靜脈泵注右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)患者炎性因子、腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響研究

馬紅梅，郭瑩瑩，吳智宏，孫立智

·論著·

靜脈泵注右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)患者炎性因子、腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響研究

馬紅梅，郭瑩瑩，吳智宏，孫立智

目的 探討靜脈泵注右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)患者炎性因子、腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響。方法 選取2013年1月—2016年1月在北京電力醫(yī)院行顱腦手術(shù)患者130例，根據(jù)單盲、隨機(jī)原則分為對(duì)照組57例和觀(guān)察組73例。對(duì)照組患者于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品并采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉，觀(guān)察組患者在此基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定。比較兩組患者麻醉前(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后30 min(T3)、麻醉后60 min(T4)、麻醉后120 min(T5)炎性因子〔超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)〕水平、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及血氧飽和度(SpO2)，術(shù)前24 h、術(shù)后24 h腦氧代謝指標(biāo)〔頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、動(dòng)脈氧含量(CaO2)、腦氧代謝率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)〕及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分。結(jié)果 時(shí)間與方法在hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平上無(wú)交互作用(P>0.05)；時(shí)間在hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；觀(guān)察組患者T2～T5時(shí)hs-CRP、TNF-α、IL-8、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。時(shí)間與方法在HR、SBP、DBP、SpO2上無(wú)交互作用(P>0.05)；時(shí)間在HR、SBP、DBP上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，在SpO2上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；方法在HR、SBP、DBP上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，在SpO2主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；觀(guān)察組患者T2～T4時(shí)HR低于對(duì)照組(P<0.05)，T2～T5時(shí)SBP、DBP高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前24 h兩組患者CjvO2、CaO2、CERO2、SjvO2及MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h觀(guān)察組患者CjvO2、CERO2、SjvO2、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，CaO2低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 靜脈泵注右美托咪定可有效降低顱腦手術(shù)患者炎性因子水平，改善患者腦氧代謝，降低患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)外科手術(shù)；麻醉；腦損傷；腦腫瘤；右美托咪定；炎癥趨化因子類(lèi)

馬紅梅，郭瑩瑩，吳智宏，等.靜脈泵注右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)患者炎性因子、腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：35-39.[www.syxnf.net]

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顱腦手術(shù)是臨床治療顱腦損傷、顱腦腫瘤的重要手段，但疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，進(jìn)而加重病情，并在一定程度上影響手術(shù)效果。右美托咪定為新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜催眠作用。研究表明，右美托咪定具有保護(hù)神經(jīng)元、抗炎、穩(wěn)定血液循環(huán)、抑制交感神經(jīng)等作用，且不良反應(yīng)少、停藥后蘇醒快[1]。本研究旨在探討靜脈泵注右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)患者炎性因子、腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2016年1月在北京電力醫(yī)院行顱腦手術(shù)的患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～ Ⅲ級(jí)；(3)經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查確診；(4)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)；(5)患者及其家屬依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙或失血性休克、凝血功能異?；颊?；(2)合并脊髓損傷、感染患者；(3)術(shù)前服用神經(jīng)抑制劑患者；(4)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏患者。根據(jù)單盲、隨機(jī)原則將所有患者分為對(duì)照組57例和觀(guān)察組73例。對(duì)照組中男28例，女29例；平均年齡(48.1±8.2)歲；平均體質(zhì)量(64.3±6.9)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例；腦腫瘤23例，腦創(chuàng)傷34例。觀(guān)察組中男38例，女35例；平均年齡(49.6±7.8)歲；平均體質(zhì)量(63.8±8.6)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)16例；腦腫瘤31例，腦創(chuàng)傷42例。兩組患者性別(χ2=0.110)、年齡(t=1.051)、體質(zhì)量(t=0.379)、ASA分級(jí)(χ2=0.374)、原發(fā)病(χ2=0.059)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.50 mg并采用丙泊酚1.00 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.40 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.10 mg/kg進(jìn)行麻醉。觀(guān)察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：0.2 mg/支)1.00 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完畢，之后以0.50 μg·kg-1·h-1速率靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患者生命指征。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)比較兩組患者麻醉前(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后30 min(T3)、麻醉后60 min(T4)、麻醉后120 min(T5)炎性因子〔超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)〕水平、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及血氧飽和度(SpO2)。(2)采用腦氧飽和度檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者術(shù)前24 h及術(shù)后24 h腦氧代謝指標(biāo)，包括頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、動(dòng)脈氧含量(CaO2)、腦氧代謝率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)。(3)采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)估兩組患者術(shù)前24 h及術(shù)后24 h認(rèn)知功能，該量表包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力及計(jì)算能力(5分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)5部分，總分為30分；術(shù)后24 h MMSE評(píng)分較術(shù)前24 h降低2分及以上者診斷認(rèn)知障礙，其中MMSE評(píng)分≥21分為輕度認(rèn)知障礙、10～20分為中度認(rèn)知障礙、≤9分為重度認(rèn)知障礙[2]。(4)比較兩組患者術(shù)中麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子 時(shí)間與方法在hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平上無(wú)交互作用(P>0.05)；時(shí)間在hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；觀(guān)察組患者T2～T5時(shí)hs-CRP、TNF-α、IL-8、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2HR、SBP、DBP、SpO2時(shí)間與方法在HR、SBP、DBP、SpO2上無(wú)交互作用(P>0.05)；時(shí)間在HR、SBP、DBP上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，在SpO2上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)；方法在HR、SBP、DBP上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，在SpO2上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。觀(guān)察組患者T2～T4時(shí)HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組患者T2～T5時(shí)SBP、DBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 腦氧代謝指標(biāo) 術(shù)前24h兩組患者CjvO2、CaO2、CERO2、SjvO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24h觀(guān)察組患者CjvO2、CERO2、SjvO2高于對(duì)照組，CaO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者麻醉前后炎性因子比較±s)

