罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移性前列腺導(dǎo)管腺癌的多學(xué)科綜合診治
——泌尿腫瘤MDT在臨床診治中的關(guān)鍵作用

束坤鵬，魏 強(qiáng)，李 響，劉繼彥，李志平，姚 晉，陳 鈮，黃 蕤，蔡迪明，沈朋飛，劉振華，龔 靜，曾 浩

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.泌尿外科；2.腹部腫瘤科；3.放射科；4.病理科；5.核醫(yī)學(xué)科；6.超聲科，成都 610041)

·主編推薦——多學(xué)科病案討論·

罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移性前列腺導(dǎo)管腺癌的多學(xué)科綜合診治
——泌尿腫瘤MDT在臨床診治中的關(guān)鍵作用

束坤鵬1，魏 強(qiáng)1，李 響1，劉繼彥2，李志平2，姚 晉3，陳 鈮4，黃 蕤5，蔡迪明6，沈朋飛1，劉振華1，龔 靜4，曾 浩1

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.泌尿外科；2.腹部腫瘤科；3.放射科；4.病理科；5.核醫(yī)學(xué)科；6.超聲科，成都 610041)

轉(zhuǎn)移性前列腺導(dǎo)管腺癌；前列腺導(dǎo)管腺癌；多學(xué)科診療模式(MDT)；綜合診治

1 參加人員

主持人：泌尿外科 曾浩教授

病例匯報(bào)人：泌尿外科 束坤鵬

討論嘉賓：

泌尿外科 魏強(qiáng)教授、李響教授、沈朋飛主治醫(yī)師、劉振華主治醫(yī)師

腹部腫瘤科 劉繼彥教授、李志平教授

放射科 姚晉副教授

病理科 陳鈮副教授、龔靜講師

核醫(yī)學(xué)科 黃蕤副教授

超聲科 蔡迪明副教授

前列腺導(dǎo)管腺癌(ductaladenocarcinomaoftheprostate，DA)是罕見(jiàn)的前列腺上皮源性惡性腫瘤，單純性DA在所有前列腺惡性腫瘤中不足1%，混合性DA的比例亦不到5%[1]。DA在腫瘤分化程度上與Gleason評(píng)分為8分的前列腺腺泡腺癌(acinaradenocarcinomaoftheprostate，AC)相當(dāng)，但與AC相比，DA具有更高的遷徙、侵襲和轉(zhuǎn)移能力[2-3]；晚期轉(zhuǎn)移性DA甚至缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其治療經(jīng)驗(yàn)僅見(jiàn)于不足50例的病例報(bào)告。對(duì)于此類(lèi)少見(jiàn)腫瘤的診治，腫瘤多學(xué)科診療模式(multidisciplinaryteam，MDT)可能是患者臨床獲益的最佳途徑?，F(xiàn)將經(jīng)過(guò)我院泌尿腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)討論、多科協(xié)作診治的1例前列腺導(dǎo)管腺癌病例診治過(guò)程報(bào)道如下。

2 病案討論

2.1 病例介紹 患者男性，45歲，因進(jìn)行性加重排尿困難3個(gè)月伴會(huì)陰劇烈疼痛至我院門(mén)診就診?；颊吲枨惶弁丛u(píng)分達(dá)9分。直腸指檢發(fā)現(xiàn)：前列腺體積明顯增大，質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀，向直腸腔面突出，與直腸前壁分界欠清。血清腫瘤標(biāo)志物檢查顯示：前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen，PSA)1.25ng/mL，fPSA0.06ng/mL，癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)0.87ng/mL。前列腺M(fèi)RI增強(qiáng)掃描顯示：前列腺及雙側(cè)精囊腺形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均勻，可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散受限，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病變明顯不均勻性強(qiáng)化，膀胱后壁與病變界限消失。盆腔未見(jiàn)淋巴結(jié)增大，未見(jiàn)積液。綜上考慮前列腺惡性腫瘤，精囊腺、膀胱及左輸尿管受累，癌可能性大(圖1)。胸部增強(qiáng)CT掃描顯示：雙肺散在小結(jié)節(jié)影，約0.2～0.4cm，邊界清楚，分布不均，考慮轉(zhuǎn)移瘤？炎癥？另肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)無(wú)腫大(圖2)。

