雙源螺旋CT診斷冠脈易損斑塊的應(yīng)用價(jià)值

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診科 (北京 100029)

李 紅

雙源螺旋CT診斷冠脈易損斑塊的應(yīng)用價(jià)值

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診科 (北京 100029)

李 紅

目的分析64層雙源螺旋CT(DSCT)與冠脈造影(CAG)在冠脈易損斑塊中的診斷價(jià)值。方法選取2013年7 月-2015年7月因典型癥狀于我院就診的63例冠心病患者作為研究對象，分別作64層雙源螺旋CT檢查與冠脈造影檢查，評估64層雙源螺旋CT在冠脈易損斑塊中的診斷價(jià)值。結(jié)果DSCT檢出冠脈狹窄病變141處，CAG檢出156處，兩者檢出冠脈病變節(jié)段數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，以CAG作為標(biāo)準(zhǔn)，DSCT檢測敏感度為93.6%，特異性為94.3%，陰性預(yù)測值為97.0%，陽性預(yù)測值為84.6%；DSCT檢出穩(wěn)定性心絞痛患者軟斑塊、纖維斑塊、硬斑塊分別占16.7%、26.7%、56.7%，其中軟斑塊所占比例顯著低于不穩(wěn)定型心絞痛組，硬斑塊比例則顯著高于不穩(wěn)定型心絞痛組(P＜0.05)；DSCT共檢出156處冠脈斑塊病變，與CAG檢出率無差異，其中輕度、中度、重度狹窄分別為21處、66處與57處，輕度、中度狹窄均以軟斑塊為主，重度狹窄以硬斑塊為主，重度組硬斑塊所占比例顯著高于輕中度狹窄組(P＜0.05)。結(jié)論DSCT對冠心病患者冠脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)的診斷均有較高的準(zhǔn)確性，與CAG有較高的符合度，對指導(dǎo)冠心病相關(guān)心血管并發(fā)癥的防治有積極的價(jià)值。

冠脈斑塊；64層雙源螺旋CT；冠脈造影；診斷

冠心病指由冠脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄、阻塞而誘發(fā)的心肌缺血、缺氧性壞死的心臟疾病，是威脅人類健康的常見疾病[1]。研究表示，急性冠脈事件的發(fā)生與冠脈狹窄程度不盡一致，輕中度狹窄的不穩(wěn)定斑塊，即易損斑塊，更易誘發(fā)急性冠脈事件，其為急性冠脈綜合征發(fā)生及進(jìn)展的決定性因素，是造成心源性猝死的關(guān)鍵誘因，早期識別易損斑塊對急性冠脈事件的防治有積極的臨床價(jià)值[2]?；诖耍瑸樘接懺\斷冠脈易損斑塊的有效方案，我院對收治的63例患者進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月～2015年7月因典型癥狀于我院就診的63例冠心病患者作為研究對象。其中男45例，女18例；年齡38～78歲，平均(59.6±5.9)歲。納入者均經(jīng)臨床確診為冠心病，均知情研究內(nèi)容，同意作64層雙源螺旋CT檢查與冠脈介入檢查。排除持續(xù)性房顫、腎功能不全、頻發(fā)房速、室速、室早者，排除碘造影劑過敏、惡性腫瘤、甲狀腺疾病及出血性疾病者，排除急慢性感染、心肌炎癥、心肌梗死及妊娠哺乳期婦女。

