關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療老年退變性肩袖損傷

羅建成，王波，魏增永，喬木，方候平，王平

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719000)

短 篇

關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療老年退變性肩袖損傷

羅建成，王波，魏增永，喬木，方候平，王平

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719000)

目的 關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療老年退變性肩袖損傷臨床療效。方法 自2014年11月至2016年3月關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療老年退行性肩袖損傷患者19 例，男性8 例，女性11 例；年齡54～77歲，平均61歲；左肩7 例，右肩12 例。按照Cofield肩袖分類：其中小肩袖撕裂(小于1 cm)2 例、中肩袖撕裂(1～3 cm)13 例、大肩袖撕裂(3～5 cm)4 例、巨大肩袖撕裂0 例。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，隨訪時間為3～12個月。采用加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評分，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動向前上舉角度、肌力以及患者主觀滿意度進(jìn)行術(shù)前及終末隨訪評分，本組優(yōu)12 例，良5 例，可2 例。結(jié)論 采用縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療老年退變性肩袖損傷，避免了由于老年患者骨質(zhì)疏松，固定時張力過高，內(nèi)排錨釘?shù)乃蓜?、脫出。?nèi)外排之間不占用肩袖解剖止點的骨面，結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔，促進(jìn)肩袖修復(fù)作用、具有生物力學(xué)穩(wěn)定、固定可靠、操作簡單等特點，有利于肩袖修復(fù)同時修復(fù)大結(jié)節(jié)囊變。

肩袖損傷；關(guān)節(jié)鏡；縫合橋技術(shù)；大結(jié)節(jié)鉆孔

肩袖是由四組肌群的肌腱在肱骨頭前上、后方形成袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)，其主要功能是在任何運動或靜止?fàn)顟B(tài)下維持肱骨頭在肩胛盂關(guān)節(jié)面上的旋轉(zhuǎn)軸心的穩(wěn)定[1]。近年來，人口老齡化及老年人群參加體育運動的比例不斷增加，肩袖撕裂發(fā)生率逐漸增加，退行性肩袖損傷老年患者沒有明確的外傷史或輕微外傷表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱、肩關(guān)節(jié)活動障礙、夜間痛、痛醒，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。一些骨科非專業(yè)醫(yī)生對此類疾病認(rèn)識不足，往往以肩周炎治療，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，加劇肩袖退變損傷。近幾年隨著骨科?？苹l(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)步及器械的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療老年退變性肩袖損傷得到了大家認(rèn)可，微創(chuàng)治療，患者樂于接受。我科自2014年11月至2016年3月采用關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療19 例老年退行性肩袖損傷，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年退行性肩袖損傷患者19 例，男性8 例，女性11 例；年齡54～77歲，平均61歲；左肩7 例，右肩12 例；19 例患者均行肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片、肩關(guān)節(jié)MRI檢查，符合肩袖損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Cofield肩袖分類：其中小肩袖撕裂(小于1 cm)2 例，中肩袖撕裂(1～3 cm)13 例，大肩袖撕裂(3～5 cm)4 例，巨大肩袖撕裂0 例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，側(cè)臥體位，患肩外展30°、前屈15°牽引。常規(guī)建立后入路、前上入路，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，觀察盂唇及二頭肌腱長頭情況，如二頭肌腱長頭退變撕裂常規(guī)行二頭肌腱長頭切斷，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)固定。然后，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙，建立肩峰下外側(cè)、前外側(cè)等入路，清理肩峰下滑囊，根據(jù)肩峰形狀，撞擊情況，做肩峰下成型。觀察肩袖撕裂情況，清理肩袖止點，骨質(zhì)新鮮化，大結(jié)節(jié)區(qū)直徑1.5 mm克氏針鉆孔4～5個，鉆孔遠(yuǎn)離內(nèi)排錨釘，有骨髓溢出為準(zhǔn)(見圖1～2)。緊貼肱骨頭軟骨緣擰入2 枚3.5 mm雙固定錨釘(見圖3)，用過線器距離肩袖外緣1 cm做水平褥式縫合，盡量使縫線間距相等，內(nèi)排縫線暫不打結(jié)，外排釘盡量靠大結(jié)節(jié)下1.5 cm左右，避免損傷腋神經(jīng)，內(nèi)排4股縫線導(dǎo)入外排釘內(nèi)，拉緊縫線，將肩袖斷端均勻壓于新鮮化及鉆孔骨床，垂直外側(cè)骨皮質(zhì)植入外排縫合錨釘固定(見圖4)，形成縫合橋固定，然后無張力下將內(nèi)排縫合線打結(jié)固定。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)鉆孔 圖2 鉆孔后有骨髓溢出

圖3 肱骨軟骨擰入2枚雙固定錨釘 圖4 關(guān)節(jié)鏡下外排錨釘固定

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～12個月。采用加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評分，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動向前上舉角度、肌力以及患者主觀滿意度進(jìn)行術(shù)前及終末隨訪評分，本組優(yōu)12 例，良5 例，可2 例。1 例術(shù)后出現(xiàn)手指麻木，2周后癥狀消失，余無術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

