多模式CT在缺血性卒中診療中的應(yīng)用

高圓圓，徐運(yùn)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速及人們生活方式的改變，腦血管病已成為危害人類健康的主要疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]，以缺血性卒中最為常見(jiàn)，占所有卒中的65%～80%[2]，早期診斷、治療及病因預(yù)測(cè)至關(guān)重要。急性缺血性卒中3 h時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療的安全性和有效性已得到證實(shí)[3]，但由于時(shí)間限制，真正獲益的人群較少。多模式影像指導(dǎo)下的溶栓治療被認(rèn)為是可以擴(kuò)展時(shí)間窗的有效方法，而多模式計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）以其方便、快速、經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)成為指導(dǎo)急性缺血性卒中溶栓治療的重要方法。所謂多模式CT是指CT平掃（non-contrast CT，NCCT）、CT血管成像（CT angiography，CTA）和CT灌注成像（CT perfusion，CTP）的聯(lián)合應(yīng)用。現(xiàn)就多模式CT在缺血性卒中診療中的應(yīng)用展開(kāi)綜述。

1 多模式CT在指導(dǎo)急性缺血性卒中溶栓治療中的應(yīng)用

1.1 NCCT NCCT對(duì)急性缺血性卒中的敏感性較差，早期發(fā)現(xiàn)率僅有52%～65%[4]，但其對(duì)急性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性較高，可用于排除顱內(nèi)出血避免誤診，且可以提供腦組織的結(jié)構(gòu)信息，顯示一些早期缺血的征象。因此，NCCT仍被各國(guó)指南推薦為急性缺血性卒中的首選影像學(xué)檢查方法[3]。

1.2 CTA CTA是非創(chuàng)傷性的血管成像技術(shù)，經(jīng)周圍靜脈高速注入造影劑，在腦血管內(nèi)造影劑充盈受損高峰期利用螺旋CT進(jìn)行連續(xù)的薄層立體容積掃描，再經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像后處理，最終重建靶血管三維形態(tài)的血管成像技術(shù)。CTA可以同時(shí)獲取頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎動(dòng)脈系統(tǒng)及大腦Willis環(huán)的三維圖像，并能從不同角度觀察血管結(jié)構(gòu)，較準(zhǔn)確地顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，評(píng)價(jià)大血管的狹窄程度和閉塞血管部位、長(zhǎng)度及周圍側(cè)支循環(huán)情況[5]，為早期溶栓治療提供參考依據(jù)。CTA對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估僅限于Willis環(huán)周圍的主干血管，特異度和敏感度都＞90%[6]，對(duì)血管小分支顯示不理想，且不能動(dòng)態(tài)觀察血流方向、評(píng)估血流速度，但結(jié)合CT灌注掃描，可以彌補(bǔ)這一不足。

1.3 CTP CTP的理論基礎(chǔ)為核醫(yī)學(xué)的示蹤劑稀釋原理和中心溶劑定律[7]，靜脈注入造影劑后，在選定層面進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，獲取該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線（time-density curve，TDC），進(jìn)而對(duì)組織、器官血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行定量分析的功能性成像技術(shù)。其主要的參數(shù)包括腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等。CTP在腦缺血癥狀出現(xiàn)30 min后即可出現(xiàn)灌注異常[8]，診斷急性缺血性卒中的靈敏度高達(dá)80%，特異度高達(dá)95%[9]。不同參數(shù)的敏感性和診斷價(jià)值目前尚存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為CBV和CBF是診斷梗死區(qū)域最敏感、最可靠的指標(biāo)[10]；也有研究者認(rèn)為TTP對(duì)缺血情況的反應(yīng)最為敏感，其次為CBF和CBV[11]；而KOENIG等[12]則認(rèn)為TTP在判定梗死區(qū)域上特異性不高，仍需要大量臨床研究證實(shí)。TTP和MTT被認(rèn)為是顯示腦灌注異常較為敏感的指標(biāo)，TTP延長(zhǎng)主要是由血流速度減慢和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放所致，常與CTA結(jié)合從功能和解剖兩個(gè)不同角度評(píng)估側(cè)支循環(huán)的情況[13]，而MTT延長(zhǎng)主要提示腦灌注不足及儲(chǔ)備功能受損。

挽救缺血半暗帶是早期溶栓治療的理論基礎(chǔ)[14]。單純依靠時(shí)間窗指導(dǎo)溶栓治療，而忽視血管病變部位、側(cè)支循環(huán)代償情況、缺血耐受程度等方面的個(gè)體差異，存在固有的局限性。而CTP可以超早期發(fā)現(xiàn)核心梗死的部位、范圍、程度，較準(zhǔn)確地判斷缺血半暗帶的范圍及持續(xù)時(shí)間，為臨床醫(yī)生提供缺血組織病理生理學(xué)改變的影像學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)個(gè)體化溶栓治療[15]。CTP判斷缺血半暗帶的方法主要有對(duì)比法和不匹配法兩種，KLOTZ等[16]研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)CBF（relative CBF，rCBF）即患側(cè)與健側(cè)CBF的比值＜0.20時(shí)，無(wú)論采取任何措施，腦組織均無(wú)法存活，而rCBF處于0.20～0.35之間時(shí)，溶栓治療的效果明顯[16]。不匹配法將CBF明顯下降而CBV保持正?；蜉p度上升的區(qū)域判定為半暗帶區(qū)[17]，目前不匹配法的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值更高。

