胰島素抵抗與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

馮洪濤，李紅普

(河南省鄭州市人民醫(yī)院普外二科 450000)

胰島素抵抗與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

馮洪濤，李紅普△

(河南省鄭州市人民醫(yī)院普外二科 450000)

目的 探討2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與胰島素抵抗的相關(guān)性。方法 收集2012年6月至2015年6月收治于該院內(nèi)分泌科和血管外科的2型糖尿病患者128例，分為單純糖尿病組(DM組)和糖尿病合并ASO組(ASO組)。收集患者一般信息，胰島素抵抗指數(shù)(HOME-IR)采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估公式計(jì)算，采用多功能周圍血管檢查儀測(cè)定踝肱比(ABI)，測(cè)量患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和血壓(BP)。結(jié)果 ASO組胰島素抵抗的檢出率明顯高于DM組(P<0.05)，ASO組HOMA-IR和BP明顯高于DM組，而ASO組ABI值則明顯低于DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在ASO組中，隨著HOMA-IR的升高，BP進(jìn)一步上升，而ABI值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BMI在這3個(gè)亞組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步分別表明HOMA-IR與ABI值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231，P=0.035)，和BP值呈正相關(guān)(P<0.05)，而與BMI值無(wú)關(guān)聯(lián)性(r=0.154，P=0.177)。結(jié)論 胰島素抵抗可作為2型糖尿病患者ASO發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為今后預(yù)判糖尿病患者的外周血管病變提供了一個(gè)新的思路。

胰島素抵抗；糖尿病，2型；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；危險(xiǎn)因素

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，由此導(dǎo)致病變肢體血流不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性疾病[1]。既往研究表明，糖尿病是ASO發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，其潛在的致病機(jī)制為高血糖容易使脂質(zhì)過(guò)氧化及血管平滑肌細(xì)胞增殖，動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管通透性增高、脂質(zhì)沉積、血小板黏附、聚集致使血管壁粥樣斑塊形成，進(jìn)一步發(fā)展為動(dòng)脈狹窄閉塞，肢體缺血[2]。然而在糖尿病患者中哪些是導(dǎo)致ASO發(fā)生的危險(xiǎn)因素，目前研究并不充分。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素生物反應(yīng)低于正常水平的現(xiàn)象，是2型糖尿病的致病基礎(chǔ)。近年來(lái)基礎(chǔ)研究表明IR可以介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷、功能障礙[3]，其主要的作用機(jī)制一方面為IR可增加氧自由基、炎性因子的表達(dá)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；另一方面IR容易導(dǎo)致血脂代謝紊亂，促進(jìn)粥樣斑塊形成。那IR是否可以作為臨床預(yù)判2型糖尿病患者中發(fā)生ASO的風(fēng)險(xiǎn)因素成為本項(xiàng)研究的興趣點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年6月在本院內(nèi)分泌科和血管外科住院的2型糖尿病患者128例，納入的患者均符合2015年ADA的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否合并ASO分為單純糖尿病組(DM組)和糖尿病合并ASO組(ASO組)。ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于40歲；(2)存在吸煙、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素；(3)出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)癥狀(麻木、靜息痛、間歇性跛行、缺血性潰瘍等)；(4)經(jīng)彩色多普勒檢查證實(shí)存在1處以上動(dòng)脈狹窄。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：所有患者均取早晨空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平，采用固相放射免疫測(cè)定法檢測(cè)血漿胰島素水平，應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估公式計(jì)算，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5，將HOMA-IR≥1.73定義為IR[4]。再參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，將ASO組患者再分為低IR組(<2)，中IR組(2～6)和高IR組(>6)。踝肱比(ABI)：采用多功能周圍血管檢查儀分別檢測(cè)脛后動(dòng)脈收縮壓與上臂收縮壓的比值，ABI≤0.90可診斷為下肢缺血。血壓值(BP)：采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計(jì)，測(cè)量前患者休息15 min，連續(xù)測(cè)量3次左上臂坐位血壓，每次間隔5 min，取3次血壓讀數(shù)平均值作為患者血壓值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ASO組患者的IR檢出率明顯高于DM組(P<0.05)，進(jìn)一步分析表明ASO組HOMA-IR和BP明顯高于DM組，而ASO組ABI值則明顯低于DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2ASO組中各IR亞組比較 根據(jù)HOMA-IR的高低，進(jìn)一步將ASO組的患者分為低IR組、中IR組和高IR組。結(jié)果表明隨著HOMA-IR的升高，BP值隨著進(jìn)一步上升，而ABI值明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而B(niǎo)MI值在這3個(gè)亞組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 ASO組中各IR亞組比較

