MSCT門靜脈解剖分型與肝炎后肝硬化相關(guān)性研究＊

1.安徽醫(yī)科大學(xué)(安徽 合肥 230032)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(廣東 深圳 518036)

劉龍平1,2 張嘉瑜2 謝婷婷2 王成林2

MSCT門靜脈解剖分型與肝炎后肝硬化相關(guān)性研究＊

1.安徽醫(yī)科大學(xué)(安徽 合肥 230032)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(廣東 深圳 518036)

劉龍平1,2張嘉瑜2謝婷婷2王成林2

目的研究門靜脈解剖分型及腹水、肝性腦病、Chi ld-Pugh分級等肝硬化并發(fā)癥與側(cè)枝血管開放數(shù)量的關(guān)系。方法選取肝炎性肝硬化95例，行門靜脈系統(tǒng)主要屬支及側(cè)枝血管MIP、MPR及VR重建，測量各血管直徑并觀察側(cè)枝循環(huán)開放的情況。依據(jù)Chi ld-Pugh分級及腹水嚴重程度，將95例患者分別分為Chi ld-Pugh A、B和C級三組及無腹水、輕度腹水、中-重度腹水三組。對門靜脈屬支解剖變異進行統(tǒng)計分型，并將結(jié)果與側(cè)枝血管、肝硬化臨床指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果肝硬化6種類型間比較，側(cè)枝血管開放的數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。肝硬化Chi ld-Pugh A、B、C三級間比較，側(cè)枝血管開放數(shù)量的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；肝硬化無腹水、輕度、中-重度腹水三組間比較，側(cè)枝血管開放的數(shù)量在無腹水組與中-重度腹水組間,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，其余無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論MSCT門靜脈成像及圖像后處理技術(shù)對門靜脈解剖變異的顯示很有價值。側(cè)枝循環(huán)的建立特點與門靜脈解剖變異無明顯相關(guān)性。LGV管徑及側(cè)枝血管開放的數(shù)量可在一定程度上預(yù)測肝炎后肝實質(zhì)的損害程度。

肝炎；門脈高壓；多排螺旋CT；側(cè)枝循環(huán)

門脈高壓時，門脈系統(tǒng)的血液逆流通過門體靜脈吻合的側(cè)支血管回流入體循環(huán)，形成多條離肝性的側(cè)支循環(huán)通路，不同病因引起的門脈高壓側(cè)枝循環(huán)的開放特點不同[1]，即使同一病因，側(cè)枝循環(huán)開放的情況亦有差異，側(cè)枝循環(huán)開放的特點是否與門靜脈解剖變異有關(guān)呢？本研究主要通過64排螺旋CT門靜脈成像對門靜脈屬支的解剖變異進行分型，并探討側(cè)枝循環(huán)建立的特點與門靜脈解剖變異的關(guān)系，以及側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量與肝硬化臨床表現(xiàn)的關(guān)系，為評價肝功能的損害程度、預(yù)測門脈高壓臨床癥狀的出現(xiàn)提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2014年5月～2015年10月，在北京大學(xué)深圳醫(yī)院行上腹部增強掃描217例，男174例，女43例，年齡24～84歲，平均(53.8±13.0)歲，其中肝炎后肝硬化95例，122例非肝硬化患者。95例肝硬化中男74例，女21例，年齡27～81歲，平均(54.4±12.2)歲，其中乙型肝炎88例，丙型肝炎7例。肝硬化診斷依據(jù)臨床資料、影像學(xué)檢查和實驗室檢查綜合判斷。全部病例沒有經(jīng)過食管靜脈曲張手術(shù)或藥物治療，并除外門靜脈栓子形成、門靜脈海綿樣變、肝臟手術(shù)等其他影響門靜脈血流動力的因素。按Chi ld-Pugh分級：A級34例、B級44例、C級17例，按腹水分度：無腹水54例、輕度腹水17例、中-重度腹水24例。

