系統(tǒng)性紅斑狼瘡與狼瘡腎炎住院患者感染病原菌分析

王 輝，巫麗娟，趙 丹，劉敏雪，馬 瑩，陳知行，康 梅，謝 軼

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡與狼瘡腎炎住院患者感染病原菌分析

目的 回顧性分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和狼瘡腎炎(SLE-LN)住院患者感染病原菌的分離情況，為感染患者提供診治依據(jù)。方法 選取2010～2014年該院診斷為SLE與SLE-LN的住院患者380例，其中SLE-LN患者96例。用常規(guī)方法進行細(xì)菌接種、培養(yǎng)、分離鑒定和藥敏試驗。采用SPSS19.0和WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析與藥敏分析。結(jié)果SLE和SLE-LN患者尿路感染者分別占25.0%和27.1%，血流感染者分別占8.1%和10.4%，皮膚組織感染者分別占12.0%和8.3%。分離的革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，在SLE患者中占25.53%，SLE-LN患者中占30.21%，其次是鮑曼不動桿菌，分別占13.42%和14.54%。分離的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，在SLE患者中占11.58%，SLE-LN患者中占11.46%。69.79%的SLE患者、66.67%的SLE-LN患者尿液中分離出大腸埃希菌，高于常規(guī)尿培養(yǎng)中大腸埃希菌的分離率(45%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。SLE患者分離大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率大于66%，對氨芐西林耐藥率達(dá)89.69%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低(3.09%)。SLE-LN患者產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離率均高于SLE患者。結(jié)論SLE患者發(fā)生感染的概率較高，臨床可選用β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑治療SLE患者大腸埃希菌尿路感染。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；狼瘡腎炎；病原菌

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多發(fā)于青年女性的，累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，患者男女比為1∶7～1∶9，發(fā)病年齡以20～40歲最多，常導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷。SLE的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、組織病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查[1-3]。參照2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組(systemic lupus international collaborating clinics，SLICC)的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床標(biāo)準(zhǔn)和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)具備4條，或者腎臟活檢病理證實狼瘡性腎炎且抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)或抗雙鏈DNA(dsDNA)陽性就可以診斷為SLE[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythematosus nephritis，SLE-LN)則是SLE患者出現(xiàn)腎臟疾病的臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或在腎臟活檢時發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變[6]。SLE患者自身存在免疫功能紊亂，再加上長期接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，故繼發(fā)感染的概率較高。研究報道，感染已成為導(dǎo)致SLE患者死亡的最常見原因之一[7-8]，SLE患者常見感染部位為泌尿道、呼吸道和皮膚[9-10]。SLE患者一旦發(fā)生感染，應(yīng)進行病原菌檢查，早診斷、早治療。但是，目前SLE患者臨床病原學(xué)資料較少，SLE-LN患者資料更為缺乏，因此，本文回顧性分析本院2010～2014年SLE和SLE-LN住院患者的病原菌分離情況，結(jié)合患者臨床診斷信息，為SLE發(fā)生感染的患者提供診治依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010～2014年380例SLE住院患者，男46例(12.1%)，女334例(87.9%)；年齡11～85歲，平均(38.61±15.45)歲。其中，96例(25.3%)患者進展為SLE-LN(SLE-LN組)，男15例(15.6%)，女81例(84.4%)；年齡11～69歲，平均(39.63±13.80)歲。余下284例SLE患者納入SLE組。SLE和SLE-LN的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、組織病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。收集SLE患者臨床資料，包括人口學(xué)資料、病原菌分離情況、感染類型和特點、病原菌藥敏數(shù)據(jù)及多重耐藥菌分布情況等。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗 用常規(guī)方法進行細(xì)菌接種、培養(yǎng)、分離鑒定和藥敏試驗，菌株鑒定和藥敏檢測采用VITEK ⅡCompact微生物自動鑒定儀(法國生物梅里埃公司)及相應(yīng)復(fù)合藥敏板卡。必要時用手工生化復(fù)核鑒定結(jié)果，E-test抗真菌藥敏試條、紙片擴散法(KB法)復(fù)核藥敏結(jié)果。結(jié)果解釋參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100-S24[11]標(biāo)準(zhǔn)。多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素金黃色葡萄(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。排除重復(fù)患者和重復(fù)菌株。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床資料(性別、年齡及感染類型)，病原菌的構(gòu)成與分布、分離標(biāo)本來源、科室分布、藥敏特點和多重耐藥菌構(gòu)成等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進行藥敏分析，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SLE患者的臨床特點 SLE和SLE-LN的最高發(fā)病年齡均為40～59歲，分別占39.4%(112/284)和47.9%(46/96)，尿路感染者分別占25.0%(71/284)和27.1%(26/96)，血流感染者分別占8.1%(23/284)和10.4%(10/96)，皮膚組織感染者分別占12.0%(34/284)和8.3%(8/96)。SLE患者中神經(jīng)系統(tǒng)感染者9例，占3.2%，其中5例為新型隱球菌感染。SLE-LN患者中新型隱球菌引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染患者1例，占1.0%。223例(78.5%)SLE患者來自風(fēng)濕免疫科，SLE-LN患者中38例(39.6%)來自風(fēng)濕免疫科，31例(32.3%)來自腎臟內(nèi)科。

