兩種方法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

張鵬程，吳 健，孟祥啟△，李 南，蘇 騰

(1.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院骨科 222100；2.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 222100)

兩種方法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

目的 評價股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)置入內(nèi)固定術(shù)和人工股骨雙動頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及其臨床應(yīng)用意義。方法 回顧分析2012年2月至2015年3月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院和連云港市第一人民醫(yī)院收治的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男22例，女38例；年齡75～87歲，平均80.5歲。其中采用PFNA-Ⅱ置入內(nèi)固定術(shù)和人工股骨雙動頭置換術(shù)各30例，均配合早期功能鍛煉。統(tǒng)計并分析兩種手術(shù)方式的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果 所有患者切口均Ⅰ期愈合，無各種心腦血管意外，安全渡過圍術(shù)期。60例患者均獲隨訪，隨訪時間9個月至3年，平均1.5年。PFNA組住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯少于對照組(P<0.05)，而對照組下床時間早于PFNA組(P<0.05)。兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3、9個月Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 采用PFNA置入內(nèi)固定術(shù)操作簡單、術(shù)中出血少且固定穩(wěn)定，更符合股骨近端生物力學特性，同時遠期髖關(guān)節(jié)功能期望評價較高，具有良好臨床療效，值得推廣。

高齡；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工股骨雙動頭置換；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常因直接或間接外力作用下引起，常好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，是導致高齡老年人死亡和關(guān)節(jié)功能障礙的重要因素之一[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外學者多主張在排除禁忌證的情況下，轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極且及早采取手術(shù)治療[2]。由于患者常伴有骨質(zhì)疏松，其抗壓能力降低，極易造成大面積的骨量丟失和骨損失，對內(nèi)固定材料和技術(shù)的要求較高，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類型、自身體質(zhì)狀況等綜合評估，根據(jù)個體特異性原則，選擇合適的手術(shù)方式[3-4]。2012年2月至2015年3月，筆者對60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采取了PFNA-Ⅱ置入內(nèi)固定術(shù)和人工股骨雙動頭置換術(shù)進行治療，對其手術(shù)情況及遠期功能恢復(fù)情況進行回顧性分析和比較，評價臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2015年3月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院和連云港市第一人民醫(yī)院收治的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，依據(jù)手術(shù)方式分為PFNA組和對照組，各30例，均因摔傷和車禍致傷。PFNA組：男14例，女16例；年齡75～86歲，平均(81.3±3.1)歲；Evans分型Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例；合并心血管疾病4例，合并糖尿病3例。對照組：男17例，女13例；年齡76～87歲，平均(81.7±3.4)歲；Evans分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例；合并心血管疾病6例，合并糖尿病3例。納入標準：(1)年齡大于75歲；(2)均為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分類Ⅱ～Ⅳ型[5]；(3)無絕對手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療；(4)患者意識清楚，依從性好；(5)取得患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 常規(guī)行股骨正側(cè)位X線片，明確骨折類型，請相關(guān)科室會診，積極糾正各項生命體征，排除手術(shù)禁忌證。以掌握髖腔寬度、骨折線位置，擬定手術(shù)方案，術(shù)前行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引。兩組患者均采取氣管插管全身麻醉，PFNA組取仰臥位，對照組取健側(cè)臥位。

表1 兩組患者手術(shù)情況、遠期髖關(guān)節(jié)功能評估、術(shù)后并發(fā)病比較

1.2.2 手術(shù)方法 (1)PFNA組：麻醉生效后，患肢中立位內(nèi)收15°，于C型臂X線透視下行骨折閉合復(fù)位。取大轉(zhuǎn)子上5cm縱行切口，于大轉(zhuǎn)子頂點插入導針并擴髓，插入適宜的主釘，矯正主針至適宜位置及深度，近端連接瞄準器，向股骨頸內(nèi)打入一導針，以適宜長度的螺旋刀片完成擴旋轉(zhuǎn)鎖定；在定位器下鎖定遠端一螺釘，于近端擰入主釘尾帽，C型臂透視見骨折復(fù)位良好，沖洗并縫合刀口。(2)對照組：麻醉生效后，取股骨近端后外側(cè)弧形切口，經(jīng)大粗隆前緣向遠側(cè)延伸6cm作切口，游離闊筋膜張肌并充分暴露大轉(zhuǎn)子骨折部，予以截骨，取出股骨頭，經(jīng)股骨頸基底部擴大髓腔，將假體試模插入髓腔內(nèi)，復(fù)位骨折端較大骨塊，骨水泥注入髓腔內(nèi)，插入適宜假體柄，保持前傾角15°位。選取合適的雙極股骨頭進行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，查看其松緊度及穩(wěn)定性，置負壓引流管，縫合刀口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者均配合早期功能鍛煉，麻醉效應(yīng)消失后即行足趾活動、股四頭肌等主動長收縮鍛煉[6]。PFNA組術(shù)后3d復(fù)查髖關(guān)節(jié)、股骨正側(cè)位X線片，1周后下床進行不負重站立練習，2周后助行器輔助下離床部分負重行走，定期復(fù)查X線片；對照組術(shù)后1d指導功能鍛煉，于2～5d在助行器輔助下離床活動，逐漸負重行走。

