心肺復(fù)蘇后綜合征2例治療體會(huì)

李向 汪六運(yùn)

·病例報(bào)告·

心肺復(fù)蘇后綜合征2例治療體會(huì)

李向1汪六運(yùn)2

心肺復(fù)蘇后綜合癥是導(dǎo)致心跳驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2],其病理生理過程復(fù)雜,全身各器官、各系統(tǒng)都會(huì)不同程度的遭受損害,嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致臟器不可逆性損傷和功能衰竭。其病情復(fù)雜,治療困難,存活出院患者極少,絕大多數(shù)患者死于多臟器功能衰竭(MODF)或嚴(yán)重感染[3]。現(xiàn)將筆者治療2例心肺復(fù)蘇后綜合征患者的體會(huì)報(bào)告如下。

一、病歷資料

病例1:男性,74歲。因“膽囊結(jié)石”擬行“膽囊切除術(shù)” 于2013年3月12日入院。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“左肺門占位”,纖維支氣管鏡和病理檢查診斷為“中央型肺(腺)癌”,于2013年3月19日09時(shí)在全身麻醉下行“左肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)順利,術(shù)中出血約150 mL。手術(shù)結(jié)束后,在調(diào)整體位時(shí),患者突發(fā)心搏驟停。心肺復(fù)蘇(CPR)約60 min,心跳恢復(fù)為竇性心律。其后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。體檢:深昏迷,體溫36℃, 呼吸16次/min,自主呼吸微弱,呼吸機(jī)輔助通氣,脈搏90次/min(異丙腎上腺素3～5 ug/mine維持),BP 105/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa。多巴胺5.0～10.0 μg·kg-1·min-1維持),GCS評(píng)分3分,APACUEⅡ 評(píng)分26分。血?dú)夥治?pH值7.01,PCO253.8 mmHg,PO2125 mmHg,乳酸 8.39 mmol/L。

入ICU后,給予亞低溫治療,維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,防治腦水腫,保護(hù)腦細(xì)胞,防止感染等。于心跳恢復(fù)后2 h余,患者出現(xiàn)肺水腫,給予利尿、強(qiáng)心、血管活性藥等治療。72 h后,患者意識(shí)恢復(fù)。3月27日行氣管切開,并繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。臨床診斷:(1)心肺復(fù)蘇后綜合癥。(2)中央型肺癌。(3)高血壓。(4)冠心病。(5)慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

3月28日痰培養(yǎng)為近平滑念球菌,結(jié)合其他表現(xiàn)診斷侵襲性真菌感染(IFI)[4]。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療?？股卣{(diào)整后的數(shù)天內(nèi),血白細(xì)胞等感染相關(guān)指標(biāo)持續(xù)升高,而臨床癥狀也無明顯改善。同時(shí)發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎胃腸等多臟器功能衰竭使病情趨于惡化和復(fù)雜。于術(shù)后37 d因上消化道大出血死亡。

病例2:男性,50歲。因“食管癌術(shù)后”2周,神志不清伴發(fā)熱1周余入院?；颊哂?014年3月28日因食管癌行“胸腹聯(lián)合切口食管癌根治術(shù)”。2014年4月4日6時(shí)左右下床活動(dòng)時(shí),突發(fā)心搏驟停。經(jīng)CPR后,心跳呼吸相繼恢復(fù),但意識(shí)未恢復(fù)。4月5日起出現(xiàn)高熱,體溫多在39℃以上。4月9日行氣管切開。體檢:體溫 38.1℃,脈搏130次/min,呼吸10次/min,血壓144/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。中度昏迷,呼吸機(jī)輔助通氣,雙肺廣泛痰鳴音。左上胸腔負(fù)壓引流管一根,引流出少量淡血性液體,右下胸腔引流管一根,引流出中等量黃綠色濃性液體。GCS 5分,APACHEⅡ26分。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC 12.94×109/L,RBC 2.68×1012/L,HGB 81.00 g/L, PLT 245.0×109/L,ALT 105 u/L,AST 161 u/L,TBIL 55 umol/L,總蛋白60.1 g/L,白蛋白29.5 g/L,CK 1097.3 u/L,LDH 470.8 u/L,肌鈣蛋白2.6 ng/L,尿素20.52 mmol/L,肌酐265.3 umol/L,乳酸4.26 mmol/L。入院診斷:(1)食管癌術(shù)后。(2)心肺復(fù)蘇后綜合癥。(3)肺部感染。(4)吻合口瘺。(5)右側(cè)胸腔積液(膿胸)。(6)膿毒癥。(7)氣管切開術(shù)。(8)Ⅱ型糖尿病。(9)高血壓1級(jí)(極高危組)。

