晚期膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)效果分析

葉華

晚期膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)效果分析

葉華

目的探討膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）治療晚期膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK）的效果。方法回顧性分析21例（21膝）行UKA治療的晚期SONK患者的病例資料，均采用第3代Oxford單髁假體行UKA。結(jié)果21例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（78.04±10.58）min，平均住院時間（7.02±1.46）d，未發(fā)生感染、假體脫位、松動及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛評分明顯低于手術(shù)前（＜0.01），膝關(guān)節(jié)功能評分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于手術(shù)前（均＜0.05）；術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查顯示，脛股角明顯低于手術(shù)前（＜0.05）。結(jié)論UKA治療晚期SONK能顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及療效好的特點，值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；膝關(guān)節(jié)；骨壞死

骨壞死是各種原因引起的骨循環(huán)障礙，以及由此引起的成骨細(xì)胞和局部骨髓組織死亡[1]。膝關(guān)節(jié)骨壞死位居骨壞死發(fā)生率的第2位，多見于中老年女性患者，可能和女性絕經(jīng)后雌激素水平不足、骨密質(zhì)下降及骨質(zhì)疏松有關(guān)，常累及股骨內(nèi)側(cè)髁，引起患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙嚴(yán)重疼痛和功能障礙。膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK）是膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）的手術(shù)指征之一[2]。本文擬觀察晚期SONK患者行UKA治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2015年10月浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院收治的行UKA治療的晚期SONK患者21例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Mont膝關(guān)節(jié)骨壞死分期[3]為Ⅲ期及以上；（2）病變局限于內(nèi)側(cè)間室；（3）前、后十字韌帶完整；（4）膝關(guān)節(jié)活動度≥90°；（5）本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。排除膝關(guān)節(jié)炎癥性疾病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，半月板、側(cè)副韌帶及前、后十字韌帶損傷，合并膝關(guān)節(jié)多間室病變及嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

本組男9例，女13例；年齡54～76歲，平均（62.63+7.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～31kg/m2，平均（24.36+2.57）kg/m2。其中左側(cè)壞死10例，右側(cè)11例。術(shù)前常規(guī)行下肢全長X線及MR檢查，發(fā)現(xiàn)病變位于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁20例，脛骨內(nèi)側(cè)平臺1例，病變區(qū)寬度/股骨髁寬度平均52.89%，病灶最深度平均（8.26±1.12）mm，股脛角平均（183.92±2.08）°。

1.2 手術(shù)方法（1）均行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位。膝內(nèi)側(cè)取一長約8 cm的切口，切口上、下端分別至髕骨上緣和關(guān)節(jié)間隙下1 cm。沿髕旁切開關(guān)節(jié)囊，去除內(nèi)側(cè)骨贅。觀察病變是否累及外側(cè)及髕股關(guān)節(jié)間室，檢查前、后十字韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的正常程度。（2）截骨目標(biāo)是截骨后伸屈間隙平衡，保證假體順利植入[4]。截骨時用髓內(nèi)定位股骨，髓外定位脛骨，截骨后小心磨削遠(yuǎn)端骨質(zhì)，注意磨削程度不可過深。徹底清除病變壞死組織，選取直徑約0.5 cm的截骨塊自體骨移植填充清除壞死灶后形成的大的骨缺損，并用骨水泥填充小的骨缺損。（3）選擇合適厚度的假體置入，屈膝20°及90°位，分別測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈間隙平衡，恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶張力。無異常后使患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，用骨水泥固定假體。清除干凈關(guān)節(jié)內(nèi)積血，放置一次性負(fù)壓引流管，逐層縫合結(jié)束手術(shù)。本研究全部采用Biomet公司第3代Oxford單髁假體。（4）術(shù)后處理。術(shù)后采用靜脈泵入鎮(zhèn)痛，術(shù)后24～48 h靜脈滴入抗生素預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察切口及引流，如無異常24 h后可拔除引流管。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第1天鍛煉屈膝和直腿抬高，第3天可協(xié)助患者下床扶榻行走。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后一般情況。（2）比較術(shù)前與術(shù)后6個月疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估；膝關(guān)節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）標(biāo)準(zhǔn)[5]評估，分優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、可（60～69分）、差（＜60分）；影像學(xué)檢查，主要是脛股角及膝關(guān)節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。前脛股角為（183.92±4.08）°，膝關(guān)節(jié)活動度為（127.28±6.93）°；術(shù)后6個月脛股角為（177.36±3.36）°，膝關(guān)節(jié)活動度為（125.66±8.54）°；脛股角差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=5.68，＜0.01），膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.67，＞0.05）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況21例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中使用自體骨移植13例；手術(shù)平均時間（78.04±10.58）min，術(shù)中平均出血（136.28±25.16）ml，術(shù)后平均引流量（137.45±10.62）ml。術(shù)后無感染、假體脫位、假體松動及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時間（7.02±1.46）d。