1.2 方法GE公司64排螺旋CT(Discovery CT750 HD)機，由meorao高壓注射器從肘正中靜脈團注，造影劑使用碘海醇(350 mgI/ml)，劑量為1.5mg/kg。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度64×1.25mm，層厚5mm，螺距1.375，管電壓120kV，管電流250mA，掃描范圍從膈上至肝下緣。動脈期當(dāng)腹主動脈起始處造影劑CT值達120Hu時觸發(fā)掃描，門脈期掃描延遲時間為動脈期后15-18s。將軸位掃描圖像重建，層厚0.625mm，層間距0.625mm，門脈期原始數(shù)據(jù)重建后傳至ADW4.5工作站，行MIP、MPR 和VR重建。在MPR圖像的血管橫斷面上測量PV、SV、SMV、IMV及LGV的直徑，取測量三次的平均值作為最終數(shù)值；觀察LGV、IMV的匯入情況以及側(cè)枝循環(huán)建立情況。

1.3 臨床資料記錄及資料分組記錄病人肝功能、凝血等生化指標(biāo)，有無腹水，有無肝性腦病等。根據(jù)Chi l d-Pugh分級將95例肝炎性肝硬化患者分為Chi ld-Pugh A、B、C級三組；根據(jù)腹水嚴重程度，將病例分為無腹水組(CT觀察不到任何腹水)、輕度腹水組(CT僅觀察到肝和/或脾周弧形積液)、中-重度腹水(腹腔明顯積液)三組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理各項計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間均數(shù)的比較用t檢驗，三組及三組以上均數(shù)的比較用方差分析，組間兩兩比較使用LSD-t、SNK檢驗(方差齊性時)和Dunnet t-t或Bonf feroni檢驗(方差不齊時)。定性資料的比較用卡方檢驗。取檢驗水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 門靜脈屬支解剖變異分型依據(jù)LGV及IMV匯入途徑的不同，門靜脈屬支解剖變異可分為25型：其中Ⅰ-Ⅴ型最常見，占所有類型的75.1%，其余20種類型較少見，共同歸為第Ⅵ型，共占24.9%。Ⅰ型44例(占20.3%) 為LGV匯入SV，IMV匯入SMV；Ⅱ型40例(占18.4%)為LGV匯入PV，IMV匯入SV；Ⅲ型37例(占17.1%) 為LGV與IMV均匯入SV；Ⅳ型29例(占13.4%)為LGV匯入PV，IMV匯入SMV；Ⅴ型13例(占5.9%)為LGV匯入SV與PV的夾角處，IMV匯入SV；Ⅵ型54例(占24.9%)為其他20種少見類型，主要為IMV的變異較多，如IMV匯入SV與SMV的夾角、IMV與右結(jié)腸靜脈和(或)中結(jié)腸靜脈和干后或平行匯入SV、SMV或兩者的夾角處，另外還發(fā)現(xiàn)一例LGV缺如(見圖1-7)。

2.2 門靜脈解剖分型、肝硬化Chi l d-Pugh分級、腹水與側(cè)枝血管建立的關(guān)系根據(jù)LGV匯入PV、PV與SV夾角及SV三個不同途徑，將病例分成三組，三組間比較，側(cè)枝血管開放的數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；根據(jù)IMV匯入SV、SV與SMV夾角及SMV三個不同途徑，將病例分成三組，三組間比較，側(cè)枝血管開放的數(shù)量差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；此外門靜脈解剖Ⅰ-Ⅵ型間比較，側(cè)枝血管開放的數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

Chi ld-Pugh A、B、C三組間相比較，PV、SV、SMV及IMV管徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而LGV管徑在Chi ld-Pugh A、B級及A、C級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，Chi ld-Pugh B、C級間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。Chi ld-Pugh A、B、C三級間相比較，三組間側(cè)枝血管開放的數(shù)量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，隨著Chi l d-Pugh分級的升高，側(cè)枝血管開放的數(shù)量也隨之增多。Chi l d-Pugh分級三組間相比較，各組門靜脈解剖各型所占數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