給予各臟器功能支持或保護(hù)、抗感染和保持各引流管通暢、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。抗感染措施包括:留取多部位(包括血液)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本、充分引流感染部位的分泌物(加強(qiáng)氣道管理、保持胸腔引流管通暢、強(qiáng)力抗生素抗感染)。入院后患者體溫一直在38.5～40℃之間波動(dòng),黃綠濃性支氣管分泌物較多,右側(cè)胸腔每日引流出黃綠濃性液體500～800 mL。氣管分泌物和右側(cè)胸腔引流液均培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。給予右側(cè)胸腔生理鹽水沖洗,每次500 mL,根據(jù)引流液性質(zhì)和量調(diào)整沖洗次數(shù)。4月23日拔出左側(cè)胸腔引流管。4月25日,患者胸腹部切口裂開,腹腔腸管彭出腹外,行“胸腹部切口清創(chuàng)減張縫合術(shù)”。此期間,患者合并嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥。4月30日鼻腸管部分脫出,經(jīng)該管注入亞甲藍(lán)證實(shí)“吻合口瘺”的診斷—食管胸腔瘺。在患者病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下,于 5月6日在全身麻醉下行空腸造瘺并放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管一根。

6月7日床邊食管造影和6月8日經(jīng)鼻胃管注入亞甲藍(lán)等檢查證實(shí)食管胸腔瘺已愈合。6月9日拔出右側(cè)胸腔閉式引流管。6月12日成功脫離呼吸機(jī),同時(shí)停用所有抗感染治療。7月1日,患者順利轉(zhuǎn)入普通病房。

二、討論

研究顯示,自主循環(huán)恢復(fù)后的平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分、乳酸清除率、是否并發(fā)感染等可以較好地預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后[5-6]。但對(duì)一個(gè)復(fù)雜的心肺復(fù)蘇后綜合征患者來說,其治療過程十分艱難,對(duì)預(yù)后的判斷也受很多不確定性因素的影響。本文報(bào)告的2例患者均在經(jīng)歷較大手術(shù)后發(fā)生心臟驟停。心肺復(fù)蘇后又先后經(jīng)歷多臟器功能障礙綜合癥和嚴(yán)重感染。其中病例2先后施行了大小5次手術(shù)和1次CPR,同時(shí)并發(fā)肺部感染、食管胸腔瘺和膿胸,其創(chuàng)傷程度之大也是臨床少見。從患者在ICU治療期間發(fā)生的各種危象(高熱、貧血、低蛋白血癥、高血糖和低血糖、繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退等)和各臟器功能障礙或衰竭(心、肺、腦、肝、腎、胃腸、造血、微循環(huán)等)可以看出其救治的難度。同樣,病例1在經(jīng)過肺葉切除和心肺復(fù)蘇這樣大的創(chuàng)傷后,再次經(jīng)歷了急性心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎胃腸功能障礙、凝血機(jī)制障礙和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、膿毒癥和感染性休克等并發(fā)癥。對(duì)這樣的患者,任何一個(gè)?？漆t(yī)師都會(huì)感到束手無策。因?yàn)榕c?？浦匕Y患者相比,這類患者病情常常更嚴(yán)重且病死率更高[7]。只有在重癥監(jiān)護(hù)病房才能給予患者比較完善的監(jiān)護(hù)、管理和采取合適的治療手段。全面監(jiān)護(hù)、綜合評(píng)估、多管齊下、重點(diǎn)突破是治療這類患者的合理思路。一些具體的治療方法如連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合烏司他丁、早期高容量血液濾過等對(duì)心肺復(fù)蘇后綜合征的預(yù)后也有良好影響[8-9],可以根據(jù)患者的具體情況選擇使用。