1.2 方法所有患者均接受DSCT及CAG檢查。①DSCT檢查。采用西門子64層雙源螺旋CT掃描儀作檢查。掃描前5min患者舌下含硝酸甘油0.5mg，檢查前作屏息訓(xùn)練，取仰臥位，自胸廓入口掃描至心臟隔面，后作心臟平掃，自氣管分叉下端15mm左右掃描至心臟隔面，設(shè)定管電壓為120KV，電流80mAs，螺距0.2～0.5，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330ms，準(zhǔn)直64mm×0.6mm，時(shí)間7～40s。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈雙通道高壓注入20ml生理鹽水，確保管道通暢。后注入非離子對比劑碘普羅胺，劑量90ml，速率5.0～5.5ml/s，完畢后注入50ml生理鹽水，采用人工智能觸發(fā)掃描，確定感興趣區(qū)，設(shè)定觸發(fā)閾值為100HU，延時(shí)4s，囑患者屏息，設(shè)定管電壓120KV，電流380～720mAs，螺距0.2～0.5，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330ms，準(zhǔn)直64mm×0.6mm，掃描時(shí)間7～13s。并作橫斷面CT圖像重建，傳輸至工作站，作多平面重建、最大密度投影、容積重建。②CAG檢查。采用飛利浦?jǐn)?shù)字減影血管造影劑，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺注入造影劑歐乃派克350mgI/ml，依次作右、左冠脈動(dòng)脈造影，實(shí)施不同體位投照，評估患者冠脈狹窄程度。

1.3 圖像分析①DSCT。選取有經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師評估冠脈狹窄程度(重度：＞75%；中度：50%～75%；輕度：25%～50%；正常：＜25%)，冠脈狹窄超過25%考慮存在斑塊，記錄斑塊管腔CT值，評估斑塊性質(zhì)(軟斑塊：CT值≤50HU；纖維斑塊：CT值為70～100HU；鈣化斑塊：CT值≥130HU)。②CAG。由2位資深冠脈造影醫(yī)師評估冠脈狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSCT與CAG檢出病變支數(shù)對比63例患者均完成DSCT及CAG檢查，共計(jì)567節(jié)段，DSCT檢出冠脈狹窄病變141處，CAG檢出156處，兩者檢出冠脈病變節(jié)段數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，以CAG作為標(biāo)準(zhǔn)，DSCT檢測敏感度為93.6%，特異性為94.3%，陰性預(yù)測值為97.0%，陽性預(yù)測值為84.6%。見表1。

表1 DSCT與CAG檢出病變支數(shù)對比（n）

2.2 DSCT與CAG檢出病變血管狹窄程度對比DCST檢查輕度、中度、重度狹窄分別占12.8%、46.8%、40.4%，與CAG檢查對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 DSCT與CAG檢出病變血管狹窄程度對比[%（n）]

2.3 DSCT診斷穩(wěn)定或非穩(wěn)定心絞痛狹窄程度對比按患者心絞痛類型將其分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛組，穩(wěn)定型心絞痛組重度狹窄所占比例高于組不穩(wěn)定型，其中度狹窄低于不穩(wěn)定型組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.4 DSCT、CAG診斷穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛狹窄病變血管斑塊數(shù)對比本組567段冠脈節(jié)段中，CAG檢出冠脈斑塊病變節(jié)段共177處，DSCT檢出156處，兩者冠脈斑塊檢出率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DSCT檢出穩(wěn)定性心絞痛患者軟斑塊、纖維斑塊、硬斑塊分別占16.7%、26.7%、56.7%，其中軟斑塊所占比例顯著低于不穩(wěn)定型心絞痛組，硬斑塊比例則顯著高于不穩(wěn)定型心絞痛組(P ＜0.05)，見表4。

表3 DSCT與CAG檢出病變血管狹窄程度對比[%（n）]

2.5 DSCT檢出血管病變狹窄程度與斑塊關(guān)系DSCT共檢出156處冠脈斑塊病變，其中輕度、中度、重度狹窄分別為21處、66處與57處，輕度、中度狹窄均以軟斑塊為主，重度狹窄以硬斑塊為主，重度組硬斑塊所占比例顯著高于輕中度狹窄組(P＜0.05)，見表5，見圖1-6。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化為全身動(dòng)脈常見慢性進(jìn)進(jìn)行性病變，多見于冠脈、主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈，以動(dòng)脈血管壁脂質(zhì)斑塊形成為特點(diǎn)，并破壞血管壁結(jié)構(gòu)，引起病理及生理變化，包括板塊破裂、動(dòng)脈瘤形成、血管阻塞等[3,4]。冠心病則由動(dòng)脈走樣硬化所致管腔狹窄、阻塞、痙攣所誘發(fā)的心肌缺血、缺氧、缺血引起，近年來其發(fā)病率有所上升[5]。

