重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素及其對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響研究

鄭燕學(xué)，陳錫陽，王 普，黃曉琴

·論著·

重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素及其對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響研究

鄭燕學(xué)，陳錫陽，王 普，黃曉琴

目的 探討重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素及其對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響。方法 選擇2011-04-01—2012-12-31在成都市崇州市人民醫(yī)院行非心臟手術(shù)并在術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護室(SICU)的患者205例，采用“護理譫妄篩選評分表”評估其術(shù)后譫妄情況，分析重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素及其對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響。結(jié)果 最終共納入184例患者，其中86例患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄(術(shù)后譫妄組)，98例患者未出現(xiàn)術(shù)后譫妄(非術(shù)后譫妄組)，術(shù)后譫妄發(fā)生率為46.7%(86/184)。兩組患者性別，體質(zhì)指數(shù)，高血壓、冠心病、糖尿病及腎功能不全發(fā)生率，急診入院者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、受教育年限、腦血管疾病及慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級、轉(zhuǎn)入SICU時急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、入住SICU期間機械通氣時間、入住SICU期間阿片類藥物使用率、入住SICU期間咪達唑侖使用率、SICU停留時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=1.927，95%CI(1.019，3.642)〕、腦血管疾病〔OR=3.396，95%CI(1.019，11.532)〕、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分〔OR=1.526，95%CI(1.061，2.196)〕是重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素(P<0.05)。最終完成隨訪98例，其中術(shù)后譫妄組30例，非術(shù)后譫妄組68例。術(shù)后譫妄組患者SF-36量表生理功能評分及簡明心智狀態(tài)測量表(MMSE)評分低于非術(shù)后譫妄組(P<0.05)；兩組患者SF-36量表生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分及焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、消化道出血發(fā)生率及再入院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者Kaplan-Meier生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Cox回歸分析結(jié)果顯示，伴有術(shù)后譫妄的重癥非心臟手術(shù)患者死亡風(fēng)險是非術(shù)后譫妄患者的1.976倍〔HR=1.976，95%CI(1.138，3.431)，P=0.016〕。結(jié)論 重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，年齡、腦血管疾病、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分是重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，伴有術(shù)后譫妄的重癥非心臟手術(shù)患者死亡風(fēng)險是非術(shù)后譫妄患者的1.976倍，術(shù)后譫妄會對重癥非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成一定不良影響。

手術(shù)后并發(fā)癥；譫妄；重癥監(jiān)護病房；預(yù)后；生活質(zhì)量

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譫妄是外科術(shù)后患者常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙之一，多發(fā)生于術(shù)后1～2 d，患者主要表現(xiàn)為意識、注意力、認(rèn)知功能及感知能力急性障礙[1]；術(shù)后譫妄通常為急性起病且具有明顯波動性，常在24 h內(nèi)出現(xiàn)、加重、減輕及消失。據(jù)報道，術(shù)后譫妄發(fā)生率為9%～87%，其主要與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等有關(guān)[2]，患者年齡越大則術(shù)后譫妄發(fā)生率越高，65歲以上老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%～53%，重癥監(jiān)護病房患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為70%～87%[3]。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用增加、認(rèn)知功能下降、接受進一步療養(yǎng)概率及死亡率增高等，會對患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響[4-6]。

目前，多數(shù)關(guān)于心臟手術(shù)后譫妄或認(rèn)知障礙與患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量關(guān)系的研究表明，術(shù)后譫妄或認(rèn)知障礙會對患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成不良影響[7-9]，而關(guān)于非心臟手術(shù)后譫妄對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響的研究報道較少。本研究旨在探討重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素及其對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過查閱電子病歷庫，選擇2011-04-01—2012-12-31在成都市崇州市人民醫(yī)院行非心臟手術(shù)并在術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護室(SICU)的患者205例，其中男131例，女74例；年齡60～80歲，平均年齡(69.7±10.1)歲；體質(zhì)指數(shù)18.2～24.7 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(24.2±3.7)kg/m2；受教育年限0～16年，平均受教育年限(8.3±5.1)年；合并癥：高血壓111例，冠心病59例，糖尿病43例，腦血管疾病29例，慢性阻塞性肺疾病23例，腎功能不全(血肌酐>177 μmol/L)18例；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級：Ⅱ級124例，Ⅲ級78例，Ⅳ級3例；急診入院患者13例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)行非心臟手術(shù)，即除心臟外科手術(shù)外，其他手術(shù)類型不限；(3)采用咪達唑侖、阿托品和東莨菪堿等進行麻醉誘導(dǎo)；(4)采用全身麻醉、全身-硬膜外復(fù)合麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯等進行麻醉；(5)術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)及自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)技術(shù)等進行鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有精神疾病病史；(2)無法閱讀或進行言語交流；(3)拒絕參與本研究。

