應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合芬太尼滴鼻功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后的臨床效果

許 波,李 筱,汪小海,高 宏,王志萍△

(1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院麻醉科 214023；2.江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院麻醉科 210008)

應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合芬太尼滴鼻功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后的臨床效果

許 波1,李 筱1,汪小海2,高 宏1,王志萍1△

(1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院麻醉科 214023；2.江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院麻醉科 210008)

目的 觀察右美托咪定聯(lián)合芬太尼滴鼻在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)術(shù)后的安全性和有效性。方法 選擇擇期行FESS患者90例，ASA Ⅰ級，年齡18～50歲，分為3組，每組30例，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注。術(shù)畢填塞膨脹海綿時，N組經(jīng)鼻滴入生理鹽水2 mL，D組經(jīng)鼻滴入1 μg/kg右美托咪定2 mL，DF組經(jīng)鼻滴入1 μg/kg右美托咪定+1 μg/kg芬太尼共2 mL。記錄拔管30 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分，觀察術(shù)后第1次鎮(zhèn)痛藥需求的時間和不良反應(yīng)情況。結(jié)果 3組患者拔管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。N組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為(1.5±0.6)分明顯低于D組(3.3±0.7)分和DF組(3.2±0.8)分(P<0.05)。D組第1次鎮(zhèn)痛藥需求時間為(120±19) min，明顯長于N組的(55±10) min，但明顯短于DF組的(256±60) min(P<0.05)。與N組比，D和DF組術(shù)后惡心發(fā)生率下降(P<0.05)，3組無一例發(fā)生嘔吐、心動過緩、呼吸抑制及低血壓。結(jié)論 全身麻醉下行FESS患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合芬太尼滴鼻可以減少拔管時心血管反應(yīng)及術(shù)后惡心發(fā)生率，具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性。

右美托咪定；芬太尼；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；麻醉，全身

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是治療鼻竇炎和鼻息肉的重要手段，但由于手術(shù)部位有豐富的血管，F(xiàn)ESS的主要并發(fā)癥是出血，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低心血管反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝等并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少術(shù)后鼻部的出血[1-2]。右美托咪定是α2受體激動藥，具有一定的降壓作用和顯著的減慢心率作用，能減輕術(shù)后患者的疼痛[3]。芬太尼是μ受體阿片類鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)鼻給藥用于癌癥患者的鎮(zhèn)痛安全有效[4-5]。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合芬太尼經(jīng)鼻給藥在FESS術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準并簽署知情同意書，選擇無錫市人民醫(yī)院2012～2014年慢性鼻竇炎鼻息肉患者90例，ASA Ⅰ級，年齡18～50歲，術(shù)前均常規(guī)行抗炎治療，準備擇期全身麻醉下行FESS。排除標準：嚴重心動過緩、心臟傳導阻滯、冠心病、糖尿病、精神障礙、腎功能異常、內(nèi)分泌疾病及高血壓、血液病病史，既往鼻部手術(shù)史，近期服用抗凝藥物者?；颊卟捎秒S機數(shù)字表法隨機分為3組，每組30例。

1.2 方法 入室后常規(guī)開放外周靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測包括血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓和呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)。麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg(生產(chǎn)批號20130306，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、依托咪酯0.3 mg/kg(生產(chǎn)批號20130403，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、舒芬太尼0.4 μg/kg(生產(chǎn)批號130315，宜昌人福藥業(yè)有限公司)、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg(生產(chǎn)批號A20130313，上海東英藥業(yè))，氣管插管后連接Drager麻醉機(Fabius 2000，德國)間歇正壓通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/分，吸呼比1∶2，麻醉后根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，使PETCO2維持在35～45 mmHg,術(shù)中丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1(生產(chǎn)批號kw868，阿斯利康制藥公司)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1(生產(chǎn)批號6131226，宜昌人福藥業(yè)有限公司)持續(xù)泵注，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。預期手術(shù)結(jié)束前5 min停用順式阿曲庫銨、瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束停止泵注丙泊酚后所有患者進入PACU，術(shù)畢待患者自主呼吸和潮氣量恢復正常后拔除氣管導管。術(shù)畢患者填塞膨脹海綿后，采用隨機雙盲方法將事先由另外一個麻醉醫(yī)生配制好的溶液2 mL緩慢滴入患者鼻腔至膨脹海綿膨脹[N組生理鹽水，D組1 μg/kg右美托咪定(生產(chǎn)批號13031932，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，DF組1 μg/kg右美托咪定+1 μg/kg芬太尼(生產(chǎn)批號1120621，宜昌人福藥業(yè)有限公司)]。