因中、重度腹水患者數(shù)量較少，將中、重度腹水患者合并為一組，分為無腹水、輕度腹水、中-重度腹水三組，三組間比較，PV、SV、SMV及IMV管徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而LGV管徑在無腹水組與中-重度腹水組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其余組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。腹水不同程度三組間相比較，無腹水組與中-重度腹水組間側(cè)枝血管開放的數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，中-重度腹水組側(cè)枝血管開放的數(shù)量較無腹水組明顯增多，其余組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；腹水不同程度三組間相比較，各組門靜脈解剖各型所占數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

門脈高壓形成的側(cè)支循環(huán)通路，主要分為胃底和食管下段交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支和肛管和直腸下端交通支。對肝炎后肝硬化病人，以胃底和食管下段交通支最常見也最重要，由胃左靜脈-胃短靜脈-胃后靜脈通過食管下段及胃底靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈吻合后流入上腔靜脈。之前很多學(xué)者[5-9,12]研究過這些側(cè)枝循環(huán)的開放與肝硬化臨床表現(xiàn)的關(guān)系，其中對上消化道出血與側(cè)枝血管的關(guān)系所得結(jié)論較為一致，即上消化道出血與食管靜脈曲張及胃底靜脈曲張有關(guān)，食管靜脈曲張的流入靜脈主要為胃左靜脈，胃底靜脈曲張的流入靜脈主要為胃短靜脈及胃后靜脈，本次研究不再重復(fù)驗證這一結(jié)論；但這些不同的側(cè)枝循環(huán)對腹水、肝性腦病、Chi l d-Pugh分級等臨床特征的影響尚有爭議。本研究主要探討Ch i l d-Pugh分級及腹水與側(cè)枝血管的關(guān)系，MSCT門靜脈成像主要顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈和胃左靜脈等門靜脈主要屬支和側(cè)支血管。側(cè)枝血管主要包括：食管胃底靜脈叢、食管旁靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、脾/胃-腎靜脈分流、臍靜脈、前腹壁交通支及腹膜后交通支，因掃描部位所限對肛管和直腸下端交通支及部分罕見的交通支無法顯示，所以本研究沒有對四個交通支分別與肝硬化各臨床指標(biāo)進行相關(guān)性分析，只是將上述側(cè)枝血管計數(shù)后進行比較。

表1 95例肝硬化病人門靜脈解剖不同類型間側(cè)枝循血管開放數(shù)量比較

表2 95例肝硬化病人基本情況，Child-Pugh-Pugh分級與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系

表3 95例肝硬化病人腹水嚴重程度與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系

3.1 門靜脈解剖分型并與側(cè)枝循環(huán)建立的關(guān)系應(yīng)用MSCT進行門靜脈的血管成像，并對其解剖變異進行分型，其中研究較多的是門靜脈分支血管的成像及分型[2-4]，如郭成偉、Krumm等，Krumm以IMV匯入途徑的不同將其分為10型，最常見為前3型，本研究按IGV及IMV匯入途徑的不同，將其分為25型，其中最常見為1-5型，占所有的75.1%。其中I-V型的發(fā)生率及解剖與 Krumm[4]的研究較一致。本研究在對所有病例圖像觀察中發(fā)現(xiàn)，無論是肝硬化還是正常人，LGV靜脈均顯示清楚，只有1例LGV缺如，另外LGV為參與側(cè)枝循環(huán)最為常見及重要的一支，所以分型中將LGV也作為分型的依據(jù)。不同病因門脈高壓，因形成的機制不同其側(cè)枝循環(huán)開放的特點也不同[1]，同一病因門脈高壓側(cè)枝循環(huán)的開放特征是否與門靜脈屬支的解剖變異有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，LGV及IMV匯入途徑的不同，在側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量上并沒有明顯差異，門靜脈解剖變異的Ⅰ-Ⅵ型間比較，側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量也沒有明顯的差異(P ＞0.05)，可見門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量與門靜脈解剖變異無明顯相關(guān)性，側(cè)枝循環(huán)的建立特點主要還是與門脈高壓形成的病因有關(guān)，即不同病因引起的門脈血流動力學(xué)的變化也不一樣，最后導(dǎo)致側(cè)枝血管開放的方式就不同[1]，而同一種病因形成的側(cè)枝循環(huán)，其側(cè)枝循環(huán)的開放則與肝硬化的嚴重程度有關(guān)(P＜0.01)。本研究還發(fā)現(xiàn)，Chi ld-Pugh A、B、C三級間及腹水無、輕度、中-重度三組間門靜脈解剖各型所占比例差異比較，顯示各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明不存在哪一種解剖變異的肝硬化病人更容易引起肝損害，進一步說明側(cè)枝血管的建立與門靜脈解剖變異無明顯相關(guān)性，雖然兩者無明顯相關(guān)性，但MSCT對門靜脈解剖變異的顯示對臨床仍有重要指導(dǎo)意義，如門靜脈解剖位置對肝臟、胃腸道手術(shù)及門脈高壓分流手術(shù)都非常重要[5]，術(shù)前進行門靜脈成像對術(shù)前評估減少并發(fā)癥、提高療效有重要意義。