2 多模式CT在預(yù)測(cè)急性缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用

出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是急性缺血性卒中的主要并發(fā)癥之一[18]。約有20%的缺血性卒中患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性腦出血，靜脈溶栓后其出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高至49.6%[19]，如何早期預(yù)測(cè)HT的風(fēng)險(xiǎn)成為近期臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。缺血性卒中后HT的主要病理學(xué)機(jī)制包括缺血性損傷所致血管通透性增高、閉塞血管再通所致再灌注損傷及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放所致再灌注損傷等。目前認(rèn)為血腦屏障（blood-brain barrier，BBB）破壞和缺血再灌注損傷對(duì)HT發(fā)生起到關(guān)鍵作用[20]，而CTP的血管表面通透性（permeability of surface，PS）參數(shù)可以用于評(píng)估BBB破壞及病變區(qū)微血管情況[21]。正常腦實(shí)質(zhì)組織BBB完整，造影劑不會(huì)進(jìn)入組織間隙，PS值接近于0，當(dāng)BBB的完整性受到破壞時(shí)，造影劑可通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮滲出到組織間隙，PS值明顯升高，從而間接地反映了BBB破壞程度。相關(guān)研究已證實(shí)，早期BBB破壞預(yù)示著腦HT，因此PS參數(shù)可以用于早期預(yù)測(cè)缺血性卒中患者HT風(fēng)險(xiǎn)[22]。AVIV等[21]對(duì)41例急性缺血性卒中患者進(jìn)行PS定量分析，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生HT的患者PS均值為0.49 ml/（100 ml·min），而未發(fā)生HT的患者PS均值為0.09 ml/（100 ml·min），兩組比較差異具有顯著性，且PS閾值達(dá)0.23 ml/（100 ml·min）時(shí)，預(yù)測(cè)HT的敏感性和特異性較高，可達(dá)77%和94%。HOM等[23]研究也發(fā)現(xiàn)若按照歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷癥狀性HT及惡性水腫，PS的敏感度可達(dá)100%。PS對(duì)指導(dǎo)急性缺血性卒中患者的溶栓治療及預(yù)測(cè)HT風(fēng)險(xiǎn)的臨床應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在對(duì)處于時(shí)間窗內(nèi)但存在BBB破壞的缺血性患者，慎用溶栓治療；而對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)而B(niǎo)BB完整的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗。

3 多模式CT在缺血性卒中病因預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化所致的管腔狹窄或閉塞是缺血性卒中最常見(jiàn)的病因，常好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉處，根據(jù)斑塊的性質(zhì)不同，可分為軟斑塊、鈣化斑塊及混合性斑塊[24]。而軟斑塊即不穩(wěn)定斑塊與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)，早期診斷和治療至關(guān)重要。CTA不僅可以清晰地顯示血管腔及血管壁的細(xì)微變化，還可以根據(jù)管腔面積的改變?cè)u(píng)估血管的狹窄程度，并根據(jù)CT值評(píng)估斑塊的性質(zhì)，為缺血性卒中病因預(yù)測(cè)提供影像學(xué)依據(jù)。一個(gè)納入26項(xiàng)研究共864例患者的系統(tǒng)綜述顯示以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)70%～99%的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性分別為85%和93%，說(shuō)明其在診斷重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄上與DSA有良好的一致性[25]。CTP可以敏感地顯示由頸動(dòng)脈狹窄所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，所得的腦血流參數(shù)與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography，PET）測(cè)得的CBF具有顯著相關(guān)性[26]。HE等[27]研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄患者，患側(cè)血管較健側(cè)血管TTP延遲4 s即表明已有血流動(dòng)力學(xué)改變。CTA可以清晰顯示病變區(qū)域的供血情況，測(cè)量血管狹窄的程度，評(píng)估斑塊性質(zhì)及數(shù)量，CTP可以提供CBF、TTP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，客觀評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄及閉塞情況，為缺血性卒中早期預(yù)防和治療提供影像學(xué)依據(jù)。

4 展望

對(duì)于缺血性卒中的患者，多模式CT檢查可快速提供多重信息：NCCT可排除顱內(nèi)出血等其他疾病，CTA可明確血管狹窄的程度、閉塞血管的部位、長(zhǎng)度及側(cè)支循環(huán)情況，CTP可提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，明確核心梗死及缺血半暗帶區(qū)，從解剖學(xué)、病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、病因?qū)W上綜合評(píng)價(jià)腦組織結(jié)構(gòu)、血管及血流灌注情況，為缺血性卒中患者個(gè)體化治療及二級(jí)預(yù)防提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，在缺血性卒中的診斷、治療及病因預(yù)測(cè)方面有著廣闊的臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。

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