表4 DSCT診斷穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛狹窄病變血管斑塊數(shù)對比[%（n）]

表5 DSCT檢出血管病變狹窄程度與斑塊關(guān)系[%（n）]

近期有較多研究者表示，斑塊的穩(wěn)定性在預(yù)測冠心病患者急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面較管腔狹窄程度準(zhǔn)確度更高[6]。急性冠脈綜合征的發(fā)病與內(nèi)膜損傷及斑塊破裂有其緊密聯(lián)系。內(nèi)膜損傷是誘發(fā)血管痙攣的主要原因，是繼發(fā)血栓形成的重要誘因。斑塊破裂則可進(jìn)一步誘導(dǎo)急性血栓形成，且其形成速度與斑塊脂質(zhì)暴露程度、斑塊破裂程度有密切關(guān)聯(lián)[7]。以往一般將不穩(wěn)定型斑塊成為軟斑塊或高危斑塊，目前多稱其為易損斑塊，其認(rèn)為易損斑塊導(dǎo)致冠心病患者病情進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素。也有學(xué)者認(rèn)為易損斑塊為具血栓傾向及促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的“罪犯斑塊”，且參與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素均參與了易損斑塊的形成過程[8]。較穩(wěn)定型斑塊而言，易損斑塊其具備大脂核、纖維帽薄，且炎癥及免疫反應(yīng)活躍。同時(shí)研究認(rèn)為，斑塊性質(zhì)與冠脈狹窄程度有其相關(guān)性[9]。

圖1-6，患者男，39歲，診斷冠心病，急性冠脈綜合征。圖1 DSCT前降支近中段病變。圖2 DSCT射線總和投影。圖3 DSCT容積再現(xiàn)冠脈血管樹。圖4 前降支MIP圖像。圖5 CAG顯示前降支病變。圖6 CAG顯示右冠脈。

早期多根據(jù)冠脈造影評估冠心病患者病變血管斑塊形態(tài)及直徑大小，觀察血管鈣化及狹窄程度。一般冠脈造影顯示易損斑塊多呈偏心性狹窄表現(xiàn)，表面呈非規(guī)則或模糊狀，充盈缺損，或存在血栓，通常可根據(jù)斑塊形態(tài)定性斑塊性質(zhì)[10]。也有研究者對冠心病患者展開雙源螺旋CT檢查，并于冠脈造影對照，結(jié)果顯示DSCT診斷敏感度與特異性均在90%以上，且相較傳統(tǒng)CAG而言，有其微創(chuàng)優(yōu)勢，屬于非侵入檢查途徑，因此認(rèn)為其對冠心病患者冠脈狹窄及斑塊評估有其優(yōu)勢[11]。且DSCT為新型影像學(xué)診斷手段，可無創(chuàng)評估冠脈斑塊成分，顯示斑塊形態(tài)、大小、性質(zhì)及穩(wěn)定性，可為冠心病患者臨床治療及預(yù)后評估提供影像學(xué)依據(jù)[12,13]。

