以累及胼胝體為特點的急性播散性腦脊髓炎一例診治分析

王 新，焦立影，王喜慧，王銀霞，李春陽

·診治分析·

以累及胼胝體為特點的急性播散性腦脊髓炎一例診治分析

王 新，焦立影，王喜慧，王銀霞，李春陽

本文報道了1例以累及胼胝體為特點的急性播散性腦脊髓炎(ADEM)患者，該患者主訴為“出差勞累后出現(xiàn)頭痛伴惡心2 d”，發(fā)病初期即出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識障礙及腦膜刺激征，腰椎穿刺結果提示高顱內(nèi)壓，腦脊液蛋白含量增高、細胞數(shù)增多、糖及氯化物含量降低；病情加重后并發(fā)嚴重電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭；治療過程中出現(xiàn)尿崩癥，較明顯的神經(jīng)病理性疼痛；后經(jīng)過反復多次顱腦、頸椎、胸椎磁共振成像(MRI)檢查并結合臨床癥狀確診為ADEM，經(jīng)大劑量甲強龍及丙種球蛋白反復沖擊治療后病情好轉，但遺留嚴重雙下肢無力癥狀并繼續(xù)行康復治療。以累及胼胝體為特點的ADEM患者較為少見，應引起臨床高度重視并注意與結核性腦膜炎等疾病進行鑒別。

腦脊髓炎；胼胝體；結核，腦膜

王新，焦立影，王喜慧，等.以累及胼胝體為特點的急性播散性腦脊髓炎一例診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：96-99.[www.syxnf.net]

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急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯囊环N自身免疫性疾病[1-2]，好發(fā)于病毒感染或疫苗接種后[3]，多見于兒童及青少年，主要累及腦與脊髓白質(zhì)。ADEM屬于少見病，且以胼胝體受累為特點的ADEM報道罕見[4-6]，因此臨床工作中較易被誤診。本研究通過分析1例累及胼胝體為特點的ADEM患者的診治過程，旨在為ADEM的有效診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，36歲，主因“出差勞累后出現(xiàn)頭痛伴惡心2 d”就診，頭痛性質(zhì)難以詳細描述，似呈脹痛，可忍受。在他院行顱腦磁共振成像(MRI)檢查未見明顯異常(見圖1)，后就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，根據(jù)患者臨床癥狀建議其口服對乙酰氨基酚等藥物，服藥后患者出現(xiàn)頭痛加重伴發(fā)熱。約7 d后轉院至他院住院并進一步診治，經(jīng)腰椎穿刺及顱腦CT檢查考慮“結核性腦膜炎”，給予抗結核治療約3 d后患者病情仍持續(xù)加重，并出現(xiàn)頸強直及嗜睡。之后轉至內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行治療。

注：A、B均為正常顱腦MRI表現(xiàn)

圖1 顱腦MRI檢查結果

Figure 1 Craniocerebral MRI examination results in the other hospital

體格檢查：昏睡，反應遲鈍，查體不能合作，頸抵抗，Kerning征(+)，雙下肢病理征(+)。入院行腰椎穿刺檢查提示顱內(nèi)壓200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，腦脊液清亮、呈淡黃色，白細胞計數(shù)98×109/L↑，單核細胞94%，糖2.0 mmol/L↓，氯化物96 mmol/L↓，蛋白1.82 g/L↑，免疫球蛋白G(IgG)144.9 mg/L↑；病毒全項檢查提示EB病毒殼抗體(+)，EB病毒核抗體(+)，單純皰疹病毒1型IgG 6.51 COI↑，風疹病毒IgG 91.74 U/ml↑，巨細胞病毒IgG >500 COI↑；Na+116 mmol/L↓，Cl-81 mmol/L↓。血干擾素A：44 SFC×10-6外周血單核細胞(PBMC)↑，干擾素B：40 SFC×10-6外周血單核細胞(PBMC)↑。其余凝血功能、紅細胞沉降率、肝功能、腎功能、心肌酶、糖化血紅蛋白、腦脊液結核感染T細胞試驗(T-SPOT)等均正常。顱腦MRI顯示胼胝體壓部可見點片狀長T1、長T2信號，彌散加權成像(DWI)呈高信號(見圖2)。胸部X線檢查顯示雙肺下葉局造性纖維化，雙肺胸膜增厚(見圖3)，考慮“結核性腦膜炎”可能性大，ADEM不排除，但因顧慮到可能造成結核全身播散而未給予激素沖擊治療，因此繼續(xù)給予患者抗結核及地塞米松鞘內(nèi)注射治療。但患者病情仍持續(xù)加重，入院次日及第3天復查腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓分別為310 mm H2O、400 mm H2O，入院第3天(即發(fā)病第10天)出現(xiàn)血氧飽和度下降，呼吸微弱，意識障礙程度加重及昏迷。