2.2 VAS評分及HSS評分比較手術(shù)前后VAS評分、HSS評分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.01），見表1。

2.2 脛股角及膝關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)

3 討論

UKA術(shù)清除病灶壞死組織后，僅對病變部分的間室進(jìn)行置換，不破壞周圍正常結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及患者住院時間短的特點[6]。1968年SONK這個概念首次被提出，其臨床特點是受累側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙嚴(yán)重的突發(fā)性疼痛，以夜間和負(fù)重后疼痛為甚。Mont等[3]將SONK分為四期，Ⅲ期及以上屬于晚期SONK，X線片可出現(xiàn)新月征、關(guān)節(jié)軟骨壞死處關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失等。UKA術(shù)治療SONK手術(shù)成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，早期即Mont I～Ⅱ期病變患者可選擇保留關(guān)節(jié)的手術(shù)，如髓芯減壓術(shù)；MontⅢ～Ⅳ期病例骨壞死界限明顯，病變局限在內(nèi)側(cè)間室，無其他膝關(guān)節(jié)間室、廣泛干骺端及骨干累及，病灶易于清除，假體置入后穩(wěn)定性好[7]。因此應(yīng)嚴(yán)格選擇晚期骨壞死(MontⅢ～Ⅳ期)的病例作為手術(shù)對象，并借助MRI檢查和剝脫性骨軟骨炎、內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎等進(jìn)行鑒別診斷[8]。

UKA治療SONK時，需要特別注意骨壞死灶對手術(shù)的影響，術(shù)中仔細(xì)觀察骨缺損大小，避免準(zhǔn)備時研磨栓鉆孔過深，使伸膝間隙過大影響平衡[9]。正確處理骨壞死灶處理，骨壞死面積大、塌陷深時，避免去除過多骨質(zhì)。對死骨進(jìn)行刮除、小心磨削，盡量保留骨量，并用壞死骨邊緣硬化骨做框架進(jìn)行，保證假體的支撐和穩(wěn)定[10]。良好的力線是關(guān)節(jié)置換成功的關(guān)鍵，準(zhǔn)確截骨、選擇合適的半月板襯墊有助于重建力線[11]。因此郭萬首等[12]強(qiáng)調(diào)，術(shù)中盡可能減少截骨，選擇適宜厚度的假體，恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶自然狀態(tài)張力，矯正膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)內(nèi)翻、以獲得理想力線。

表1 手術(shù)前后VAS評分及HSS評分比較

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無感染、假體脫位、假體松動及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月，患者VSA疼痛評分顯著下降，僅1例患者存在明顯疼痛，疼痛緩解率高達(dá)95.23%。本研究還顯示，術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高達(dá)95.24%，脛股角較術(shù)前明顯縮小，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。表明UKA能改善SONK患者膝關(guān)節(jié)功能和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，且不影響膝關(guān)節(jié)活動度。

綜上所述，UKA治療SONK能有效緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。其遠(yuǎn)期療效還有待于擴(kuò)大樣本、進(jìn)行多中心、多維度的前瞻性研究加以求證。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.060

R681.6

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1671-0800(2016)12-1652-03

2016-04-09

（本文編輯：鐘美春）

321017浙江省金華，金華市中醫(yī)醫(yī)院

葉華，Email:399260925@qq.com