圖1 患者前列腺M(fèi)RI

A：MRIT2WI橫斷位顯示前列腺內(nèi)信號(hào)不均勻腫塊，腫塊向前上突入膀胱；B：彌散加權(quán)成像顯示前列腺腫塊彌散明顯受限；C：MRIT2WI矢狀面顯示左側(cè)輸尿管積液，提示突入膀胱的前列腺腫塊侵犯左側(cè)輸尿管開(kāi)口；D：直腸前壁黑色基線(xiàn)連續(xù)完整，提示直腸壁無(wú)明顯受累。

腹部增強(qiáng)CT顯示：左腎盂擴(kuò)張積水，肝臟、胰腺、脾臟、雙側(cè)腎上腺及腎臟未見(jiàn)異常，腹膜后淋巴結(jié)未見(jiàn)顯示。全身骨顯像未見(jiàn)異常。結(jié)直腸鏡檢：各段腸腔黏膜光滑，未見(jiàn)新生物及糜爛潰瘍改變，距肛門(mén)7cm處可見(jiàn)直腸前壁黏膜面局部隆起，但黏膜面未見(jiàn)異常?；颊唠S即在局麻下接受直腸B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)。穿刺12針，除第7針外，其余各針均發(fā)現(xiàn)腺癌，免疫組織化學(xué)檢查顯示：PSA(+)，PSAP(灶區(qū)+)，AMACR(+)，P63(-)，HCK(-)，AR(+)，CK7(-)，Gata3(-)，PAX8(-)，CDX-2(-)(圖3)。綜合上述病理改變，診斷考慮以導(dǎo)管腺癌為主要成分的前列腺癌。

前列腺及雙側(cè)精囊腺形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均勻，可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散受限，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病變明顯不均勻性強(qiáng)化，膀胱后壁與病變界限消失。盆腔未見(jiàn)淋巴結(jié)增大，未見(jiàn)積液。綜上考慮前列腺惡性腫瘤，精囊腺、膀胱及左輸尿管受累，癌可能性大。

圖2 患者胸部CT

A、B：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺散在小結(jié)節(jié)影，約0.2～0.4cm，分布不均，邊界清楚。雙肺透光度正常，紋理走行，分布正常，氣管及葉、段支氣管未見(jiàn)狹窄、閉塞及擴(kuò)張，肺門(mén)大小位置未見(jiàn)異常。肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。雙肺散在小結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移瘤？炎癥？請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖3 患者前列腺穿刺組織病理

前列腺穿刺組織(第1～6，8～12針)查見(jiàn)腺癌。免疫組織化學(xué)檢查顯示：PSA(+)，PSAP(灶區(qū)+)，AMACR(+)，P63(-)，HCK(-)，AR(+)，CK7(-)，Gata3(-)，PAX8(-)，CDX-2(-)。結(jié)合臨床/影像資料，診斷考慮以導(dǎo)管腺癌為主要成分的前列腺癌。A、B：低倍和高倍鏡下前列腺導(dǎo)管腺癌HE切片；C：Cocktail免疫組化(AMACR(+)，P63(-)，HCK(-))；D：導(dǎo)管腺癌組織中AR陽(yáng)性表達(dá)。

3 MDT討論

3.1DA的病理學(xué)特征及預(yù)后的相關(guān)研究 前列腺導(dǎo)管腺癌是一種起源于前列腺大導(dǎo)管的罕見(jiàn)惡性腫瘤，分為單純性和混合性(與經(jīng)典腺泡腺癌混合)兩種，其中單純性前列腺導(dǎo)管腺癌在前列腺惡性腫瘤總發(fā)病率中不足1%；混合性DA的發(fā)病率也僅占0.5%～5%[4-6]。盡管DA組織過(guò)表達(dá)AR，但通常情況下多數(shù)患者血清PSA升高不明顯，同時(shí)由于DA常發(fā)生于前列腺大導(dǎo)管，極易造成患者出現(xiàn)排尿障礙。因此，除前列腺穿刺活檢外，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresectionofprostate，TURP)可能是診斷DA另一手段。DA在組織病理學(xué)上具有特征性表現(xiàn)：細(xì)胞典型形態(tài)結(jié)構(gòu)以乳頭狀為主(59%)，亦或呈篩孔狀、高柱狀復(fù)層上皮、PIN樣以及實(shí)體狀改變；細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核特征性改變僅見(jiàn)于2%～11%病例[7]。

