74例結(jié)核性腦膜炎合并腦外多臟器結(jié)核患者的臨床分析

唐書(shū)福，陳 誠(chéng)，張建勇△，陳雪融，聶 進(jìn)，陳 玲

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州遵義 563000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

74例結(jié)核性腦膜炎合并腦外多臟器結(jié)核患者的臨床分析

目的 通過(guò)對(duì)結(jié)核性腦膜炎合并腦外多臟器結(jié)核患者的臨床分析，提高其早期診斷和治療水平。方法 回顧性分析2010年1月至2015年10月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的74例結(jié)核性腦膜炎合并腦外2個(gè)及以上臟器結(jié)核患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查、診斷及初步療效。結(jié)果 74例患者中合并腦外2個(gè)臟器結(jié)核47例(63.5%),以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn)，合并腦外3個(gè)臟器結(jié)核21例(28.4%)，以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)，腦外4個(gè)及以上的臟器結(jié)核共6例(8.1%)。經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，55例好轉(zhuǎn)出院，14 例自動(dòng)出院，死亡2例，放棄治療3例。結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎合并腦外多臟器結(jié)核表現(xiàn)復(fù)雜，病情嚴(yán)重，易漏診，治療難度大，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。

結(jié)核,腦膜；多臟器結(jié)核；臨床分析

結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)屬重癥結(jié)核病[1]，是結(jié)核分枝桿菌(MTB)經(jīng)血液循環(huán)侵犯腦內(nèi)或經(jīng)其他途徑播散至腦內(nèi)而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，常合并腦外其他臟器結(jié)核。結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核常常病情嚴(yán)重，治療難度大，且易漏診，其臨床特點(diǎn)報(bào)道較少。本研究對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2015年10月收治的74例結(jié)腦合并腦外多臟器(2個(gè)及以上)結(jié)核住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在探討結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核的特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2015年10月收治的結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核患者74例。男41例，女33例；年齡8～80歲，平均(35.3±18.3)歲；住院天數(shù)1～99 d，平均(25.2±18.5)d；65例居住于農(nóng)村，9例居住于城鎮(zhèn)或市區(qū)；住院2次及以上15例。所有患者均符合結(jié)腦、肺結(jié)核或肺外結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。結(jié)腦影像學(xué)分型可分為腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核及混合型顱內(nèi)結(jié)核[3]，根據(jù)病情進(jìn)展程度分為早期(前驅(qū)期)、中期(腦膜刺激期)、晚期(昏迷期)及慢性期(遷延期)[1]。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，對(duì)74例患者的臨床表現(xiàn)、診斷、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、臨床轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 74例患者中，合并肺結(jié)核73例(98.6%)，結(jié)核性胸膜炎47例(63.5%),頸部、縱隔、腋窩淋巴結(jié)結(jié)核22例(29.7%)，結(jié)核性腹膜炎9例(12.1%)，脊柱結(jié)核9例(12.1%)，結(jié)核性心包炎4例(5.4%)，氣管結(jié)核4例(5.4%)，腸結(jié)核4例(5.4%)，脾結(jié)核3例(4.1%)，肝結(jié)核2例(2.7%)，腎結(jié)核2例(2.7%)，輸精管結(jié)核及陰莖結(jié)核各1例(2.7%)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核2例(2.7%)，盆腔結(jié)核1例(1.35%)。結(jié)腦合并腦外2個(gè)臟器結(jié)核以肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn)，占40.5%。另外，結(jié)腦合并腦外3個(gè)臟器結(jié)核中，以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)，其中血行播散性肺結(jié)核44例(59.5%)、繼發(fā)性肺結(jié)核29例(39.2%)、結(jié)核性胸膜炎12例(16.2%)及淋巴結(jié)結(jié)核11例(14.9%)。

2.2 癥狀及體征 74例患者中有癥狀及異常體征者，頭痛58例(78.4%)，腦膜刺激征55例(74.3%)，發(fā)熱49例(66.2%)，嘔吐33例(44.6%)，咳嗽、咳痰33例(44.6%)，乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀21例(28.4%)，意識(shí)障礙18例(24.3%)，頭昏14例(18.9%)，病理反射6例(8.1%)，精神異常5例(6.8%)，腰部疼痛5例(6.8%)，尿頻、尿急1例(1.4%)。

2.3 臨床分型及分期 74例患者中腦膜炎型55例(74.3%)、腦結(jié)核球型9例(12.2%)、腦脊髓型6例(8.1%)、混合型4例(5.4%)，早期19例(25.7%)、中期37例(45.9%)、晚期15例(20.3%)、慢性期3例(4.1%)。

2.4 腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果 74例患者中，2例為胸部影像學(xué)結(jié)合頭顱CT診斷，因病情危重或24 h內(nèi)出院而未行腦脊液檢查，其余患者首次腦脊液均有異常改變。見(jiàn)表1。

表1 72例患者腦脊液檢查結(jié)果分析

2.5 影像學(xué)檢查 本研究中頭顱CT檢查52例，其中異常者33例(63.5%)，表現(xiàn)為腦水腫、腦室擴(kuò)大、腦梗死、脫髓鞘病變等，無(wú)異常者19例(36.5%)；MRI檢查52例，其中異常者50例(96.2%)，表現(xiàn)為腦水腫、腦梗死、多發(fā)結(jié)節(jié)、腦實(shí)質(zhì)病變等，無(wú)異常者2 例(3.8%)；同時(shí)行頭顱CT和MRI檢查者32例，其中二者均異常20例(62.5%)，頭顱CT無(wú)異常而MRI異常10例(83.3%)，均無(wú)異常2例(6.2%)。本研究中74例患者均行胸部CT檢查，73例胸部CT提示肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核66例(90.4%)，非活動(dòng)性肺結(jié)核7例(9.6%)。9例病變累及胸椎或腰椎的多個(gè)椎體，7例病變累及腹腔臟器，2例X線片提示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。