此后，患者再次轉院至他院重癥監(jiān)護室(ICU)，由于患者存在呼吸衰竭，因此先后接受氣管插管及氣管切開、呼吸機輔助呼吸，并繼續(xù)給予規(guī)范性抗結核治療。但患者意識狀態(tài)仍未好轉，并出現(xiàn)尿崩癥及嚴重的低鈉血癥，尿量5 000～7 000 ml/d，再給予精氨酸加壓素治療后癥狀稍好轉。治療期間，復查腦脊液2次，顱內(nèi)壓接近參考范圍，清亮，無色透明，白細胞計數(shù)(170～181)×106/L，單核細胞5%，淋巴細胞80%～85%，中性粒細胞10%～15%。Cl-為95.0～103.3 mmol/L↓，蛋白5.80 g/L↑，腦脊液涂片未見隱球菌感染，腦脊液培養(yǎng)未見致病菌，結核桿菌DNA(-)，反復痰結核菌涂片檢查未見結核菌，并出現(xiàn)四肢癱瘓。主治醫(yī)師對結核性腦膜炎的診斷產(chǎn)生懷疑，停用抗結核藥物，會診后給予丙種球蛋白沖擊治療5 d，患者意識轉清，但四肢腱反射消失，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力左側遠端I級，右側0級，腦膜刺激征(-)，雙下肢病理征(+)，胸8左右可疑感覺障礙平面。排除結核性腦膜炎，停止抗結核治療后患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)采用呼吸機進行呼吸支持，并建議患者轉院治療。

注：A、B箭頭所指處為胼胝體部病灶，C箭頭所指處為CDWI高信號

圖2 顱腦MRI檢查結果

Figure 2 Craniocerebral MRI examination results in this hospital

注：箭頭所指處分別為雙肺下葉局造性纖維化和雙肺胸膜增厚

圖3 胸部X線檢查結果

Figure 3 Chest X-ray examination results

患者于發(fā)病19 d后再次轉入內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，此次入院排除結核性腦膜炎，高度疑診ADEM，合并腦耗鹽綜合征(cerebral salt-wasting syndrome，CSWS)可能性大。繼續(xù)給予患者丙種球蛋白再次沖擊治療并逐漸減量，3 d后成功脫機(呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸肌參與呼吸，動脈血氧分壓維持在95%～98%，意識清楚，反應良好)?；颊咭庾R轉清后發(fā)現(xiàn)枕部與頸部刀割樣疼痛，考慮合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛，給予加巴噴丁治療后癥狀部分緩解，此后接受2次封閉治療，癥狀明顯緩解?；颊甙l(fā)病約29 d后再次復查顱腦、頸椎、胸椎MRI顯示腦干、左側腦室旁、頸、胸髓內(nèi)多發(fā)異常信號(見圖4、圖5)。由于目前仍缺乏國際公認及通行的ADEM診斷標準，因此參照國際兒童多發(fā)性硬化研究組2007年提出的ADEM診斷標準[7]最終將該患者診斷為ADEM，但遺留嚴重的雙下肢無力癥狀，因此開始接受系統(tǒng)的康復治療。

注：A箭頭所指處為左側腦室旁T2點狀信號；B箭頭所指處為腦干雙側FLAIR稍高信號；C箭頭所指處為左側腦室旁FLAIR稍高信號，DWI稍高信號

圖4 顱腦MRI復查結果

Figure 4 Reexamination results of craniocerebral MRI

注：頸、胸椎MRI檢查結果示頸髓略增粗，頸、胸髓內(nèi)斷續(xù)顯示多發(fā)條片狀稍長T1、稍長T2信號，STIR序列高信號，腦干、左側腦室旁、頸、胸髓內(nèi)多發(fā)異常信號；A、B、C為頸椎MRI檢查結果，箭頭所指處依次為矢狀位頸髓高信號、軸橫位頸髓左側高信號、軸橫位頸髓右側高信號；D、E、F為胸椎MRI檢查結果，箭頭所指處依次為矢狀位胸髓高信號、軸橫位胸髓右側高信號、軸橫位胸髓左側高信號

圖5 頸、胸椎MRI檢查結果

Figure 5 MRI examination results of cervical and thoracic vertebra

2 討論

ADEM是一種以廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫性疾病，通常為單向病程，但也有復發(fā)及多向病程的相關報道，90%以上患者為兒童及青少年，多數(shù)患者發(fā)病前有感染、出疹及疫苗接種史。成年人ADEM患病率低，但起病急、病情重。ADEM患者常出現(xiàn)錐體束征、偏癱、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、癇性發(fā)作、截癱、感覺障礙及構音不清，也可出現(xiàn)發(fā)熱及腦膜刺激征，嚴重者甚至出現(xiàn)意識障礙[8]。由于ADEM起病急，且成年人少見，故臨床上易誤診為多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、病毒性腦炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等，確診困難[9]。