2.2 SLE患者病原菌分布 SLE與SLE-LN患者感染分離以革蘭陰性菌為主，分別占66%和70%，分離的革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，SLE組檢出率為34.15%，SLE-LN組為30.21%；其次為鮑曼不動桿菌，檢出率分別為17.96%和13.54%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，SLE組檢出率為15.49%，SLE-LN組為11.46%。SLE組和SLE-LN組患者真菌檢出率分別為2.11%和1.04%。兩組病原分離率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SLE組和SLE-LN組常見苛養(yǎng)菌(流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌)檢出率分別為9.15%(26/284)和8.33%(8/96)。兩組患者感染病原菌分布見表1。

表1 兩組患者感染病原菌分布比較

-：此項無數(shù)據(jù)。

2.3 SLE患者尿液標(biāo)本大腸埃希菌的分離和藥敏結(jié)果 96份SLE患者尿液標(biāo)本中分離出病原體，其中大腸埃希菌67份，占69.79%；24份SLE-LN患者尿液標(biāo)本中分離出大腸埃希菌16份，占66.67%，均高于2010～2014年本院常規(guī)尿培養(yǎng)大腸埃希菌的分離率[44.98%(2 959/6 578)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。SLE患者尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌對常用于尿路感染的喹喏酮類抗菌藥物的耐藥率大于66%，對氨芐西林耐藥率達(dá)89.69%。SLE-LN患者分離大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率為52.1%(50/96)，高于SLE患者的47.5%(135/284)；對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均為75.86%，高于SLE患者的67.01%、65.97%。SLE患者尿液標(biāo)本和非尿液標(biāo)本分離大腸埃希菌的耐藥率比較顯示，非尿液標(biāo)本產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于尿液標(biāo)本，分別為70.0%和36.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。除哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和復(fù)方磺胺甲噁唑外，非尿液標(biāo)本來源的大腸埃希菌耐藥率均高于尿液標(biāo)本來源大腸埃希菌，且對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計意義(P<0.01)，見表2。進一步對非尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌進行分析，結(jié)果顯示，痰液標(biāo)本來源大腸埃希菌占49.0%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均高達(dá)90%。痰液標(biāo)本來源大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為78.6%。

表2 SLE與SLE-LN患者感染大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率

*：治療急性尿路感染時，氨芐西林應(yīng)和慶大霉素聯(lián)用；#：P<0.01，與SLE患者非尿標(biāo)本來源比較。

2.4 SLE患者多重耐藥菌分離 SLE-LN組產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(ESBL-Eco)和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(ESBL-Kpn)的分離率均高于SLE組，見表3。SLE-LN組分離的耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CR-Aba)占53.8%(7/13)，高于SLE組的39.2%(20/51)。兩組耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-Pae)、CRE及MRSA和VRE的分離率均較低。