注：hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，IL-8=白介素8；T1=麻醉前，T2=麻醉后5 min，T3=麻醉后30 min，T4=麻醉后60 min，T5=麻醉后120 min；與對(duì)照組比較，aP<0.05

表2 兩組患者麻醉前后HR、SBP、DBP、SpO2比較

注：1 mm Hg=0.133 kPa；HR=心率，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，SpO2=血氧飽和度；與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后腦氧代謝指標(biāo)比較±s)

注：CjvO2=頸內(nèi)靜脈血氧含量，CaO2=動(dòng)脈氧含量，CERO2=腦氧代謝率，SjvO2=頸內(nèi)靜脈血氧飽和度

2.4 MMSE評(píng)分 術(shù)前24 h對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分為(28.7±1.2)分，觀(guān)察組為(28.5±1.2)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.167，P=0.245)；術(shù)后24 h對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分為(26.8±2.3)分，低于觀(guān)察組的(28.5±1.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.650，P=0.000)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高2例，躁動(dòng)1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未中斷手術(shù)治療。兩組患者術(shù)中均未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

顱腦手術(shù)屬于大型手術(shù)，疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)刺激病變部位產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致大量炎性因子及代謝產(chǎn)物分泌、釋放，造成腦組織水腫、液化及壞死，加重腦組織損傷，嚴(yán)重影響患者身體健康及預(yù)后[3]。研究表明，顱腦創(chuàng)傷、腫瘤及手術(shù)均可導(dǎo)致腦缺血、缺氧的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[4]，而腦缺血、缺氧可加重局部腦組織損傷，降低手術(shù)治療效果，患者預(yù)后多不良[5]。良好的麻醉可有效降低機(jī)體組織氧耗、代謝及交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕顱腦損傷程度，而麻醉不當(dāng)則會(huì)增加術(shù)中HR異常、血壓波動(dòng)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

右美托咪定為高度選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可抑制突觸前膜疼痛物質(zhì)(P物質(zhì))的釋放，進(jìn)而減少傷害性刺激信號(hào)傳導(dǎo)[7]。研究表明，右美托咪定可有效減少顱腦手術(shù)患者焦慮、躁動(dòng)情緒，有效率達(dá)85.7%[8]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者T2～T5時(shí)hs-CRP、TNF-α、IL-8、IL-6水平低于對(duì)照組，表明靜脈泵注右美托咪定可有效降低顱腦手術(shù)患者炎性因子水平，具有一定的抗炎作用。近年研究表明，右美托咪定具有一定的免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)作用，其可能通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性、調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)揮抗炎作用[9-10]。

顱腦手術(shù)患者常由于麻醉效果不滿(mǎn)意、氣管插管刺激等而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮及藍(lán)斑核神經(jīng)元異常放電，繼而出現(xiàn)躁動(dòng)、疼痛及血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等[11]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者T2～T4時(shí)HR低于對(duì)照組，T2～T5時(shí)SBP、DBP高于對(duì)照組，提示右美托咪定可直接抑制顱腦手術(shù)患者交感神經(jīng)興奮性，有利于減少疼痛對(duì)HR、血壓的影響及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)正常[12-13]。