1.3 觀察指標 采用隨機雙盲方法由另外一名麻醉醫(yī)生記錄所有患者的拔管時間、拔管后30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求時間。記錄術(shù)后惡心、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制(RR<11次/分)及低血壓等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較(n=30)

3組患者拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與D組比較，N組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯降低(P<0.05)，第1次鎮(zhèn)痛藥需求時間明顯縮短(P<0.05);DF組第1次鎮(zhèn)痛藥需求時間明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后相關(guān)指標比較

a:P<0.05,與D組比較。

與N組術(shù)后惡心發(fā)生率37.5%比較，D組6.7%和DF組1.0%明顯下降(P<0.05)，3組無一例發(fā)生嘔吐、心動過緩、呼吸抑制及低血壓。

3 討 論

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感興奮的作用，其鎮(zhèn)靜催眠作用期間具有可喚醒，對呼吸無明顯影響[7]。研究表明右美托咪定持續(xù)泵注可以提供高的術(shù)后鎮(zhèn)靜評分而并不影響患者拔管時間[8]，而以往研究也表明右美托咪定的殘余作用可延誤患者的蘇醒[9-10]。本研究結(jié)果顯示，拔管后N組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于D組和DF組。術(shù)后D組第1次鎮(zhèn)痛藥需求時間為明顯長于N組，但明顯短于DF組。本研究術(shù)后右美托咪定經(jīng)鼻給藥25～30min起效，患者拔管時右美托咪定血藥濃度未達到高峰而產(chǎn)生最大的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，其可能產(chǎn)生的延誤作用也被預期提前5min停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注所減弱，并沒有影響拔管時間，拔管后右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用提高了患者術(shù)后的舒適度。此外，研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可產(chǎn)生適度的術(shù)后鎮(zhèn)痛[11]，改善患者術(shù)后VAS評分，而芬太尼經(jīng)鼻黏膜給藥也具有高的生物利用度，研究表明其可作為癌癥患者鎮(zhèn)痛的有效方式且并發(fā)癥少，5～10min可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛作用[4-5]。芬太尼和右美托咪定混合液滴鼻可作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方式，可以協(xié)同延長術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求時間，改善患者術(shù)后疼痛，鼻腔中的膨脹海綿有助于右美托咪定和芬太尼的緩慢釋放，可能進一步延長二者的作用時間。

惡心和嘔吐、低血壓、心動過緩、呼吸抑制是右美托咪定和芬太尼的常見并發(fā)癥[12]。本研究結(jié)果表明，與N組比，D和DF組術(shù)后惡心發(fā)生率下降，而3組無一例發(fā)生嘔吐、心動過緩、呼吸抑制及低血壓。有研究報道也表明右美托咪定顯著降低惡心、嘔吐的發(fā)生率[3]。本研究中1μ/kg右美托咪定和1μ/kg芬太尼經(jīng)鼻給藥的方法本身安全且并發(fā)癥小[3-4]，兩藥作用互相協(xié)同，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，全身麻醉下行FESS患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合芬太尼滴鼻安全有效，減少拔管即刻的心血管反應(yīng)，提高患者拔管后的舒適度和延長術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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許波(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事麻醉科工作。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.040

R762

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1671-8348(2016)36-5163-03

2016-07-28

2016-09-17)