采購(gòu)成本、人工成本要適當(dāng)細(xì)分成成本項(xiàng)目；將全成本指標(biāo)合理而科學(xué)地分?jǐn)偟礁鱾€(gè)部門、科室，把醫(yī)院成本目標(biāo)轉(zhuǎn)化成全體職工的共識(shí)。

實(shí)行全成本核算對(duì)公立醫(yī)院而言主要有四點(diǎn)作用：一是有利于增強(qiáng)職工的成本費(fèi)用觀念，進(jìn)一步明確核算單元、個(gè)人職責(zé)，增強(qiáng)職工的自我約束機(jī)制以及參與管理的自覺(jué)性，調(diào)動(dòng)全體職工的主觀能動(dòng)性；二是有利于公立醫(yī)院提高成本競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量與管理績(jī)效，幫助管理者動(dòng)態(tài)了解公立醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的效益，在全體職工中貫穿以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念；三是有利于控制公立醫(yī)院成本的運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高利用資源的效率，降低社會(huì)成本和病人費(fèi)用；四是有利于為政府部門提供合理定價(jià)公立醫(yī)院項(xiàng)目成本、病種成本的依據(jù)；五是有利于降低醫(yī)療服務(wù)成本，為患者提供最廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院實(shí)行全成本核算的基礎(chǔ)條件

公立醫(yī)院在實(shí)行全成本核算之前務(wù)必要加強(qiáng)基礎(chǔ)條件建設(shè)，做好一系列基礎(chǔ)工作。一是公立醫(yī)院要制定實(shí)行成本核算及管理的辦法，由上而下建立有序的成本核算體系，明確全院科室工作分工，要求全員參與，各司其職、各負(fù)其責(zé)，保障醫(yī)院順利開(kāi)展全成本核算工作；二是明確全醫(yī)院的總?cè)藬?shù)，包括在編人員、臨時(shí)人員，因?yàn)槿藛T支出在醫(yī)院成本支出中占據(jù)著較大的比例，財(cái)務(wù)部門須及時(shí)核對(duì)、記錄醫(yī)務(wù)人員的招聘、輪崗、調(diào)動(dòng)等的增減情況，保證成本核算數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性；三是科學(xué)制定公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算價(jià)格。公立醫(yī)院運(yùn)行系統(tǒng)復(fù)雜、繁瑣，全成本核算工作的開(kāi)展需要多部門之間、上下級(jí)之間的相互協(xié)調(diào)與配合，而只有妥善保管各種各樣的原始記錄，保存好各個(gè)科室、部門的計(jì)量數(shù)據(jù)、盤存數(shù)據(jù)，科學(xué)制定內(nèi)部結(jié)算價(jià)格，才能為全成本核算的有序?qū)嵭刑峁?zhǔn)確的參考指標(biāo)；四是統(tǒng)一升級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算等相關(guān)軟件，開(kāi)發(fā)有先進(jìn)功能的軟件系統(tǒng)，支撐全成本核算的實(shí)行。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)復(fù)雜多樣，專業(yè)學(xué)科之間有密切聯(lián)系，且分工精細(xì)，全成本核算會(huì)涉及龐大的、復(fù)雜的數(shù)據(jù)項(xiàng)目，引只有引入成本核算軟件系統(tǒng)，在全院實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，才能使全成本核算準(zhǔn)確高效地收集、分類、處理并分析數(shù)據(jù)。同時(shí)，公立醫(yī)院要完善內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，有效聯(lián)結(jié)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與成本核算軟件，提高成本核算的信息化水平。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院實(shí)行全成本核算的措施