確定治療方案時(shí),在保護(hù)和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的前提下,要有所側(cè)重、有所突破,抓全面、促重點(diǎn),抓主要矛盾和矛盾的主要方面但不能忽略次要矛盾和矛盾的次要方面。例如在保護(hù)腦功能的同時(shí),也要注重保護(hù)心臟功能、防治各種心律失常;并要保護(hù)和治療已經(jīng)受損的肝腎胃腸功能。營(yíng)養(yǎng)代謝支持是復(fù)蘇后綜合癥的重要治療措施。它依據(jù)患者所處疾病階段、營(yíng)養(yǎng)和能量代謝狀況、病情變化等綜合評(píng)估。在康復(fù)期,良好的胃腸功能尤其重要。因?yàn)槠涔δ苷２粌H可以使患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得到保障,還可以防止其他臟器功能損害[10],防止消化道出血和體液丟失、電解質(zhì)紊亂等。在保護(hù)胃腸功能方面,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外有更多的優(yōu)勢(shì)[11]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者臟器功能和降低多臟器功能衰竭發(fā)生率[12]。支持治療不足,不僅影響某一個(gè)器官的功能狀態(tài),甚至對(duì)患者的整體治療都會(huì)產(chǎn)生不利影響。病例1和病例2都在不同時(shí)期遭遇營(yíng)養(yǎng)代謝治療不足帶來的危害。病例1在試脫機(jī)過程中由于判斷不準(zhǔn)確而使?fàn)I養(yǎng)支持不夠,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而肺部感染治療困難,并最終誘發(fā)多臟器功能衰竭。病例2由于營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重低蛋白血癥等原因而導(dǎo)致胸腹部切口裂開。

有效的器官功能和營(yíng)養(yǎng)支持是取得良好抗感染治療效果的基礎(chǔ)。對(duì)嚴(yán)重感染患者來說,選擇合適的抗感染治療要因人、因病、因病情階段等而宜。早期給予兩患者強(qiáng)力的抗感染治療,其后就根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整,而實(shí)際上抗感染的過程卻是一波三折。病例1的肺部感染治療貫穿于病程始終,并成為患者全部治療的最重要部分,也是讓醫(yī)師在制定治療方案時(shí)最糾結(jié)的地方?？傮w來說治療效果很差,也可能與其基礎(chǔ)疾病COPD有關(guān)。病例2支氣管分泌物和膿胸的充分吸引、引流以及胸腔的反復(fù)沖洗,是抗感染治療有效的關(guān)鍵。銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染病死率高、耐藥率高、耐藥機(jī)制復(fù)雜的致病菌,臨床感染后可供選擇的抗生素很少,治療極為困難[2]。若沒有對(duì)病灶的充分引流、沖洗,抗感染治療是徒勞無益的。該患者同時(shí)取得另一項(xiàng)治療效果——食管胸腔瘺的愈合也得益于上述治療。食管胸腔瘺發(fā)生率極低,但導(dǎo)致的死亡率卻很高。非手術(shù)治療成功率很低,大多數(shù)需要手術(shù)治療或患者病情允許時(shí)擇期手術(shù)治療[13-15]。瘺管上端的保護(hù)性治療(防止消化液返流)和下端的清潔治療(生理鹽水反復(fù)沖洗)是該患者瘺管愈合的主要原因。該方法值得臨床借鑒。

唯物辯證法和中醫(yī)的辨證論治思想在對(duì)2例重癥患者的治療方案制定上有重要影響?；謴?fù)、保護(hù)和支持臟器功能是2例患者治療的最重要環(huán)節(jié),抗感染是主要治療措施并貫穿于治療全程,而營(yíng)養(yǎng)代謝支持是上述治療手段的根本保障。這三者是相互相成的,一個(gè)因素發(fā)生變化,過之或不及都會(huì)影響其他兩個(gè)因素,甚至影響患者的整體治療效果。如何利用辨證的思想?yún)f(xié)調(diào)好三者關(guān)系,尋找一個(gè)比較科學(xué)、比較接近患者病情治療最佳狀態(tài)的平衡點(diǎn),是一個(gè)考量醫(yī)生的綜合分析判斷和處置能力的問題。合理處理好三者關(guān)系,將能得到理想的治療效果,否則,將不利于患者病情的良好轉(zhuǎn)歸。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.015

201101 上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院內(nèi)科ICU1;200129 上海滬東醫(yī)院內(nèi)科2

李向，Email:lix96@126.com

2017-09-19)

(本文編輯:徐冰心)

李向,汪六運(yùn).心肺復(fù)蘇后綜合征2例治療體會(huì)[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):315-316.