本組研究共選取63例患者的567段冠脈節(jié)段進(jìn)行研究，分別作DSCT與CAG檢查，結(jié)果顯示兩者檢出冠脈病變節(jié)段數(shù)量及病變斑塊數(shù)量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。且以CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCT診斷冠脈狹窄病變的敏感度、特異性分別為93.6%、94.3%，有其較高的一致性，且其陰性預(yù)測值達(dá)97%，提示可據(jù)DSCT結(jié)果可基本排除冠心病。以往研究認(rèn)為，冠脈狹窄程度越高，冠脈斑塊便越易破裂[14]。近年來有較多臨床研究者表示，較冠脈狹窄程度而言，斑塊穩(wěn)定性在評估冠心病急性心血管事件方面價(jià)值更高[15]。本組中，穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛組血管狹窄程度對比，其中穩(wěn)定型組以重度狹窄為主，不穩(wěn)定型則以中度狹窄為主，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示穩(wěn)定型心絞痛患者其冠脈狹窄程度并非低于不穩(wěn)定型組，證實(shí)冠脈狹窄程度并非冠心病急性事件的主要誘因。就斑塊性質(zhì)診斷而言，DSCT檢出穩(wěn)定性心絞痛患者軟斑塊所占比例顯著低于不穩(wěn)定型心絞痛組，硬斑塊比例則顯著高于不穩(wěn)定型心絞痛組，硬斑塊多分布于重度狹窄病變中，軟斑塊則多分布于輕中度狹窄病變內(nèi)，與早期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。穩(wěn)定型心絞痛患者多以重度狹窄為主，不穩(wěn)定心絞痛則以輕中度狹窄為主，可能與不穩(wěn)定型心絞痛患者早期斑塊呈進(jìn)行性發(fā)展，極不穩(wěn)定，易誘發(fā)斑塊破裂，誘導(dǎo)血栓形成相關(guān)。

綜上，DSCT對冠心病患者冠脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)的診斷均有較高的準(zhǔn)確性，與CAG有較高的符合度，且簡單、安全、無創(chuàng)，可通過測定斑塊CT值評估斑塊的穩(wěn)定性，其中軟斑塊、鈣化斑塊與混合斑塊均有其較高的不穩(wěn)定性，而輕度狹窄管腔多與軟斑塊相關(guān)，重度狹窄則多與硬斑塊相關(guān)，且掌握冠脈斑塊性質(zhì)有助于預(yù)防相關(guān)心血管并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The App lication Velue of DSCT in the Diagnosis of Coronary Vunerable Plaques

LI Hong.Department of Emergency, the Affiliated Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University, Beijing 100029, China

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of 64 slice dual-source spiral CT (DSCT) and coronary angiography (CAG) in coronary vunerable plaques.Methods63 patients with coronary heart disease treated in our hospital for typical symptoms from July 2013 to July 2015 were selected as the research objects. 64 slice dual-source spiral CT and coronary angiography were performed respectively. The value of 64 slice dual-source spiral CT in the diagnosis of coronary vulnerable plaques was evaluated.ResultsDSCT detected 141 lesions of coronary stenosis while CAG detected 156 (P＞0.05). Taking CAG as the standard, the sensitivity of DSCT was 93.6%, specificity was 94.3%, the negative predictive value was 97.0% and the positive predictive value was 84.6%; Soft plaques, fibrous plaques and hard plaques in patients with stable angina pectoris detected by DSCT accounted for 16.7%, 26.7% and 56.7%, respectively. The proportion of soft plaques was significantly lower than that in the unstable angina pectoris group while the proportion of hard plaques was significantly higher (P＜0.05); There were 156 lesions of coronary plaques detected by DSCT, which was not different from the detection rate of CAG, including 21 m ild, 66 moderate and 57 severe stenosis. Mild and moderate stenosis were mainly with soft plaqies while severe stenosis was with hard plaques. The proportion of hard plaques in the severe group was significantly higher than those in m ild and moderate stenosis group (P＜0.05).ConclusionDSCT has high accuracy in the diagnosis of severity of coronary stenosis and the nature of plaques in patients with coronary heart disease. It has high conform ity with CAG and has positive value for guiding the prevention and treatment of coronary heart disease related cardiovascular complications.

Coronary Plaque; 64 Slice Dual-source Spiral CT; Coronary Angiography; Diagnosis

R445.3；R541.4

A

10.3969/j.i ssn.1672-5131.2016.01.014

2015-12-02

李 紅