圖1 Ⅰ型，LGV匯入脾靜脈，IMV匯入SMV。圖2 Ⅱ型，LGV匯入PV，IMV匯入SV。圖3 Ⅲ型，LGV匯入PV，IMV匯入SMV。圖4 Ⅳ型，LGV與IMV均匯入SV。圖5 Ⅴ型，LGV匯入PV與SV的夾角。圖6、7 其他少見類型：圖6顯示LGV匯入SV，IMV與共干匯入SMV與SV的夾角，圖7示LGV匯入PV 與SV的夾角，IMV匯入SV與SMV的夾角。LGV（白色箭頭），IMV（白色長箭）。

3.2 肝硬化嚴重程度與側(cè)枝血管開放數(shù)量的關(guān)系本研究結(jié)果顯示，PV、SV、SMV及IMV管徑與Chi l d-Pugh分級無明顯相關(guān)性，而與LGV管徑有關(guān)，即Chi ld-Pugh C級LGV管徑比A級顯著增寬，可能原因是：在肝硬化的早期，肝實質(zhì)損害較輕、門靜脈血流動力改變不夠明顯，門脈壓力輕度升高，LGV擴張不明顯，當(dāng)肝損害進一步進展，門脈壓力顯著升高，此時PV、SV、SMV、IMV及LGV均明顯擴張，而LGV擴張更顯著，這表明在肝硬化的演變進程中，LGV管徑變化較PV、SV、SMV 及IMV管徑變化意義更大，更能反映肝損害的程度，與文獻報導(dǎo)一致[6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)LGV直徑在Chi ld-Pugh A、B、C三級之間無明顯差異[7]，也有研究發(fā)現(xiàn)存在側(cè)枝分流途徑的患者，LGV內(nèi)徑明顯小于無分流的患者[8]，或隨Chi ld-Pugh分級的增高，PV、SV、SMV及IMV管徑明顯減小，這表明分流的產(chǎn)生可在一定程度上降低門靜脈的壓力。而本研究結(jié)果的不同，可能原因是除了肝臟本身病變造成門脈壓力增大以外，還有其他因素也發(fā)揮著重要作用，有研究證明[10]，門脈高壓時，不僅是門靜脈系統(tǒng)，而且全身都處于高動力循環(huán)狀態(tài)，導(dǎo)致血管活性物質(zhì)分泌增加，使血管處于持續(xù)擴張狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)，Chi ld-Pugh A、B、C三級間比較，側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量具有差異性，其分級越高，側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量越多，表明肝硬化程度越重，側(cè)枝血管開放的數(shù)量越多。側(cè)枝血管開放的數(shù)量可在一定程度上反映肝損害的程度。

