非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病患者主動(dòng)脈瓣硬化的關(guān)系研究

張 梅，薛亞妮

·論著·

非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病患者主動(dòng)脈瓣硬化的關(guān)系研究

張 梅，薛亞妮

目的 探討非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)與2型糖尿病(T2DM)患者主動(dòng)脈瓣硬化(AVS)的關(guān)系。方法 選取延安大學(xué)附屬東關(guān)分院2013年5月—2015年12月收治的T2DM患者176例，根據(jù)主動(dòng)脈瓣超聲檢查結(jié)果分為無(wú)AVS患者124例和AVS患者52例，根據(jù)肝臟超聲檢查結(jié)果分為無(wú)NAFLD患者59例、輕度NAFLD患者41例和中重度NAFLD患者76例。比較有無(wú)AVS患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心功能指標(biāo)、NAFLD發(fā)生率及藥物使用情況，比較不同嚴(yán)重程度NAFLD患者AVS發(fā)生率；采用多因素logistic回歸模型分析T2DM 患者AVS的影響因素。結(jié)果 有無(wú)AVS患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙率、腰圍、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平、左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?舒張晚期峰值血流速度比值(E/A比值)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AVS患者高血壓發(fā)生率、血清HbA1c和三酰甘油(TG)水平、左房室瓣環(huán)鈣化(MAC)發(fā)生率及NAFLD發(fā)生率高于無(wú)AVS患者，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于無(wú)AVS患者(P<0.05)。中重度NAFLD和輕度NAFLD患者AVS發(fā)生率高于無(wú)NAFLD患者，中重度NAFLD患者AVS發(fā)生率高于輕度NAFLD患者(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，TG〔OR=8.34，95%CI(1.49，46.53)〕、NAFLD〔OR=3.11，95%CI(4.55，50.30)〕是T2DM患者AVS的危險(xiǎn)因素，HDL-C〔OR=0.22，95%CI(0.05，0.94)〕是T2DM患者AVS的保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 NAFLD是T2DM 患者AVS的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加以重視并采用積極、有效的防治措施。

糖尿病，2型；非酒精性脂肪肝；主動(dòng)脈瓣硬化

張梅，薛亞妮.非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病患者主動(dòng)脈瓣硬化的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：49-52.[www.syxnf.net]

ZHANG M，XUE Y N.Relationship between non-alcoholic fatty liver disease and aortic valve sclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：49-52.

目前，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為全球范圍內(nèi)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。在我國(guó)，成年人NAFLD發(fā)病率超過(guò)30%[1]，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者NAFLD發(fā)病率高達(dá)50%～70%[2]。NAFLD可以造成肝臟進(jìn)展性損傷，且與肝臟相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率增高有關(guān)，同時(shí)還與心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能異常密切相關(guān)，可以增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。以往研究表明，主動(dòng)脈瓣硬化(aortic valve sclerosis，AVS)對(duì)左心室血液流出無(wú)影響，故其被認(rèn)為是無(wú)臨床意義的附帶超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)[4]。但最近有學(xué)者認(rèn)為，AVS和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有相似的流行病學(xué)特點(diǎn)和組織病理學(xué)特征[5]。此外，前瞻性研究表明，AVS與非糖尿病患者、T2DM患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，AVS發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，其中年齡≥65歲人群AVS發(fā)病率約為30%[6]。目前，NAFLD與T2DM患者AVS的關(guān)系尚未明確。為此，本研究探究了NAFLD與T2DM患者AVS的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2015年12月延安大學(xué)附屬東關(guān)分院收治的T2DM患者176例，根據(jù)主動(dòng)脈瓣超聲檢查結(jié)果分為無(wú)AVS患者124例和AVS患者52例，根據(jù)肝臟超聲檢查結(jié)果分為無(wú)NAFLD患者59例、輕度NAFLD患者41例和中重度NAFLD患者76例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；入院時(shí)患者及其家屬知曉本研究方法和目的，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭、中重度心臟瓣膜病、惡性腫瘤、腎衰竭患者；(2)有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)史患者；(3)過(guò)量飲酒(男性乙醇攝入量>30 g/d，女性乙醇攝入量>20 g/d)、病毒性肝炎及其他繼發(fā)性慢性肝病患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]診斷T2DM：(1)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；(2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；(3)口服糖耐量試驗(yàn)后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(4)伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.3.2 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備下列第1～4項(xiàng)中的1項(xiàng)和第5項(xiàng)或第6項(xiàng)即可診斷為NAFLD：(1)無(wú)飲酒史或周飲酒量換算為乙醇攝入量<40 g；(2)病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等導(dǎo)致的脂肪肝；(3)除伴有原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，同時(shí)伴有肝脾大；(4)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高，且以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平升高為主，常伴有血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、三酰甘油(TG)水平升高；(5)肝臟影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝；(6)肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肝臟超聲檢查結(jié)果判定NAFLD嚴(yán)重程度：(1)肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；(5)肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中任意一項(xiàng)為輕度NAFLD；具備第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中任意兩項(xiàng)為中度NAFLD；具備第1、5項(xiàng)和第2～4項(xiàng)中任意兩項(xiàng)為重度NAFLD。