1.劃清費(fèi)用支出界限，規(guī)范全成本核算范圍

公立醫(yī)院要建立健全全成本核算理論體系，進(jìn)一步明確成本核算范圍。公立醫(yī)院要將計(jì)入成本、不計(jì)入成本的費(fèi)用支出界限劃清，因醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用、組織和管理醫(yī)院業(yè)務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用都要計(jì)入成本，通過(guò)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助所發(fā)生的支出、通過(guò)教學(xué)項(xiàng)目及非財(cái)政科研的收入開(kāi)展教學(xué)與科研活動(dòng)所產(chǎn)生的支出、非正常業(yè)務(wù)引發(fā)的費(fèi)用則不應(yīng)計(jì)入成本。具體而言，不計(jì)入成本的費(fèi)用包括財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科研與教學(xué)項(xiàng)目支出、培訓(xùn)支出、食堂支出、固定資產(chǎn)出租產(chǎn)生的折舊費(fèi)、各種稅費(fèi)、罰沒(méi)支出、捐贈(zèng)支出等。只有劃清了費(fèi)用支出界限，才能使全成本核算范圍越來(lái)越規(guī)范，為實(shí)行全成本核算提供保障。

2.明確全成本核算內(nèi)容，控制成本核算過(guò)程

一是總成本核算?？偝杀局傅氖枪⑨t(yī)院在開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)、活動(dòng)時(shí)發(fā)生的資金耗費(fèi)、損失，涵蓋醫(yī)療成本、藥品成本，所以總成本核算涵蓋醫(yī)療成本核算、藥品成本核算。成本費(fèi)用分成直接費(fèi)用、間接費(fèi)用，前者是指公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)活動(dòng)中能直接計(jì)入醫(yī)療或藥品支出的費(fèi)用，涵蓋醫(yī)療科室、藥品部門所開(kāi)支的工資福利、商品與服務(wù)、個(gè)人及家庭補(bǔ)助、其他資本性支出等明細(xì)；后者是指無(wú)法直接計(jì)入醫(yī)療或藥品支出的費(fèi)用，涵蓋公立醫(yī)院行政管理部門、后勤部門發(fā)生的支出以及壞賬準(zhǔn)備、科研費(fèi)用、咨詢?cè)V訟費(fèi)、匯兌損益等。

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定醫(yī)院的總成本要在醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用這3個(gè)賬戶中進(jìn)行核算。醫(yī)療支出賬戶屬于收支類賬戶，核算公立醫(yī)院在醫(yī)療環(huán)節(jié)發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用、攤?cè)牍芾碣M(fèi)用，涵蓋用于醫(yī)療業(yè)務(wù)的直接費(fèi)用、分配計(jì)入的間接費(fèi)用。醫(yī)療支出賬戶的借方登記發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用的額度，貸方登記轉(zhuǎn)出數(shù)額，月末結(jié)轉(zhuǎn)收支結(jié)余賬戶，沒(méi)有余額。藥品支出賬戶則是用來(lái)對(duì)發(fā)生在公立醫(yī)院藥品業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的各項(xiàng)費(fèi)用、攤?cè)牍芾碣M(fèi)用進(jìn)行核算，也就是公立醫(yī)院在采購(gòu)藥品、管理藥品等環(huán)節(jié)的支出。管理費(fèi)用賬戶則負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)生在公立醫(yī)院行政管理部門、后勤部門的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核算，后勤費(fèi)用可直接計(jì)入醫(yī)療藥品支出、加工材料支出，不通過(guò)管理費(fèi)用賬戶核算。