表3 兩組多重耐藥菌分離情況

3 討 論

近年來，隨著對SLE發(fā)病機制的進一步認(rèn)識及診療方法的改進，SLE患者的預(yù)后有了明顯改善，生存率明顯提高。但SLE患者由于腎功能不全、低蛋白血癥、自身免疫異常及免疫抑制劑治療等，常合并較嚴(yán)重的感染。SLE患者合并感染的發(fā)生率為39%，以肺部感染和尿路感染為主[12-14]。多數(shù)患者發(fā)生感染后的表現(xiàn)易被忽視而得不到及時治療，進而加重SLE患者的病情。有研究報道，感染、狼瘡腦病和狼瘡腎炎是SLE患者最常見的3個死因，其中感染占總死亡人數(shù)的38.5%[15]。因此，臨床需重視SLE合并感染問題，充分掌握感染的病原菌種類及其耐藥情況，對合理使用抗菌藥物及降低SLE患者因感染所致病死率具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，SLE和SLE-LN患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，分別占66%和70%，主要為大腸埃希菌，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，感染的革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，與國內(nèi)外報道一致[16-17]。SLE和SLE-LN患者均發(fā)現(xiàn)新型隱球菌引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染，因此對于長期接受大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、反復(fù)不明原因發(fā)熱的SLE患者，應(yīng)警惕少見部位真菌感染的可能。SLE患者和SLE-LN患者尿液培養(yǎng)中大腸埃希菌分離率(70%、67%)高于常規(guī)尿培養(yǎng)中大腸埃希菌的分離率(45%)，顯示SLE患者和SLE-LN患者發(fā)生大腸埃希菌尿路感染的可能性大，且分析結(jié)果提示，大腸埃希菌對治療急性尿路感染的藥物耐藥率明顯升高，為臨床治療SLE患者尿路感染帶來困難。哌拉西林/他唑巴坦對SLE患者分離出的大腸埃希菌耐藥率較低(3%)，低于文獻(xiàn)報道[18]。提示臨床使用β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑治療大腸埃希菌尿路感染可能較使用喹諾酮類(55.2%～56.7%)和β-內(nèi)酰胺類單劑抗菌藥物(20.9%～85.1%)更有效。本研究顯示，SLE-LN組患者ESBL-Eco和ESBL-Kpn的分離率高于SLE組，因此，治療時應(yīng)避免使用青霉素類，頭孢菌素類抗菌藥物。

感染是SLE患者死亡的主要直接原因。臨床常根據(jù)患者病情嚴(yán)格掌握激素、免疫抑制劑的使用指征、劑量及療程，以減少患者患各種感染的概率。另一方面，及早識別并有效控制感染對降低病死率十分重要。SLE患者本身伴有免疫功能低下，即使合并有感染其臨床表現(xiàn)亦不明顯，加之疾病本身伴有尿常規(guī)的異常，實驗室檢查不典型，故極易漏診[19-20]。感染發(fā)生后積極開展病原學(xué)的搜查，合理使用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，避免二重感染的發(fā)生，可以降低感染導(dǎo)致SLE患者的病死率。

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The analysis of pathogenic bacteria for inpatients with systemic lupus erythematosus or lupus nephritis*

WangHui，WuLijuan，ZhaoDan，LiuMinxue，MaYing，ChenZhixing，KangMei，XieYi△

(DepartmentofLaboratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To retrospectively analyse pathogenic bacteria isolated from inpatients with lupus erythematosus(SLE) and lupus nephritis(SLE-LN),and provide references for diagnosis and treatment for these patients with infection.Methods A total of 380 inpatients diagnosed with SLE/SLE-LN in our hospital from 2010 to 2014 were enrolled in this study,including 96 cases of patients with SLE-LN.Bacterial inoculation,culture,isolation,identification and drug sensitivity test were carried out.Statistical analysis and susceptibility analysis was performed by using the SPSS19.0 and WHONET5.6 software.Results For patients with SLE and SLE-LN,urinary tract infection accounted for 25.0% and 27.1%,hematogenous infection accounted for 8.1% and 10.4%,skin tissue infection accounted for 12.0% and 8.3%,respectively.The most common gram negative bacteria was Escherichia coli,which accounted for 25.53% and 30.21% in patients with SLE and patients with SLE-LN,respectively.Followed by Bauman Acinetobacter,which accounted for 13.42% and 14.54% in patients with SLE and patients with SLE-LN,respectively.The most common gram positive bacteria was Staphylococcus aureus,which accounted for 11.58% and 11.46% in patients with SLE and patients with SLE-LN,respectively.Strains of Escherichia coli were isolated from urine specimens of 69.79% of patients with SLE and 66.67% patients with SLE-LN,the percentages were significantly higher than that of the conventional urine culture(45%,P<0.01).The resistance rate of Escherichia coli strains isolated from patients with SLE to quinolones was higher than 66.00%,the resistance rate to ampicillin was 89.69%,and the resistance rate to piperacillin/tazobactam was low(3.09%).The isolation rates of ESBLs-producing Escherichia coli strains and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains in patients with SLE-LN were higher than those in patients with SLE.Conclusion The patients with SLE have a higher risk for infection.The beta-lactams could be used for the treatment of Escherichia coli urinary tract infection in patients with SLE.

lupus erythematosus，systemic；lupus nephritis；pathogenic bacteria

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.010

國家自然科學(xué)基金資助項目(81000712)。 作者簡介：王輝(1982-)，技師，本科，主要從事臨床檢驗診斷學(xué)研究?！?/p>

E-mail：xie_yi_77@163.com。

王 輝，巫麗娟，趙 丹，劉敏雪，馬 瑩，陳知行，康 梅，謝 軼△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

R

A

1671-8348(2016)36-5072-03

2016-08-18

2016-10-06)