1.3.3 AVS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)主動(dòng)脈瓣超聲檢查結(jié)果，以主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)局灶性或彌漫性增厚和鈣化但不限制小葉運(yùn)動(dòng)為AVS。

1.4 研究方法 (1)收集患者入院時(shí)一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙情況、腰圍、糖尿病病程、血壓、高血壓發(fā)生情況；(2)入院后采集患者靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，主要觀察指標(biāo)包括血清HbA1c水平、血脂指標(biāo)〔低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、TG〕、ALT、GGT；(3)由同一名醫(yī)師進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者心功能指標(biāo)〔左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?舒張晚期峰值血流速度比值(E/A比值)及左房室瓣環(huán)鈣化(mitral annulus calcification，MAC)發(fā)生率〕；(4)統(tǒng)計(jì)NAFLD發(fā)生率；(5)統(tǒng)計(jì)分析患者的藥物使用情況。

2 結(jié)果

2.1 有無(wú)AVS患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心功能指標(biāo)及NAFLD發(fā)生率比較 有無(wú)AVS患者年齡、性別、BMI、吸煙率、腰圍、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、血清LDL-C水平、血清ALT水平、血清GGT水平、左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)及E/A比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AVS患者高血壓發(fā)生率、血清HbA1c和TG水平、MAC發(fā)生率、NAFLD發(fā)生率高于無(wú)AVS患者，血清HDL-C水平低于無(wú)AVS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 有無(wú)AVS患者用藥情況比較 有無(wú)AVS患者降血脂藥物、抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降血糖藥物、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑使用率及采用胰島素治療者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者AVS發(fā)生率比較 無(wú)NAFLD患者AVS發(fā)生率為15.3%(9/59)，輕度NAFLD患者AVS發(fā)生率為29.3%(12/41)，中重度NAFLD患者AVS發(fā)生率為40.8%(31/76)。不同嚴(yán)重程度NAFLD患者AVS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.69，P=0.001)；中重度NAFLD和輕度NAFLD患者AVS發(fā)生率高于無(wú)NAFLD患者，中重度NAFLD患者AVS發(fā)生率高于輕度NAFLD患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4T2DM患者AVS的影響因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將AVS作為因變量(變量賦值見(jiàn)表3)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TG、NAFLD是T2DM患者AVS的危險(xiǎn)因素，HDL-C是T2DM患者AVS的保護(hù)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表3 變量賦值

表1 有無(wú)AVS患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心功能指標(biāo)及NAFLD發(fā)生率比較

Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results，index of cardiac function and incidence of NAFLD in T2DM patients with or without AVS

有無(wú)AVS例數(shù)年齡(x±s，歲)性別(男/女)BMI(x±s，kg/m2)吸煙〔n(%)〕腰圍(x±s，cm)糖尿病病程(x±s，年)收縮壓(x±s，mmHg)舒張壓(x±s，mmHg)高血壓〔n(%)〕HbA1c(x±s，%)無(wú)AVS患者124669±7897/27279±5155(444)928±86146±87143±1778±998(790)71±1AVS患者 52 671±8135/17282±5420(385)926±89168±95143±1779±1048(923)77±15t(χ2)01532329a03420717a01371436014203727196a2591P值0878012703660397044500760443035500070005有無(wú)AVSLDL?C(x±s，mmol/L)HDL?C(x±s，mmol/L)TG(x±s，mmol/L)ALT(x±s，U/L)GGT(x±s，U/L)左心室質(zhì)量指數(shù)(x±s，g/m2)左心室射血分?jǐn)?shù)(x±s，%)E/A比值(x±s，%)MAC〔n(%)〕NAFLD〔n(%)〕無(wú)AVS患者263±074129±035151±054254±67249±761139±247635±85071±01414(113)75(605)AVS患者248±066115±022178±073271±89269±1031132±241638±88075±01720(385)43(827)t(χ2)1326320024031237126301730211162018350a11050aP值0093<0001000801090104068308330107<0001<0001

注：a為χ2值；AVS=主動(dòng)脈瓣硬化，BMI=體質(zhì)指數(shù)，HbA1c=糖化血紅蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，E/A=左心室舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?舒張晚期峰值血流速度，MAC=左房室瓣環(huán)硬化，NAFLD=非酒精性脂肪性肝病

表2 有無(wú)AVS患者藥物使用情況比較〔n(%)〕

表4 T2DM患者AVS影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of AVS in patient with T2DM

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)高血壓143207293860050419(101，1746)HbA1c068305381610205198(018，145)HDL?C-151407424150039022(005，094)TG212108795820016834(149，4653)MAC082604770030863109(090，582)NAFLD2717061319650000311(455，5030)