3.3 腹水不同程度與側(cè)枝血管開放數(shù)量的關(guān)系目前認為，肝硬化腹水是肝功能減退和門脈壓力增高共同作用的結(jié)果，門脈高壓起主要作用[11]，在肝硬化的早期，肝實質(zhì)損害較輕、門脈壓力升高也不明顯，所以一般不出現(xiàn)腹水，隨著肝實質(zhì)進一步損害，門脈壓力顯著升高，使腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓明顯增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，同時肝功能損害導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙。本研究中，中-重度腹水組側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量較無腹水組明顯增多，表明腹水越嚴重，側(cè)枝循環(huán)開放的數(shù)量越多，可能原因是門脈高壓在腹水的形成過程中并不起決定性作用，腹水的形成還有其他的因素的影響，比如肝臟損害，對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致水鈉潴留[12]；還有門脈血液回流受阻使有效循環(huán)血容量減少，腎血流量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低；另外肝臟淋巴液生成增多可從肝包膜表面直接漏入腹腔等[13]，這些因素的作用同樣不能忽視，而引起這些因素的共同原因就是肝實質(zhì)的損害。所以側(cè)枝血管的開放并不一定能緩解腹水的形成與吸收，腹水形成的主要原因還是肝功能的損害。另外，PV、SV、SMV及IMV管徑與腹水的嚴重程度無明顯相關(guān)性，而LGV管徑在中-重度腹水組比無腹水組明顯增寬。所以腹水的嚴重程度可以作為肝硬化進展的一個重要標(biāo)志，同時，LGV管徑及側(cè)枝血管開放的數(shù)量也可作為肝功能損害程度的較為可靠的指標(biāo)。

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(本文編輯:謝婷婷)

Correlation Betw een the MSCT Portal Venous Anatomy and the Different Clinical Features of Portal Hypertension in Cirrhosis*

LIU Long-ping, ZHANG Jia-yu, XIE Ting-ting,et al., Anhui Medical University,m Hefei 230032 Anhui Province, China

ObjectiveExplore the relationship between the type of the portal vein anatom ic variations and the collateral circulation of portal hypertension,and relationship between ascites, hepatic encephalopathy, Child-Pugh grading and the number of collateral vessels opened in cirrhosis.MethodsSelect hepatitis cirrhosis(n=95) cases exam ined the upper abdomen enhanced CT, all cases of major branches of the portal vein system and collateral vessels has been reconstructed in M IP, MPR and VR, and then measured diameter of each vessels and observe collateral circulation opened.Based on the Child-Pugh classification and the severity of ascites,95 cases were divided into Child-Pugh A, B and C grade three groups and no ascites, mild, moderate-severe three groups,respectively. Classified portal vein branch anatom ic variations ,and use the type of the portal vein anatom ic variations,clinical features of liver cirrhosis for statistical analysis.ResultsCom parison among the six types, the number of collateral vessels opened w ere no statistically significant(P＞0.05).Comparison among the three groups of Child-Pugh A、B、C, the number of collateral vessels opened differences were statistically significant (P＜0.05). Comparison among the three groups of no ascites, m ild, moderate - severe ascites,the number of collateral vessels opened in the group of no ascites and moderate - severe ascites, the differences were statistically significant (P＜0.05),the rest was not statistically significant (P＞0.05).ConclusionMSCT portal venography and Image post-processing techniques are great valuable for display the portal venous anatomy.There is no correlation between the features of the collateral circulation and portal vein anatom ic variations. The Child-Pugh grading and severity of ascites were related to the number of collateral vessels, Child-Pugh grading higher, more severe ascites, the number of collateral vessels opened more also,so the number of collateral vessels of portal hypertension may predict the liver parenchymal damage of cirrhosis to some extent.

Hepatitis; Portal Hypertension; M ulti-slice Row Spiral CT; Collateral Circulation

R575.1;R657.34;R445.3

A

國家科技支撐項目(編號:2 013BAI07B100)；2014年深圳科技創(chuàng)新委員會知識創(chuàng)新計劃(編號:JCYJ201404151623 38812)

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.01.023

2016-12-09

王成林