卒中相關精神障礙教學的挑戰(zhàn)與對策

周福春，黃晶，王春雪

卒中除涉及運動、語言等功能損害以外，精神障礙也是其常見伴發(fā)癥狀之一，卒中相關精神障礙的發(fā)生率可高達20%～70%。國外研究表明，卒中后抑郁等常見精神障礙是患者功能預后不良和生活質量低下的重要危險因素[1]。提高授課教師對此內容的教學意識，培養(yǎng)醫(yī)學本科生、研究生和住院醫(yī)師早期識別和正確處置腦血管病相關精神障礙的能力至關重要，本文將就此進行闡述。

1 卒中相關精神障礙教學中的問題

卒中相關精神障礙在聯(lián)絡會診精神醫(yī)學中占有很重要的地位，是醫(yī)學生在本科精神病教學中需要掌握的重點，也是神經病學教學中培養(yǎng)學生人文醫(yī)學理念和素養(yǎng)的重要契機[2-3]。傳統(tǒng)上，精神病學臨床教學多在精神科?？漆t(yī)院進行，其門診和住院患者的主體是所謂的“功能性精神病”，如精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥等，精神科臨床教師的知識結構和訓練背景也以診斷和治療“功能性精神病”為主，而對于器質性精神障礙的教學投入的精力相對較少。另一方面，神經病學教學更重視運動、感覺、反射等陽性體征的識別，關注疾病的定性和定位診斷，而容易忽視患者情感變化、認知功能、精神病性癥狀等高級神經功能改變，臨床實踐中對精神狀態(tài)檢查重視不夠。

卒中相關精神障礙在本科精神病學教學中屬于“腦器質性疾病所致精神障礙”，這部分學時數(shù)少，內容繁雜，是教學的難點。另外，雖然卒中相關精神障礙的理論授課在精神科?？漆t(yī)院，但典型的患者集中于綜合醫(yī)院神經內科，造成理論授課和臨床帶教難以有機地結合在一起，從而影響教學效果。

2 教學措施

2.1 在教學方面強調精神科與神經科的結合卒中相關精神障礙的理論授課教師最好由具有豐富的聯(lián)絡會診精神醫(yī)學經驗的精神科醫(yī)師擔當，結合具體會診中的案例進行教學，并且與學生強調此章節(jié)的實踐內容更多地會在神經內科進行。另一方面，神經病學臨床教師應注重培養(yǎng)神經科教師對卒中相關精神障礙相關知識和精神檢查的技能，提高教師的人文醫(yī)學素養(yǎng)，在腦血管病臨床帶教中重視卒中相關精神障礙的教學，在實習課上結合具體典型患者，給學生展示常見綜合征，如卒中后抑郁、血管性癡呆等。

對于精神科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，帶教老師要強調神經系統(tǒng)檢查的重要性，因為有相當一部分器質性疾病是以精神障礙作為首發(fā)癥狀的。對于神經科住院醫(yī)師，帶教老師應引導其將臨床訪談和精神檢查技能用于卒中患者的診療中，如首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院曾試點由具備中國醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能的神經內科醫(yī)師作為指導教師，以臨床醫(yī)學專業(yè)在校學生為對象，以加強與患者及其家屬建立和諧關系作為重點訓練目標，對醫(yī)學生進行人文醫(yī)學見習課，取得了很好的效果。

2.2 重視鑒別診斷教學 鑒別診斷是卒中相關精神障礙的教學重點。一般來說，卒中相關精神障礙符合腦器質性精神障礙的一般特點，即在卒中發(fā)作的急性期和病情嚴重的個體可表現(xiàn)為急性腦病綜合征，以意識障礙為基本癥狀，伴精神活動的全面紊亂；在病情較輕的個體和恢復期，可表現(xiàn)為腦衰弱綜合征，類似神經癥的一些表現(xiàn)，如頭昏、心慌、煩躁等；在慢性腦損害階段可表現(xiàn)為慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）。但除了這些共性，卒中相關精神障礙的常見綜合征也有其個別特點，如卒中后抑郁。下面以卒中后抑郁為例，說明鑒別診斷的教學要點。

卒中后抑郁需要與老年期抑郁及血管性癡呆等疾病鑒別診斷。卒中后抑郁的診斷要點為卒中病史、符合抑郁的診斷標準、兩者在時間上相關聯(lián)。老年抑郁患者的特點是自我主訴心境低落者較少見，而軀體不適主訴較多，患軀體疾病和認知功能損害多見，另外精神病性抑郁、精神運動性激越或遲滯、明顯的功能退縮、疑病和自責等癥狀多見，而且年齡越大，患者自感抑郁者越少。老年抑郁患者可出現(xiàn)記憶力、計算力、理解和判斷能力等全面的認知功能下降，被稱為“抑郁性假性癡呆”[4]。血管性癡呆的早期也可出現(xiàn)情緒低落、易悲哀、易激動和傷感，多伴有頭痛、睡眠障礙、食欲不振、心悸等軀體不適感和疲乏、注意力不集中等抑郁的常見癥狀。但仔細詢問病史及認知功能測試常可發(fā)現(xiàn)患者近事記憶和執(zhí)行功能減退等表現(xiàn)。隨著記憶損害的進一步發(fā)展，計算力、定向力、理解力均有不同程度減退。也可出現(xiàn)強哭、強笑、假性延髓性麻痹的癥狀，和（或）幻覺、妄想、木僵等精神癥狀，智能損害呈階梯式加重，最終有可能進展到嚴重癡呆[5]。

綜上所述，卒中患者常伴各種精神癥狀，其病因復雜、表現(xiàn)多樣，對于治療和預后具有重要意義，無論對于醫(yī)學本科生、研究生還是住院醫(yī)師的教學，都具有挑戰(zhàn)性。只有通過精神科和神經科帶教老師的共同努力，重視早期識別和鑒別診斷，才能使得“科學知識人文化，人文文化科學化”，實現(xiàn)卒中相關精神障礙的教學工作在理論授課和臨床實習方面取得突破，使學生將掌握的相關知識和技能帶到未來的臨床實踐中，最終更好地服務患者。

[1] AYERBE L，AYIS S，WOLFE C D，et al. Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and meta-analysis[J]. Br J Psychiatry，2013，202（1）：14-21.

[2] 王春雪，石玉芝，張寧. 從關注卒中患者情感障礙入手，提升血管神經病學專業(yè)研究生的人文素養(yǎng)——淺談卒中后抑郁教學體會[J]. 中國卒中雜志，2015，10（11）：986-988.

[3] 劉艷芳，周衡. 將人文醫(yī)學理念融入腦血管病臨床見習課的實踐與探索[J]. 中國卒中雜志，2014，9（7）：620-621.

[4] 季建林. 老年抑郁障礙的診治進展[J]. 實用老年醫(yī)學，2013，27（9）：774-776.

[5] 蒲凡，孟紅旗. 血管性癡呆的分類、臨床與診斷進展

[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2012，14（21）：201-202.