術(shù)后腦組織恢復(fù)程度及其血氧供應(yīng)情況均會(huì)影響患者認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀(guān)察組患者CjvO2、CERO2、SjvO2及MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，CaO2低于對(duì)照組，表明右美托咪定可有效改善顱腦手術(shù)患者術(shù)后腦氧代謝，減輕患者認(rèn)知障礙，其作用機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：(1)右美托咪定可抑制炎性細(xì)胞因子尤其是促炎性細(xì)胞因子的合成、分泌，有利于減輕腦組織損傷；防止神經(jīng)元鈣離子超載，減少腦水腫的發(fā)生或減輕腦水腫對(duì)周?chē)M織的壓迫，最終達(dá)到恢復(fù)患者腦組織功能的目的；(2)右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮性并減少藍(lán)斑核神經(jīng)元異常放電，同時(shí)間接興奮迷走神經(jīng)，降低炎性因子水平，改善SjvO2[14-15]；(3)炎性因子水平升高可導(dǎo)致顱腦損傷患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[16-17]，而右美托咪定可在一定程度上抑制炎性因子的合成及分泌，麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定為顱腦損傷患者術(shù)后腦組織功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，有利于減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。

綜上所述，靜脈泵注右美托咪定可有效降低顱腦手術(shù)患者炎性因子水平，改善患者腦氧代謝，降低術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入的顱腦手術(shù)患者中包括腦腫瘤患者和腦創(chuàng)傷患者，且由于臨床條件有限而未進(jìn)行分層分析，存在一定局限性，需在今后的研究中進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：馬紅梅進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬紅梅、郭瑩瑩、吳智宏進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；孫立智進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Impact of Intravenous Pumping of Dexmedetomidine on Inflammatory Cytokines，Cerebral Oxygen Metabolism and Cognitive Function of Patients Undergoing Craniocerebral Operations

MA Hong-mei，GUO Ying-ying，WU Zhi-hong，SUN Li-zhi.

Department of Anesthesiology，Beijing Electric Power Hospital，Beijing 100073，China

Objective To investigate the impact of intravenous pumping of dexmedetomidine on inflammatory cytokines，cerebral oxygen metabolism and cognitive function of patients undergoing craniocerebral operations.Methods A total of 130 patients undergoing craniocerebral operations were selected in Beijing Electric Power Hospital from January 2013 to January 2016，and they were divided into control group(n=57)and observation group(n=73)according to single-blind random principle.Patients of control group received intramuscular injection of atropine before 30 minutes of operation，and then received propofol，midazolam，sufentanil and vecuronium for anesthesia，while patients of observation group received extra intravenous pumping of dexmedetomidine before anesthesia based on that of control group.Inflammatory cytokines(including hs-CRP，TNF-α，IL-6 and IL-8)levels，heart rate(HR)，systolic blood pressure(SBP)，diastolic blood pressure(DBP)and oxyhemoglobin saturation(SpO2)before anesthesia(T1)，after 5 minutes of anesthesia n(T2)，after 30 minutes of anesthesia(T3)，after 60 minutes of anesthesia(T4)and after 120 minutes of anesthesia(T5)，index of cerebral oxygen metabolism〔internal jugular venous blood oxygen content(CjvO2)，internal carotid artery blood oxygen content(CaO2)，cerebral oxygen extraction rate(CERO2)and jugular venous oxygen saturation(SjvO2)〕and MMSE score before 24 hours of anesthesia and after 24 hours of anesthesia were compared between the two groups.Results There was no interaction between time and method in hs-CRP，TNF-α，IL-6 or IL-8(P>0.05)；the main effects of time and method were significant in hs-CRP，TNF-α， IL-6 and IL-8(P<0.05)；hs-CRP，TNF-α，IL-6 and IL-8 of observation group were statistically significantly lower than those of control group from T2to T5(P<0.05).There was no interaction between time and method in HR，SBP，DBP or SpO2(P>0.05)；the main effect of time was significant in HR,SBP,DBP(P<0.05),but was not significant in SpO2(P>0.05)；the main effect of method was significant in HR,SBP and DBP(P<0.05) but was not significant in SpO2(P>0.05)；HR of observation group was statistically significantly lower than that of control from T2to T4，respectively(P<0.05)，while SBP and DBP of observation group were statistically significantly higher than those of control group from T2to T5(P<0.05).No statistically significantly differences of CjvO2，CaO2，CERO2，SjvO2or MMSE score was found between the two groups before 24 hours of anesthesia(P>0.05)；after 24 hours of anesthesia，CjvO2，CERO2，SjvO2and MMSE score of observation group were statistically significantly higher than those of control group，while CaO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Intravenous pumping of dexmedetomidine can effectively reduce the inflammatory cytokines levels，adjust the cerebral oxygen metabolism of patients undergoing craniocerebral operations，is helpful to reduce the risk of cognition disorders.

Neurosurgical procedures；Anesthesia；Brain injuries；Brain neoplasms；Dexmedetomidine；Chemokines

100073北京市，北京電力醫(yī)院麻醉科

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.010

2016-07-11；

2016-10-30)