2.3Pearson相關(guān)性分析 在校正了年齡和性別等因素后，Pearson相關(guān)性分析顯示HOMA-IR與ABI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231，P=0.035)，與BP的收縮壓(r=0.432，P=0.005)和舒張壓(r=0.896，P=0.010)呈正相關(guān)，而與BMI值無(wú)關(guān)聯(lián)性(r=0.154，P=0.177)。

3 討 論

隨著生活水平的提高、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率及患病率日益升高，其并發(fā)的心血管問(wèn)題也隨之增多，因其高致殘率和高病死率逐漸成為一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題[5]。ASO是2型糖尿病最常見(jiàn)的外周血管并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致下肢血流緩慢、血管閉塞，嚴(yán)重者會(huì)因肢體壞疽而發(fā)生截肢[6]。因此篩選出2型糖尿病患者發(fā)生ASO的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)判患者ASO的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為一個(gè)重要的臨床課題。

IR即胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素生物敏感性降低，是2型糖尿病患者普遍存在的病理現(xiàn)象。本研究通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，合并ASO的患者與單純糖尿病患者相比，IR的檢測(cè)率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王倩倩等[7]的研究表明在腎病患者中IR與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚密切相關(guān)，而另一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)在血液透析患者中IR可參與大動(dòng)脈僵硬的發(fā)生，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率和病死率增加[8]。此外一些基礎(chǔ)研究同樣表明IR可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致血管栓塞和(或)硬化。進(jìn)一步分析表明ASO組HOMA-IR和BP明顯高于DM組，而ASO組ABI則明顯低于DM組。歐洲的高血壓指南在2007年即將動(dòng)脈硬化列為高血壓患者靶器官損傷的標(biāo)志[9]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明，內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈僵硬度增加是高血壓常見(jiàn)的血管損傷，可作為高血壓患者發(fā)生心腦血管事件、心源性死亡和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。其潛在的發(fā)病機(jī)制為高血壓可導(dǎo)致內(nèi)皮源性NO生物利用度降低，血管壁炎性反應(yīng)增強(qiáng)，促凝物質(zhì)增多，血小板聚集性增強(qiáng)，并引起血管壁的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而使得動(dòng)脈僵硬度增加[11]。ABI主要用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈阻塞和管腔狹窄程度，是臨床上早期診斷下肢阻塞性疾病的常用手段[12]。通常將ABI的閾值定義為0.9，此時(shí)同血管造影相比，ABI診斷下肢動(dòng)脈疾病的特異性約100%，敏感性同樣高達(dá)95%[13]。外周動(dòng)脈狹窄及因狹窄造成的遠(yuǎn)端灌注壓降低程度往往與病變嚴(yán)重程度一致。既往大量研究已經(jīng)證實(shí)，癥狀性的下肢外周動(dòng)脈疾病(peripheralarterialdisease,PAD)是系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，而無(wú)癥狀PAD患者ABI降低更是一個(gè)心血管事件的高危因素。因此大膽推測(cè)IR可以作為預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生ASO的危險(xiǎn)因素。

本研究在ASO亞組分析中發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR與ABI呈負(fù)相關(guān)，與BP呈正相關(guān)，而與BMI值沒(méi)有表現(xiàn)出相關(guān)性。分析結(jié)果表明HOMA-IR與ASO發(fā)病的嚴(yán)重程度ABI值，以及高風(fēng)險(xiǎn)因素BP密切相關(guān)。因此IR可作為增加下肢動(dòng)脈硬化發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。雖然高BMI值也常常被視為ASO的發(fā)病高危因素[14]，但本項(xiàng)研究HOMA-IR與BMI未展現(xiàn)相關(guān)性，可能與納入的病例均為糖尿病患者有關(guān)，二者基礎(chǔ)的BMI值均較高。

本項(xiàng)研究亦存在一些不足，首先作為一項(xiàng)回顧性的研究，單中心樣本量較小，存在一定的分析偏倚；再者由于臨床資料的局限，所納入的分析指標(biāo)相對(duì)有限，尚未充分地探討IR對(duì)于糖尿病并發(fā)ASO的影響。在接下來(lái)的臨床工作中將設(shè)計(jì)一項(xiàng)前瞻性的對(duì)照研究，以期提高循證等級(jí)。

綜上所述，IR可作為2型糖尿病患者ASO發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為今后預(yù)判糖尿病患者的外周血管病變提供了一個(gè)新的思路。

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馮洪濤(1973-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事周圍血管外科臨床與基礎(chǔ)研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.043

R654.4

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1671-8348(2016)36-5170-03

2016-07-29

2016-10-16)