本文患者在整個病程中存在許多特殊性，與多數(shù)ADEM患者的臨床表現(xiàn)存在很大不同，主要包括以下幾個方面：(1)有疲勞及上呼吸道感染病史，病毒抗體(+)；(2)發(fā)病初期出現(xiàn)頭痛劇烈、發(fā)熱及腦膜刺激征(+)，進而出現(xiàn)意識障礙；(3)發(fā)病初期行腰椎穿刺檢查示顱內(nèi)高壓、腦脊液呈淡黃色、蛋白含量高，而糖與氯化物含量降低；(4)發(fā)病初期反復行顱腦MRI檢查未發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦白質(zhì)損傷，而以胼胝體孤立病灶為主；(5)發(fā)病中、后期才出現(xiàn)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)；(6)病程中出現(xiàn)尿崩癥，但結合病史考慮合并CSWS的可能性大[10-11]；(7)發(fā)病后期合并較明顯的神經(jīng)病理性疼痛。臨床醫(yī)師常依據(jù)其中第1～3條而診斷為“顱內(nèi)感染性疾病”“結核性腦膜炎”[12]，但具有多處疑慮：(1)病變部位不典型，胼胝體病變在白質(zhì)而非灰質(zhì)，結核性腦膜炎的病理表現(xiàn)更多為顱底滲出粘連；(2)除輕微“胸膜增厚”外，并未發(fā)現(xiàn)更多顱外結核的證據(jù)；(3)T-SPOT試驗結果并不符合典型結核患者的臨床表現(xiàn)。但患者發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結果均符合“結核性腦膜炎國際專家共識(2009年)”中結核性腦膜炎的診斷標準[13]，使臨床醫(yī)生無法在疾病早期做出正確診斷?；颊咴诎l(fā)病早期被誤診為“結核性腦膜炎”后給予大量激素治療，導致疾病迅速進展。而上述第4～7條的臨床表現(xiàn)則更為罕見。ARAI等[14]曾報道過1例因疫苗接種后累及胼胝體壓部的ADEM患者，劉建國等[15]對累及胼胝體的ADEM進行過報道，其中特別提及該疾病患者需與結核性腦膜炎進行仔細鑒別診斷。錢海蓉等[16]研究表明，ADEM患者低糖、低氯的原因可能與急性期嘔吐及水鹽代謝有關；而戴征等[17]報道過1例ADEM合并CSWS患者，猜測CSWS發(fā)病機制可能為延髓、下丘腦及自主神經(jīng)受累。在常規(guī)臨床診療中，應盡量遵循奧卡姆剃刀原理，先考慮常見病，后考慮少見病與罕見病[18-20]；但在一些特殊情況下，小概率事件一旦發(fā)生也會給患者造成嚴重后果，故對急危重癥患者需盡可能排除致死或致殘疾病。本文報道的患者在診療過程中仍存在不足，患者出現(xiàn)尿崩癥時未能及時給予限水試驗和補液試驗輔助鑒別CSWS與血管升壓素分泌異常綜合征，今后在接診此類患者時應加強對CSWS與血管升壓素分泌異常綜合征的鑒別，以便及早確診。

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(本文編輯：李越娜)

Diagnosis and Treatment for A Case with Acute Disseminated Encephalomyelitis Involved Corpus Callosum Lesions

WANG Xin，JIAO Li-ying，WANG Xi-hui，WANG Yin-xia，LI Chun-yang.

Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010030，China

LIChun-yang，DepartmentofNeurology，theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity，Hohhot010030，China；E-mail：lichunyang770905@163.com

This review reported a case with acute disseminated encephalomyelitis involved corpus callosum lesions，whose chief complaint was "fatigue-induced headache and nausea for 2 days after business trip".At the early stage，the patients occurred headache，fever，disturbance of consciousness and meningeal irritation sign，the lumbar puncture results showed increased intracerebral pressure，cerebrospinal fluid protein and cell counts，decreased cerebrospinal fluid sugar and chloride content；caused by aggravation of disease，the patient complicated with severe electrolyte disorder and respiratory failure；during the treatment，the patient occurred insipidus and obvious neuropathic pain.After repeated MRI examinations for brain，cervical vertebra and thoracic vertebra and combination of clinical symptoms，the patient finally diagnosed as acute disseminated encephalomyelitis，after repeated implosive therapy of methylprednisolone and gamma globulin，the patient received an improvement of the disease，but left severe lower extremities weakness and continuously received rehabilitation treatment.Acute disseminated encephalomyelitis involved corpus callosum lesions is rare on clinic，which should be pay more attentions to and identify with tubercular meningitis.

Encephalomyelitis；Corpus callosum；Tuberculosis，meningeal

國家自然科學基金(81360213)

010030內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(王新，焦立影)；內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王喜慧)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王銀霞，李春陽)

李春陽，010030內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：lichunyang770905@163.com

R 744.3

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.026

2016-07-18；

2016-11-18)