1.3 術(shù)后譫妄 所有患者完成非心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，記錄其轉(zhuǎn)入SICU時急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、入住SICU期間機械通氣時間及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用情況、SICU停留時間。入住SICU期間每日評估患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄，術(shù)后譫妄的診斷依據(jù)“護理譫妄篩選評分表”[10]，該評分表包括意識變化、注意力、定向力、幻覺-幻想性精神病狀態(tài)、精神運動型激越或阻滯、不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒、睡眠-覺醒周期失調(diào)、癥狀波動共8個方面，總分0～8分，總分≥4分提示存在譫妄；“護理譫妄篩選評分表”診斷術(shù)后譫妄的靈敏度為99%，特異度為64%，準(zhǔn)確率為94%。

1.4 隨訪 所有患者出院后進行隨訪，其中返院復(fù)查或可上門隨訪者采用面談形式進行隨訪，未返院復(fù)查或不能上門隨訪者采用電話隨訪，隨訪期間死亡患者需記錄其死亡時間及原因，因疾病死亡患者納入生存分析。

1.4.1 生存質(zhì)量 采用SF-36量表評價患者生存質(zhì)量，該量表包括生理功能(10題)、生理職能(4題)、軀體疼痛(2題)、總體健康(5題)、活力(4題)、社會功能(2題)、情感職能(3題)、精神健康(5題)8個維度，信度和效度較高[11-12]。

1.4.2 認(rèn)知功能 采用簡明心智狀態(tài)測量表(MMSE)評估患者認(rèn)知功能，該量表總分0～30分，以總分<25分為可能有認(rèn)知障礙，總分<20分為認(rèn)知障礙[13-14]。

1.4.3 焦慮/抑郁 分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者焦慮、抑郁程度，SAS/SDS評分越高提示焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重[15-18]。

1.4.4 術(shù)后不良事件 包括腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、消化道出血及再入院等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)生情況 21例患者由于無法有效聯(lián)系而剔除，最終共納入184例患者，其中86例患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄(術(shù)后譫妄組)，98例患者未出現(xiàn)術(shù)后譫妄(非術(shù)后譫妄組)，術(shù)后譫妄發(fā)生率為46.7%(86/184)；譫妄出現(xiàn)時間：手術(shù)當(dāng)天48例，術(shù)后第1天19例，術(shù)后第2天9例，術(shù)后第3天4例，術(shù)后第4天2例，術(shù)后第5天4例。

2.2 單因素分析 兩組患者性別，體質(zhì)指數(shù)，高血壓、冠心病、糖尿病及腎功能不全發(fā)生率，急診入院者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、受教育年限、腦血管疾病及慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、ASA分級、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分、入住SICU期間機械通氣時間、入住SICU期間阿片類藥物使用率、入住SICU期間咪達唑侖使用率、SICU停留時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素分析 以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量、以重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄為因變量(變量賦值見表2)進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腦血管疾病、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分是重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表1 重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄影響因素的單因素分析

注：ASA=美國麻醉醫(yī)師學(xué)會，SICU=外科重癥監(jiān)護室，APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性狀況評價系統(tǒng)Ⅱ；a為t值

表2 變量賦值

2.4 隨訪 184例患者術(shù)后隨訪48個月，平均隨訪(27.9±3.1)個月；隨訪期間死亡63例，23例因病情危重、聽力不佳無法交流及患者家屬不愿協(xié)助等失訪，最終完成隨訪98例，其中術(shù)后譫妄組30例，非術(shù)后譫妄組68例。術(shù)后譫妄組患者SF-36量表生理功能評分及MMSE評分低于非術(shù)后譫妄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者SF-36量表生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分及SAS評分、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、消化道出血發(fā)生率及再入院率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表3 重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of postoperative delirium in severe non-cardiac surgery patients