老年人肩袖大多為退變性損傷，大多伴有肩峰下撞擊。肩袖退變損傷，大部分老年患者沒有明顯外傷史，發(fā)病時間長，早期疼痛，后期在退變基礎(chǔ)上，腱骨愈合能力差，肩袖進(jìn)一步退變撕裂，出現(xiàn)夜間疼痛，影響睡眠，肩關(guān)節(jié)外展活動受限、力弱等，對日常生活造成影響。加之老年患者往往合并內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病)，疼痛不利于內(nèi)科疾病控制，影響老年人家務(wù)勞動及日常生活，可產(chǎn)生悲觀情緒。作者對老年人肩袖損傷保守治療3個月無效者，均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，術(shù)后當(dāng)天患者疼痛明顯改善，睡眠好，易于控制高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病，明顯提高老年患者生活質(zhì)量。

腱骨愈合對于老年患者肩袖損傷是一個挑戰(zhàn)，肩袖修復(fù)有再撕裂率。Kida等[2]切斷小鼠岡上肌腱止點后，采用肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔的方法，使骨髓中的干細(xì)胞溢出至修復(fù)后的腱-骨界面，術(shù)后2、4周分析肩袖修復(fù)結(jié)果，顯示鉆孔組腱-骨界面最大失效力，纖維細(xì)胞分化形態(tài)明顯優(yōu)于對照組，具有促進(jìn)肩袖修復(fù)作用。肩袖組織修復(fù)的完整性與臨床療效密切相關(guān)，對于腱骨愈合非常重要。在大結(jié)節(jié)區(qū)鉆孔，應(yīng)用骨髓刺激技術(shù)，促進(jìn)腱-骨愈合，同時修復(fù)大結(jié)節(jié)囊變，有利于肩袖修復(fù)。

單排、雙排、縫合橋固定的技術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于中小型肩袖撕裂的修補(bǔ)，許多報道顯示巨大肩袖撕裂已經(jīng)可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修復(fù)[3]。單排錨釘固定多為點狀接觸，使肩袖肌腱在止點不能完全覆蓋，影響腱骨愈合。老年患者大多有骨質(zhì)疏松，單排錨釘對肩袖修復(fù)把持力不夠，肩袖張力對錨釘?shù)姆€(wěn)定性影響，易出現(xiàn)錨釘松動、脫出，肩袖再撕裂。有研究報道，單排技術(shù)修復(fù)肩袖撕裂解剖失敗率為22%～25%[4]。雙排技術(shù)修復(fù)肩袖撕裂可獲得更好的生物力學(xué)特性和足跡完整性，其再撕裂率較低，為11%～17%?？p合橋技術(shù)由傳統(tǒng)的經(jīng)骨隧道固定及雙排固定技術(shù)演變而來，內(nèi)排錨釘?shù)目p線以水平褥式縫合，將線尾部穿過外排壓線釘后，完成線橋?qū)缧渚鶆驍D壓固定，從而獲得了較高的腱-骨界面壓力與接觸面積，有利于肩袖腱-骨愈合。相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]報道縫合橋技術(shù)修復(fù)肩袖的再撕裂率為12%，此縫合橋技術(shù)優(yōu)于其他關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)技術(shù)。

本組病例，采用縫合橋技術(shù)結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔治療老年退變性肩袖損傷，外排釘于大結(jié)節(jié)以下1.5 cm垂直固定，恢復(fù)肩袖張力，外排釘垂直靠下骨皮質(zhì)固定結(jié)實，內(nèi)排釘盡量靠肱骨頭軟骨緣，無張力下打結(jié)固定，避免老年患者由于骨質(zhì)疏松，固定時張力過高，內(nèi)排錨釘松動、脫出。內(nèi)外排之間不占用肩袖解剖止點的骨面，結(jié)合肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔，促進(jìn)肩袖修復(fù)作用，具有生物力學(xué)穩(wěn)定、固定可靠、操作簡單等特點、有利于肩袖修復(fù)同時修復(fù)大結(jié)節(jié)囊變。但本組樣本量較少、隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究。

[1]王亦璁，姜保國.肩峰下撞擊征與肩袖損傷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷，2011，7(5)：762-764.

[2]Kida Y，Morihara T，Matsuda K，etal.Bone marrow-derived cells from the footprint infitrate into the repaired rotatof cuff[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22(2)：197-205.

[3]劉曉琳，王金武，戴戎.肩袖損傷機(jī)制及外科治療的研究進(jìn)展[J].實用骨科雜志，2011，17(3)：232-235.

[4]Cho NS，Rhee YG.The factors affecting the clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff tears of the shoul-der[J].Clin Orthop Surg，2009，1(2)：96-104.

[5]Lafosse L，Brozska R，Toussaint B，etal.The outcome and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double-row suture anchor technique[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(7)：1533-1541.

[6]Sugaya H，Maeda K，etal.Repair integrity and func-tional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair.A prospective outcome study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(5)：953-960.

1008-5572(2016)12-1146-02

R681.7

B

2016-06-07

羅建成(1979- )，男，副主任醫(yī)師，陜西榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，719000。