二是科室成本核算。公立醫(yī)院的科室成本是依據(jù)責(zé)任會(huì)計(jì)理論方法來(lái)明確責(zé)任單位，是責(zé)任單位在提供醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用的總和。所以科室成本核算是核算責(zé)任單位提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用總和。按照《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定，科室成本項(xiàng)目具體包括工資、職工福利、公務(wù)費(fèi)用、衛(wèi)生材料、其他工資、低值易耗品、修繕費(fèi)、租賃費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、購(gòu)置費(fèi)、其他費(fèi)用、藥品經(jīng)營(yíng)成本。公立醫(yī)院科室成本分?jǐn)偅阂皇欠謹(jǐn)偣芾碣M(fèi)用，即依據(jù)人員比例將行政科室發(fā)生的管理費(fèi)用分?jǐn)偨o臨床服務(wù)科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室，參照公式為：某科室分?jǐn)偟墓芾碣M(fèi)用=管理費(fèi)用×該科室的人員數(shù)÷各科室人員數(shù)之和（除行政后勤科室）。二是分?jǐn)傖t(yī)療輔助成本，依據(jù)工作量將輔助科室成本分?jǐn)傎M(fèi)臨床科室、醫(yī)技科室，參照公式為：某科室分?jǐn)偟妮o助科室成本=該輔助科室的總成本×該輔助科室向該利科室提供的工作量÷輔助科室全部工作量。三是分?jǐn)傖t(yī)技科室成本，依據(jù)工作量把醫(yī)技科室成本分?jǐn)偨o臨床科室，參照公式為：某科室所分?jǐn)偟尼t(yī)技科室成本=該醫(yī)技科室總成本×該醫(yī)技科室提供給某臨床科室的工作量÷該醫(yī)技科室提供給所有科室的工作量。

3.優(yōu)化成本控制機(jī)制，提高全成本核算水平

一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算管理、審計(jì)監(jiān)督管理。前者是事前控制成本的關(guān)鍵，所以公立醫(yī)院要依托績(jī)效管理體系加強(qiáng)對(duì)成本實(shí)施事前控制，先由管理層制定公立醫(yī)院年度績(jī)效目標(biāo)，并向各個(gè)部門細(xì)化總目標(biāo)，然后由各個(gè)部門按照自身的績(jī)效目標(biāo)、歷年成本信息等合理編制本部門的年度預(yù)算，再交由公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)進(jìn)行審核、調(diào)整，從而完整制定預(yù)算計(jì)劃，在發(fā)生成本之前就進(jìn)行控制。后者則是事中控制成本的關(guān)鍵，即公立醫(yī)院審計(jì)部門要嚴(yán)格設(shè)立督促各單位、各部門執(zhí)行預(yù)算的情況，在加強(qiáng)成本事中控制的同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、追究、挽救成本失控問(wèn)題。

另一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本核算和績(jī)效評(píng)價(jià)管理?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》把醫(yī)院科室細(xì)分成醫(yī)技科室、臨床服務(wù)科室、醫(yī)療輔助科室、行政管理科室、后勤科室等，并歸集直接成本、輔助成本、公攤成本，確立成本類總支出、非成本類支出，最終確立公立醫(yī)院的總業(yè)務(wù)支出。針對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)管理，公立醫(yī)院首先要完善績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不但要涵蓋產(chǎn)出指標(biāo)以及效率指標(biāo)，還要囊括成本指標(biāo)、成果指標(biāo)、有效性指標(biāo)等；加強(qiáng)績(jī)效動(dòng)態(tài)考評(píng)，要求各崗位職工不定期上交績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告，提高公立醫(yī)院成本管理質(zhì)量。該績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告要包括執(zhí)行績(jī)效目標(biāo)的情況、定量分析執(zhí)行差異、針對(duì)縮小差異的建議等內(nèi)容。

四、結(jié)語(yǔ)

全成本核算是系統(tǒng)的、科學(xué)的經(jīng)營(yíng)管理方法，目的在于重新整合公立醫(yī)院的所有資源，多角度、全方位評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的資源效益，最終有效控制成本，助力醫(yī)院績(jī)效的提升，所以實(shí)行全成本核算勢(shì)在必行。但全成本核算的實(shí)行涉及很多部門，且核算方法相當(dāng)復(fù)雜，公立醫(yī)院須借助新醫(yī)改這一難得的契機(jī)，依托成本核算信息化進(jìn)一步實(shí)行全成本核算，提高公立醫(yī)院的績(jī)效和競(jìng)爭(zhēng)力，從而促進(jìn)公立醫(yī)院取得可持續(xù)發(fā)展。

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