2.6 外周血γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA) 74例中30例因早期未開(kāi)展IGRA檢查而未查，40例陽(yáng)性(90.9%)，4例陰性(9.1%)。

2.7 治療及轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者年齡、身高、體質(zhì)量、對(duì)藥物的耐受程度及合并其他疾病的實(shí)際情況采取個(gè)體化抗結(jié)核治療。采用異煙肼+利福平(利福噴丁) +吡嗪酰胺+乙胺丁醇+鏈霉素(或阿米卡星)為基本化療方案，部分患者需要加左氧氟沙星的聯(lián)合方案，所有患者均給予地塞米松或甲潑尼龍琥珀酸鈉或潑尼松，根據(jù)病情逐漸減量，出院時(shí)口服潑尼松；根據(jù)患者顱壓及腦脊液化檢驗(yàn)情況，椎管鞘內(nèi)注射異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg，2～3次/周；對(duì)高顱壓患者給予20% 甘露醇或甘油果糖或高滲葡萄糖脫水降顱內(nèi)壓治療，其中2例因梗阻性腦積水嚴(yán)重轉(zhuǎn)外科行側(cè)腦室引流手術(shù)治療；同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、控制感染等對(duì)癥支持治療。74例中55例病情好轉(zhuǎn)出院，14 例因經(jīng)濟(jì)等原因自動(dòng)出院，住院死亡2例，3例因病情危重家屬放棄治療。

3 討 論

結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染腦膜、腦實(shí)質(zhì)和腦脊髓等引起的非化膿性炎癥病變，約占全身性結(jié)核病的6%，常合并其他腦外臟器結(jié)核(如肺、腸、骨、淋巴結(jié)、泌尿系等結(jié)核)，活動(dòng)性肺結(jié)核是結(jié)核病的最常見(jiàn)類型，也常是多臟器結(jié)核的原發(fā)病灶，該病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌入血引起全身播散，導(dǎo)致多臟器結(jié)核的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腦最常繼發(fā)于肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎，尤其是血行播散性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)腦高達(dá)32%～67.7%[4]，但結(jié)腦合并多臟器結(jié)核的臨床情況系統(tǒng)的總結(jié)及報(bào)道少見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)在74例結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核中，以合并2個(gè)臟器結(jié)核者最常見(jiàn)，占63.8%，其中肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎者占總病例數(shù)的40.5%；而合并腦外3個(gè)臟器結(jié)核(以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn))占第二位(28.4%)，提示肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎是結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核的最常見(jiàn)類型，淺表淋巴結(jié)結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核也是不可忽視的重要類型，值得臨床醫(yī)生高度重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核的74例患者中，肺結(jié)核73例的患者有40例無(wú)呼吸道癥狀，結(jié)核性腹膜炎9例患者有4例無(wú)消化道癥狀，脊柱結(jié)核9例患者有5例無(wú)腰痛癥狀，提示結(jié)腦合并多臟器結(jié)核不一定有相應(yīng)癥狀和體征，臨床上值得高度重視，須完善檢查，減少漏診。

本研究中頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)病變的陽(yáng)性率63.5%，MRI檢查發(fā)現(xiàn)病變陽(yáng)性率96.2%，同時(shí)行頭顱CT和MRI檢查者頭顱CT檢查結(jié)果陰性而MRI檢查結(jié)果的陽(yáng)性率為83.3%，提示頭顱MRI對(duì)結(jié)腦病變的檢出優(yōu)于頭顱CT。頭顱MRI不僅能觀察到頭顱CT不能或不易觀察到的部位及顯示較早期或較小的病變，而且還能真實(shí)地反映病變的形態(tài)、大小及病變的不同組織成分[5]。因此，如果情況允許，頭顱MRI應(yīng)列為結(jié)腦患者優(yōu)先選擇的影像學(xué)檢查。

另外，本研究中有2例結(jié)腦患者頭顱CT及MRI檢查未見(jiàn)異常者，經(jīng)腦脊液檢查結(jié)合臨床而確定診斷，提示頭顱CT和MRI檢查均無(wú)異常時(shí)亦不能完全除外結(jié)腦。因此，對(duì)于結(jié)腦合并多臟器結(jié)核，臨床醫(yī)生應(yīng)注意綜合分析患者的臨床資料而做出正確診斷，避免片面分析和先入為主，以防誤診和漏診。

結(jié)腦病死率高達(dá)15%～36%[6]，約50%的患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]，當(dāng)合并腦外多臟器結(jié)核病情更重，治療難度大，預(yù)后更差。本研究中2例因病情危重、療效差最終死亡，延誤治療是導(dǎo)致死亡的重要原因。

因此，臨床醫(yī)生要提高結(jié)腦合并腦外多臟器結(jié)核的認(rèn)識(shí)，重視其臨床特點(diǎn)，全面、正確分析患者臨床資料，力求早診斷、早治療，以改善患者預(yù)后。

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?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.036

貴州省耐藥結(jié)核病基礎(chǔ)與臨床科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)(黔科合人才團(tuán)隊(duì)[2012]4011)；貴州省第四批人才基地建設(shè)“貴州省傳染病預(yù)防與控制人才基地”項(xiàng)目(fzc120140320)。 作者簡(jiǎn)介：唐書(shū)福(1980-)，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事肺癌治療的研究?！?/p>

▲通訊作者,E-mail：chenxuerong0422 @tom.com。

唐書(shū)福1，陳 誠(chéng)1，張建勇1△，陳雪融2▲，聶 進(jìn)1，陳 玲1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州遵義 563000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

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1671-8348(2016)36-5153-03

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