AYDIN等[8]曾于2010年報(bào)道部分早期局限性DA患者可能僅通過(guò)TURP手術(shù)即可治愈。但更多的臨床證據(jù)則顯示：與腫瘤分化程度相似(GS=8)的前列腺腺泡腺癌相比，局限性DA具有更高的包膜侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率，患者總體預(yù)后更差。與AC患者易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移不同的是，DA患者更易出現(xiàn)肺、肝等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移[2,3,9]。TU等[10]針對(duì)DA的不同組織病理亞型進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，接受前列腺癌根治術(shù)(radicalprostatectomy，RP)治療患者中，單純性DA患者較混合性DA患者具有相對(duì)更好的預(yù)后(中位無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間：6.9 vs. 5.8年，P=0.977；中位總生存時(shí)間：13.8 vs.8.9年，P=0.054)。由于DA預(yù)后較差，患者易出現(xiàn)尿路梗阻癥狀，早前1991年，STEINBERG[11]就報(bào)道了RP在DA患者治療中的價(jià)值。隨后，JOHNSHOPKINS醫(yī)院的回顧性研究顯示，接受RP治療的DA患者2年無(wú)疾病進(jìn)展生存率明顯高于接受其他治療的DA患者(52% vs.34%，P<0.05)[5]。SEER(SurveillanceEpidemiologyandEndResult)和NCDB(NationalCancerDataBase)的大宗臨床數(shù)據(jù)顯示：接受根治性治療的DA患者比例明顯高于惡性程度相似的AC患者(39%～55% vs. 30%～36%)，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示DA患者似乎更能從RP或根治性放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療(RT+ADT)等積極治療措施中獲益[2,3,9]。

3.2MDT初步討論意見(jiàn)及本例患者所接受的治療方案 總體來(lái)說(shuō)，前列腺導(dǎo)管腺癌對(duì)放化療及內(nèi)分泌治療反應(yīng)較腺泡腺癌差。回顧性研究發(fā)現(xiàn)積極的治療方案(RP或RT聯(lián)合ADT)可能具有更好的生存獲益。本病例患者前列腺腫瘤體積較大，已經(jīng)造成排尿梗阻，并伴有嚴(yán)重的盆腔刺激癥狀；同時(shí)腫瘤對(duì)膀胱三角區(qū)局部侵犯并造成左側(cè)上尿路擴(kuò)張積水，有減瘤和解除梗阻的必要性，減瘤后適時(shí)輔助放療更為合適。盡管患者出現(xiàn)可疑肺轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移病灶小，減瘤手術(shù)可能如轉(zhuǎn)移性腎癌或乳腺癌患者一樣，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件并提供保障。仔細(xì)閱片可見(jiàn)腫瘤累及膀胱，同時(shí)切除膀胱可能性大；直腸前壁脂肪線(xiàn)完整清晰，直腸受累可能性較小，完整切除腫瘤且不損傷腸道的可能性較大(圖1A、1B)。結(jié)合患者年齡較輕，一般情況良好，治療愿望強(qiáng)烈，依從性佳，建議首先嘗試行根治性膀胱前列腺全切術(shù)，術(shù)后適時(shí)輔助治療。

圖4 前列腺導(dǎo)管腺癌患者各轉(zhuǎn)移病灶治療反應(yīng)

①列和②列：患者不同時(shí)間段雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶治療后變化情況；③列：患者不同時(shí)間段肝右前葉轉(zhuǎn)移病灶治療后變化情況；④列：患者不同時(shí)間段右側(cè)股骨頭骨轉(zhuǎn)移病灶治療情況；⑤列：患者不同時(shí)間段盆腔及會(huì)陰部局部復(fù)發(fā)病灶治療情況。A①～A⑤：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT提示肺部結(jié)節(jié)增多增大，盆腔腫瘤局部復(fù)發(fā)；B①～B⑤：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT提示肺部轉(zhuǎn)移灶持續(xù)增大增多，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝和右側(cè)股骨的新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；C①～C⑤和D①～D⑤：術(shù)后10個(gè)月和術(shù)后16個(gè)月，評(píng)估患者病情，肺轉(zhuǎn)移灶腫瘤評(píng)價(jià)為部分緩解(PR)，肝轉(zhuǎn)移灶為完全緩解(CR)，骨轉(zhuǎn)移灶為PR，盆腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶CR，總體評(píng)價(jià)PR。