3 討論

T2DM是由遺傳與環(huán)境因素共同作用所致的，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。有研究表明，T2DM和NAFLD均屬于慢性炎性疾病，兩者的發(fā)病機(jī)制具有共同特性，即胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)及肝毒性細(xì)胞因子分泌增多[8]。T2DM患者肝臟類(lèi)固醇調(diào)節(jié)因子結(jié)合蛋白1c和糖調(diào)節(jié)因子結(jié)合蛋白的活性明顯升高，導(dǎo)致肝臟脂肪異常累積，進(jìn)而引發(fā)脂肪變性[9]。此外，T2DM患者處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致脂肪酶活性的抑制作用減弱，外周脂肪組織分解增多，同時(shí)非酯化脂肪酸水解增多。以上脂肪酸均會(huì)經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝臟負(fù)荷增加、脂肪輸出能力下降，最終造成肝細(xì)胞因積聚大量脂肪而發(fā)生脂肪肝[10]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，NAFLD是糖尿病患者大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率與NAFLD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。李慶祥等[12]研究顯示，校正傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素后，心血管疾病仍是糖尿病并NAFLD患者死亡的危險(xiǎn)因素。

動(dòng)脈粥樣硬化是T2DM患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而動(dòng)脈粥樣硬化又可誘發(fā)全身多個(gè)器官繼發(fā)相關(guān)疾病。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，T2DM與NAFLD患者動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，T2DM并NAFLD患者的胰島素抵抗、脂類(lèi)及糖代謝紊亂加重，血糖升高[13]。AVS屬主動(dòng)脈瓣退行性變，是老年性瓣膜病的常見(jiàn)類(lèi)型。近年來(lái)研究表明，AVS與動(dòng)脈粥樣硬化具有相似的病理學(xué)特征和臨床危險(xiǎn)因素，其實(shí)質(zhì)是動(dòng)脈粥樣硬化在血管外的一種病理表現(xiàn)形式[14]。研究表明，AVS患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而使用抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物能夠有效延緩AVS的發(fā)展[15]。筆者推測(cè)AVS和動(dòng)脈粥樣硬化均是由于內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、炎性細(xì)胞激活和脂質(zhì)浸潤(rùn)等導(dǎo)致。因此，明確NAFLD與T2DM患者AVS的關(guān)系可為預(yù)測(cè)T2DM并NAFLD患者心血管事件提供參考。本研究結(jié)果顯示，中重度NAFLD和輕度NAFLD患者AVS發(fā)生率高于無(wú)NAFLD患者，中重度NAFLD患者AVS發(fā)生率高于輕度NAFLD患者；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，NAFLD是T2DM患者AVS的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，NAFLD是T2DM患者AVS的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加以重視并采取積極、有效的防治措施。但本研究為回顧性研究，尚不能明確NAFLD與T2DM患者AVS的因果關(guān)系，仍需進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張梅進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；薛亞妮進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Relationship between Non-alcoholic Fatty Liver Disease and Aortic Valve Sclerosis in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Mei，XUE Ya-ni.

Department of Internal Medicine，Dongguan Branch Hospieal Affiliated to Yan′an University，Yan′an 716000，China

Objective To investigate the relationship between non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD) and aortic valve sclerosis(AVS)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods A total of 176 patients with T2DM were selected in Dongguan Branch Hospieal Affiliated to Yan′an University from May 2013 to December 2015，and they were divided into A1 group(did not complicate with AVS，n=124)and A2 group(complicated with AVS，n=52)according to aortic ultrasound examination results，into B1 group(without NAFLD，n=59)，B2 group(with mild NAFLD，n=41)and B3 group(with moderate to severe NAFLD，n=76)according to liver ultrasound examination results.General information，laboratory examination results，index of cardiac function，incidence of NAFLD and medication situation were compared between A1 group and A2 group；incidence of VAS was compared among B1 group，B2 group and B3 group；influencing factors of VAS in patients with T2DM were analyzed by multivariate logistic analysis.Results No statistically significant differences of age，gender，BMI，smoking rate，waistline，course of diabetes，SBP，DBP，serum level of LDL-C，ALT or GGT，LVMI，LVEF or E/A ratio was found between A1 group and A2 group(P>0.05)；incidence of hypertension，mitral annulus calcification(MAC)and NAFLD，serum levels of HbA1cand TG of A1 group were statistically significantly higher than those of A2 group，while serum HDL-C level of A1 group was statistically significantly lower than that of A2 group(P<0.05).The incidence of AVS of B3 group and B2 group was statistically significantly higher than that of B1 group，respectively，meanwhile incidence of AVS of B3 group was statistically significantly higher than that of B2 group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，TG〔OR=8.34，95%CI(1.49，46.53)〕and NAFLD〔OR=3.11，95%CI(4.55，50.30)〕are risk factors of AVS in patients with T2DM，while HDL-C〔OR=0.22，95%CI(0.05，0.94)〕was the protective factor(P<0.05).Conclusion NAFLD is one of risk factors of AVS in patients with T2DM，which should be pay more attention to and take effective prevention and treatment measures.

Diabetes mellitus，type 2；Non-alcoholic fatty liver disease；Aortic valve sclerosis

716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬東關(guān)分院綜合內(nèi)科

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.013

2016-08-15；

2016-11-09)