變量βSEdfWaldχ2值OR(95%CI)P值年齡06560325553821927(1019，3642)0020受教育年限04320311223771540(0837，2834)0123腦血管疾病12230624144703396(1019，11532)0032慢性阻塞性肺疾病08760521133322401(0865，6667)0657ASA分級13720781230863943(0853，18224)0324轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分04230186281941526(1061，2196)<0001入住SICU期間機械通氣時間03210183231751379(0963，1973)0076入住SICU期間使用阿片類藥物09440481135952569(0987，6600)0053入住SICU期間使用咪達唑侖03820210110161465(0971，2211)0351SICU停留時間10380678327432824(0748，10664)0101

2.5 生存分析 術(shù)后譫妄組患者住院及隨訪期間死亡42例，非術(shù)后譫妄組患者住院及隨訪期間死亡21例，兩組患者Kaplan-Meier生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(log-rank χ2=6.543，P=0.011，見圖1)；Cox回歸分析結(jié)果顯示，伴有術(shù)后譫妄的重癥非心臟手術(shù)患者死亡風(fēng)險是非術(shù)后譫妄患者的1.976倍〔HR=1.976，95%CI(1.138，3.431)，P=0.016〕。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較

注：術(shù)后譫妄組死亡或失訪56例，非術(shù)后譫妄組死亡或失訪30例；MMSE=簡明心智狀態(tài)測量表，SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表；a為χ2值

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

譫妄是一種原發(fā)性意識、注意力、認(rèn)知功能和感知能力急性障礙，常伴有睡眠周期、精神運動活性及情感紊亂，是住院患者常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且在老年患者中較多見。研究表明，譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生風(fēng)險取決于患者自身情況及醫(yī)療過程[19]。本研究采用GAUDREAU等[10]設(shè)計的“護理譫妄篩選評分表”對重癥非心臟手術(shù)患者進行評估，結(jié)果顯示，術(shù)后譫妄發(fā)生率為46.7%，與文獻報道相符。本研究納入的重癥非心臟手術(shù)患者主要為頭頸部、胸腹部、脊柱及四肢手術(shù)患者，由于該類患者病情較重或手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常需轉(zhuǎn)入SICU，術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、受教育年限、腦血管疾病及慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、ASA分級、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分、入住SICU期間機械通氣時間、入住SICU期間阿片類藥物使用率、入住SICU期間咪達唑侖使用率、SICU停留時間間存在差異，進一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腦血管疾病、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分是重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素。腦血管疾病患者常伴有生理功能障礙或感覺功能受損，部分腦梗死患者可能伴有認(rèn)知障礙，因此伴有腦血管疾病患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險較高。APACHEⅡ評分可反映患者病情嚴(yán)重程度，APACHEⅡ評分越高表明患者病情越嚴(yán)重，術(shù)后譫妄發(fā)生率越高[20]。

研究表明，術(shù)后譫妄會對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，如導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高[2]、住院時間延長、住院費用增多、術(shù)后接受進一步療養(yǎng)的概率增加等[5-6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后譫妄組患者SF-36量表生理功能評分及MMSE評分低于非術(shù)后譫妄組，兩組患者Kaplan-Meier生存曲線間存在統(tǒng)計學(xué)差異，伴有術(shù)后譫妄的重癥非心臟手術(shù)患者死亡風(fēng)險是非術(shù)后譫妄患者的1.976倍，與既往研究報道基本一致，提示術(shù)后譫妄會對重癥非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成一定不良影響；但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者SF-36量表生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分，SAS評分，SDS評分，術(shù)后腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、消化道出血發(fā)生率及再入院率間存在差異，分析其原因可能與失訪、住院及隨訪期間死亡患者較多有關(guān)；此外，住院及隨訪期間死亡患者生前經(jīng)受了更多的疾病困擾，生存質(zhì)量較差，故本研究評估的術(shù)后譫妄對重癥非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成的影響可能低于其實際影響。

綜上所述，重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，年齡、腦血管疾病、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分是重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，伴有術(shù)后譫妄的重癥非心臟手術(shù)患者死亡風(fēng)險是非術(shù)后譫妄患者的1.976倍，術(shù)后譫妄會對重癥非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成一定不良影響，臨床應(yīng)積極采取有效措施對重癥非心臟手術(shù)患者進行早期干預(yù)，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

