鹽酸右美托咪定對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響分析

牟勝旭 何旭 劉國(guó)躍

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，貴州 遵義 563003)

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鹽酸右美托咪定對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響分析

牟勝旭 何旭 劉國(guó)躍△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，貴州 遵義 563003)

目的 右美托咪定在ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響。方法 選擇2014年1月至2014年12月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的術(shù)后轉(zhuǎn)ICU需繼續(xù)機(jī)械通氣的患者87例，隨機(jī)均分為兩組，即鹽酸右美托咪定組(A組)與咪達(dá)唑侖(力月西)組(B組)，比較兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分、撤機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間的差異。結(jié)果 A組鎮(zhèn)靜程度明顯高于B組fP<0.05)；A組撤機(jī)所需時(shí)間及停藥后拔管所需時(shí)間均少于B組(P<0.05)。A組患者機(jī)械通氣時(shí)間及IC U住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP>0.051。結(jié)論 與力月西相比，鹽酸右美托咪定同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，不僅可安全應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)后機(jī)械通氣患者，還能縮短撤機(jī)和拔管時(shí)間。

鹽酸右美托咪定； 咪達(dá)唑侖； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 機(jī)械通氣

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛越來(lái)越受到關(guān)注，現(xiàn)大部分ICU對(duì)患者均會(huì)使用鎮(zhèn)靜藥物并且需達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜深度，減輕患者痛苦，防止患者躁動(dòng)、避免意外拔管等；這也是ICU治療中最基本的措施。我們收集了遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2014年1月至2014年l2月術(shù)后機(jī)械通氣患者87例，觀察比較了鹽酸右美托咪定與力月西對(duì)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示鹽酸右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并且可縮短ICU患者的撤機(jī)和拔管時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2014年12月入住遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)二病區(qū)的患者106例，最終納入87例。本實(shí)驗(yàn)研究納入標(biāo)準(zhǔn)：估計(jì)通氣時(shí)間<48 h(通氣時(shí)間>48h排除)。按隨機(jī)原則分為鹽酸右美托咪定組(A組)和力月西組(B組)，A組43例，B組44例。統(tǒng)計(jì)A、B兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣>48 h，手術(shù)后肝功能、腎功能嚴(yán)重異常，意識(shí)不清楚，使用肌松藥物，循環(huán)不穩(wěn)定，有嚴(yán)重肺部疾病者。

1.2 方法 使用藥物為鹽酸右美托咪定規(guī)格2 mL:200 hLg，(江蘇恩華股份有限公司)力月西2 mL：10 mg(江蘇恩華股份有限公司)。丙泊酚l0 mL：1 g(江蘇恩華股份有限公司)。續(xù)予以有創(chuàng)機(jī)械通氣，選用模式為同步間歇指令通氣(SIMV)，其他參數(shù)為常規(guī)設(shè)置。A組予以鹽酸右美托咪定200 μg用生理鹽水稀釋，按1 μg/kg于10 min內(nèi)靜脈泵入，此后予以0.03～0.13 μg/kg/h靜脈泵入維持；B組予以力月西0.03 mg/kg直接靜脈注射，此后予以0.03～0.13 mg/kg/h靜脈泵入維持。入科后每2 h觀察患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并使用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度及NRS疼痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者鎮(zhèn)痛情況，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，適當(dāng)調(diào)整藥物速度，中途可根據(jù)情況加用丙泊酚，直至撤機(jī)，使患者RASS評(píng)分維持在-2～2分，NRS評(píng)分維持在0～3分；精準(zhǔn)記錄A、B兩組患者的RASS評(píng)分和NRS評(píng)分，靜脈使用丙泊酚的次數(shù)和劑量。觀察患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意程度(評(píng)分在規(guī)定值的次數(shù)/總的評(píng)估次數(shù)×100%)?？傮w評(píng)估患者情況，如達(dá)到停機(jī)條件，可考慮撤機(jī)，A、B兩組患者均先停用鹽酸右美托咪定或力月西，嚴(yán)密觀察并精確記錄停藥到撤離呼吸機(jī)的時(shí)間，停藥到拔出氣管插管的時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)A、B兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)靜效果比較 A、B兩組所有患者的RASS評(píng)分均可以維持在-2～2分，從而達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，兩組的平均RASS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在鎮(zhèn)靜期間靜推丙泊酚的次數(shù)及劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)；但A組的鎮(zhèn)靜滿意度較B組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可以得出鹽酸右美托咪定與力月西在手術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，鎮(zhèn)靜深度有效，但右美托咪定鎮(zhèn)靜滿意度更高。見(jiàn)表2。