1.3 觀察指標 分析對比兩組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及下床活動時間，隨訪觀察髖關(guān)節(jié)Harris評分、術(shù)后并發(fā)癥之間的差異[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者刀口均Ⅰ期愈合，無各種心腦血管意外，安全渡過圍術(shù)期。60例患者均獲隨訪，隨訪時間9個月至3年，平均1.5年。PFNA組住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯少于對照組(P<0.05)，而對照組下床時間早于PFNA組(P<0.05)。兩組患者配合早期功能鍛煉，術(shù)后2個月對照組Harris評分略高于PFNA組(P<0.05)，術(shù)后3、9個月Harris評分無明顯差異(P>0.05)。PFNA組術(shù)后出現(xiàn)尿路感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%(2/30)；對照組術(shù)后1例骶尾部褥瘡，1例肺部感染，1例下肢深靜脈血拴形成，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%(3/30)。兩組均無死亡病例。見表1。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，高齡老年人常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，故此在直接或間接的外力作用下容易引起股骨轉(zhuǎn)子間骨折，從而降低生活質(zhì)量。近年來，針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療大多主張采用手術(shù)治療，其中通過PFNA置入和人工股骨雙動頭置換術(shù)成為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，可較早的下床活動，以早期配合功能鍛煉可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生；但由于較多的高齡老年人伴有骨質(zhì)疏松癥，且身體狀態(tài)相對較差，常合并不同程度的慢性疾病，置換術(shù)相對其他方式創(chuàng)傷較大、出血量較多，而且術(shù)后有可能會存在關(guān)節(jié)脫位、假體下沉等缺陷；同時股骨轉(zhuǎn)子間骨折容易累及股骨矩，定位前傾角時較困難，易引起術(shù)后肢體不等長的情況；股骨近端常為不穩(wěn)定粉碎性骨折，且轉(zhuǎn)子間碎裂骨塊復(fù)位困難，使得人工關(guān)節(jié)近端的固定強度受到影響，易出現(xiàn)肢體內(nèi)外展功能受限[10]。故此，在臨床診療中，應(yīng)嚴格掌握人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，筆者認為其適應(yīng)證主要包括：(1)伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥者；(2)高齡老年人，呈現(xiàn)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，尤以具有大轉(zhuǎn)子冠狀面骨折或外側(cè)壁破碎骨折類型者；(3)伴有不同程度的慢性疾病，不能耐受長期臥床者；(4)意識不清，依從性較差者。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改良設(shè)計出來的一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對其螺旋刀片予以改良，通過直接捶擊打入，并伴有自身旋轉(zhuǎn)作用，對周圍骨質(zhì)施加壓力使得更加致密，提高了與骨質(zhì)之間的咬合力，起到最佳的抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用[11]。通過內(nèi)固定材料的成熟改進，PFNA-Ⅱ得以推出，其主釘出現(xiàn)5°外傾角，更利于良好的插入髓腔，可有效對其相對位置和深度進行評估；量化設(shè)計近端外側(cè)面以減低對外側(cè)皮質(zhì)的側(cè)壓力，縮小了近端直徑，同時有效地避免了因局部應(yīng)力集中出現(xiàn)再骨折的風險[12]。PFNA相對更加有效、簡便，提高了對骨質(zhì)的咬合力，抗拔出力提高，兼顧著抗旋轉(zhuǎn)和固定支撐的作用，對于不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折可獲得良好的臨床效果。本組臨床研究中，PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)；以配合早期功能鍛煉，術(shù)后3、9個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分無明顯差異(P>0.05)，說明PFNA其遠期髖關(guān)節(jié)期望評價較高。針對PFNA的應(yīng)用須注意以下幾點[13-14]：(1)骨折斷端需良好復(fù)位，但對于不穩(wěn)定型粉碎性骨折無需強行達到解剖復(fù)位，以避免追求解剖復(fù)位而大范圍剝離骨膜，進而影響局部血運出現(xiàn)骨壞死可能，僅需恢復(fù)股骨干與股骨頸之間的解剖關(guān)系即可；(2)由于國人股骨大轉(zhuǎn)子相對較短，故此應(yīng)積極調(diào)整主針的位置和深度，以指導螺旋刀片有效打入，以防出現(xiàn)再骨折移位可能；(3)探查螺旋刀片導入的最佳位置，在正位片其位置在股骨頸的中下1/3處，近端于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，側(cè)位片上位于股骨頸的中間或稍偏后。

對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選取PFNA-Ⅱ置入內(nèi)固定術(shù)和人工股骨雙動頭置換術(shù)治療均可獲得滿意的臨床效果，但采用PFNA置入內(nèi)固定術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少且固定穩(wěn)定，更符合股骨近端生物力學特性，同時配合早期功能鍛煉，其遠期髖關(guān)節(jié)功能期望評價較高，具有良好臨床療效，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.044

連云港市衛(wèi)生局指令性項目(局1426)。 作者簡介：張鵬程(1966-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事骨科工作。△

E-mail:zpc201611@126.com。

張鵬程1，吳 健2，孟祥啟1△，李 南1，蘇 騰1

(1.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院骨科 222100；2.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 222100)

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1671-8348(2016)36-5172-03

2016-08-01

2016-10-26)

李順品(1966-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事兒科學研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:Lumingzhang_2006@126.com。