作者貢獻：鄭燕學(xué)進行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)，進行質(zhì)量控制及審校；陳錫陽、王普、黃曉琴進行實驗實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

【本文鏈接】

本研究選題有一定角度，設(shè)計思路清晰，統(tǒng)計學(xué)處理得當(dāng)，分析得出年齡、腦血管疾病、轉(zhuǎn)入SICU時APACHEⅡ評分是重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素，且術(shù)后譫妄會對重癥非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成一定不良影響，具有較高的參考借鑒價值。但本研究失訪率較高(本研究為46.3%，一般要求控制在10%以內(nèi))，一定程度上降低了論證強度與結(jié)果可靠性，同時本研究對非重癥心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生機制及其干預(yù)措施闡釋不足，期待作者能在今后的研究中進一步完善。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Risk Factors of Postoperative Delirium and the Impact on Long-term Quality of Life in Severe Non-cardiac Surgery Patients

ZHENG Yan-xue，CHEN Xi-yang，WANG Pu，HUANG Xiao-qin.

The People′s Hospital of Chongzhou，Chengdu，Chengdu 611230，China

ZHENGYan-xue，thePeople′sHospitalofChongzhou，Chengdu，Chengdu611230，China；E-mail：2093858187@qq.com

Objective To investigate the risk factors of postoperative delirium and the impact on long-term quality of life in severe non-cardiac surgery patients.Methods From 2011-04-01 to 2012-12-31，a total of 205 non-cardiac surgery patients were selected in the People′s Hospital of Chongzhou，Chengdu，all of them shifted to surgical intensive care unit(SICU)after surgery，"The Nursing Care Delirium Screening Scale" was used to evaluate the incidence of postoperative delirium，and risk factors of postoperative delirium and the impact on long-term quality of life were analyzed.Results A total of 184 patients finally enrolled into this study，there into 86 patients complicated with postoperative delirium(served as A group)，98 cases did not complicate with postoperative delirium(served as B group)，the incidence of postoperative delirium was 46.7%(86/184).No statistically significant differences of gender，BMI，incidence of hypertension，coronary heart disease，diabetes or renal insufficiency,or proportion of emergency patients was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of age，education attainment years，incidence of cerebrovascular disease and chronic obstructive pulmonary disease， ASA classification，APACHEⅡ score at shift of SICU，duration of mechanical ventilation during SICU，usage rate of opioid drugs during SICU，usage rate of midazolam during SICU and SICU stays between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，age〔OR=1.927，95%CI(1.019，3.642)〕，cerebrovascular disease〔OR=3.396，95%CI(1.019，11.532)〕，APACHEⅡ score at shift of SICU〔OR=1.526，95%CI(1.061，2.196)〕 were independent risk factors of postoperative delirium in severe non-cardiac surgery patients(P<0.05).A total of 98 pationts completed the follow-up，including 30 cases of A group and 68 cases of B group.Physical function score or SF-36 scale and MMSE score of A group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of physiological function score，body pain score，overall health score，vitality score，social function score，emotional function score or mental health score of SF-36 scale，SAS score or SDS score was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of incidence of postoperative stroke，myocardial infarction，renal insufficiency or gastrointestinal bleeding，or readmission rate was found between the two groups(P>0.05).There was statistically significant difference of Kaplan-Meier survival curve between the two groups(P<0.05)；Cox regression analysis results showed that，the mortality hazard ratio of non-cardiac surgery patients complicated with postoperative delirium was 1.976 times than patients did not complicate with postoperative delirium〔HR=1.976，95%CI(1.138，3.431)，P=0.016〕.Conclusion The incidence of postoperative delirium is relatively high in non-cardiac surgery patients，age，cerebrovascular disease，APACHEⅡ score at shift of SICU are independent risk factors of postoperative delirium，mortality hazardratio of non-cardiac surgery patients complicated with postoperative delirium was 1.976 times than patients did not complicate with postoperative delirium，postoperative delirium has some adverse effects on the long-term quality of life.

Postoperative complications；Delirium；Intensive care units；Prognosis；Quality of life

611230四川省成都市崇州市人民醫(yī)院

鄭燕學(xué)，611230四川省成都市崇州市人民醫(yī)院；E-mail：2093858187@qq.com

R 619 R 741.041

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.005

2016-09-10；

2016-11-15)