分組平均RASS評(píng)分平均VRS評(píng)分靜推丙泊酚次數(shù)靜推丙泊酚劑量/gA組1.52±0.511.05±0.21*36.52±5.230.83±0.15B組1.45±0.412.34±0.2338.63±6.320.78±0.13

注：與B組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者其它指標(biāo)的比較 A組停藥后撤機(jī)時(shí)間及停藥后拔管時(shí)間較B組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

分組機(jī)械通氣時(shí)間/h停藥后撤機(jī)時(shí)間/min停藥后拔管時(shí)間/minICU住院時(shí)間/dA組12.54±2.4538.56±8.23*75.86±8.21*3.25±0.24B組13.81±1.9553.58±9.2698.43±7.584.58±0.18

注：與B組比較，*P<0.05。

3 討 論

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)通過(guò)興奮藍(lán)斑核內(nèi)的α2-AR，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生劑量依耐性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用；另一方面DEX可能激活了脊髓α2-AR亞型，減弱了疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞[1-2]。

手術(shù)后入住ICU的重癥患者由于受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的打激，使機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)中，使得患者極易產(chǎn)生焦慮、煩躁，且大多患者需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，而這些患者易產(chǎn)生人機(jī)不協(xié)調(diào)，從而嚴(yán)重影響了機(jī)械通氣的治療效果[3]。有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可緩解患者各種心理負(fù)擔(dān)，減少機(jī)體耗氧，也可以達(dá)到減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已經(jīng)成為ICU基本規(guī)范操作技術(shù)之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定在ICU病房中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較理想，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，這與本研究結(jié)果相符。

本實(shí)驗(yàn)研究得出：使用鹽酸右美托咪定患者和使用咪達(dá)唑侖患者在機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與S.M.Jakob等[7]的研究結(jié)果矛盾，這可能與本實(shí)驗(yàn)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)(本研究只考慮機(jī)械通氣<48 h)；下一步實(shí)驗(yàn)可考慮將鹽酸右美托咪定應(yīng)用于機(jī)械通氣大于48 h的重癥患者，從而比較機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間是否不同。R.R.Riker等[8]對(duì)鹽酸右美托咪定與咪達(dá)唑侖有效性和安全性比較的研究中發(fā)現(xiàn)，使用鹽酸右美托咪定患者撤離呼吸機(jī)和拔出氣管插管明顯較使用咪達(dá)唑侖患者短，這與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相一致。

故鹽酸右美托咪定相對(duì)于咪達(dá)唑侖，可以使停藥后撤機(jī)和停藥后拔管時(shí)間明顯縮短，從而顯著縮短患者ICU住院時(shí)間，從而減少患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，是目前ICU中較為理想的藥物，并可安全應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者。但由于本研究尚存在選擇偏倚、國(guó)內(nèi)臨床證據(jù)等級(jí)偏低、研究人群的異質(zhì)性等局限性，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，仍需開(kāi)展大樣本多中心、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，作進(jìn)一步探究論證。

[1] 吳德華，陸學(xué)芬，吳東進(jìn),等.右美托咪定輔助全身麻醉在開(kāi)胸肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013,20(3):533-535．

[2] 李志鵬，柳垂完.右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(19):3254-3256．

[3] 李華卿，侯大鵬，姜翠華，等.右美托咪定在術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(8):697-700．

[4] 淡華臣．右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(19):2093-2094．

[5] 王克民，孫艷紅，侯永強(qiáng)．鹽酸右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，29(4):267-268．

[6] 任珂.鹽酸右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．中國(guó)使用醫(yī)藥，2015，1(4):254-256．

[7] Jakob SM,R uokonen E.Dexmedetomidine vs midazolam or proofol for sedation during proJonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials [J].JAM A,2012,307(11)：1151-1160.

[8] Riker R R,Shehabi Y,Bokesch PM,et al.Dexmedetomidine vs midazo-lam for sedation of critically ill patients: arandomized trial[1].JAM A,2009,301(5):489-499.

R614;R459.7

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1000-744X(2016)12-1314-02

2016-09-12)

△通信作者，E-mail:376051838@qq.com