根據(jù)MDT討論推薦意見(jiàn)，患者接受前列腺膀胱根治性切除術(shù)+回腸膀胱術(shù)+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：前列腺與周?chē)M織粘連、質(zhì)硬、表面不平；前列腺和膀胱頸部與直腸前壁分界欠清、僵硬；完整游離腫瘤并保留直腸壁的完整性，可疑直腸前壁組織術(shù)中送冰凍活檢，可疑區(qū)域以鈦夾標(biāo)記，雙側(cè)輸尿管殘端、尿道殘端、直腸前壁切緣分別送檢。術(shù)中未見(jiàn)確切腫大淋巴結(jié)，行雙側(cè)髂外/內(nèi)血管、閉孔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理報(bào)告示：(前列腺)腺癌(Gleason評(píng)分：4+5=9分)(含導(dǎo)管腺癌成分)。免疫組化：PCK(+)，AR(+)，PSAP(小灶弱+)，PSA(-)，P504S(+)，HCK(-)，P63(-)，CDX-2(-)，CK7(-)，Gata3(-)，PAX8(-)，CD34(-)，PR(-)，CgA(-)。膀胱查見(jiàn)癌累及，免疫組化：PSA(-)，PSAP(小灶弱+)，P63(-)，Gata3(-)。直腸前壁、輸尿管殘端、尿道殘端、閉孔及髂血管淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌累及?；颊咝g(shù)后盆腔疼痛明顯緩解，疼痛評(píng)分僅3分。

3.3DA術(shù)后輔助治療的相關(guān)研究 根據(jù)患者最終病檢結(jié)果，考慮診斷為混合性前列腺導(dǎo)管腺癌(T4N0Mx)。患者腫瘤臨床分期較晚，盡管手術(shù)切除完整且各切緣均為陰性，仍然具有較高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，患者肺部結(jié)節(jié)尚不能排除轉(zhuǎn)移可能性，有必要進(jìn)行適當(dāng)術(shù)后輔助治療。目前，沒(méi)有充分臨床證據(jù)顯示輔助內(nèi)分泌治療、輔助放療，甚至輔助化療在前列腺導(dǎo)管腺癌外科手術(shù)治療后的療效。導(dǎo)管腺癌本身盡管對(duì)抗雄治療療效有限[5,12-13]，但研究證實(shí)導(dǎo)管腺癌和腺泡腺癌成分具有相近的高雄激素受體的表達(dá)[14-16]，提示其作為基礎(chǔ)輔助治療的必要性和可能性。3.4MDT進(jìn)一步討論意見(jiàn)及本例患者所接受的輔助治療 最終病檢結(jié)果提示患者為混合型前列腺導(dǎo)管腺癌，腫瘤具有高度侵襲性，且不能排除肺轉(zhuǎn)移，IHC顯示AR(+)，建議術(shù)后早期使用內(nèi)分泌治療(maximalandrogenblockade，MAB)作為基礎(chǔ)輔助治療；患者腫瘤切除術(shù)中冰凍及術(shù)后病檢提示切緣陰性，患者盆腔疼痛癥狀明顯緩解，目前建議暫不行輔助放療；密切監(jiān)測(cè)肺部可疑病灶變化，必要時(shí)考慮化療(化療方案的制定需慎重)；患者腫瘤侵襲性強(qiáng)、分期晚、預(yù)后較差，目前尚沒(méi)有針對(duì)導(dǎo)管腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但綜合治療應(yīng)該是延緩病情的最佳方式。

患者于術(shù)后1月開(kāi)始進(jìn)行MAB治療(醋酸戈舍瑞林 3.6mg皮下植入，1次/月 + 比卡魯胺 50mg1次/d)，血清PSA迅速降低至0.003ng/mL。但術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者肺部結(jié)節(jié)明顯增大增多，患者盆腔疼痛再次加重，同時(shí)出現(xiàn)陰莖及會(huì)陰部痛性結(jié)節(jié)，復(fù)查盆腔CT提示腫瘤局部復(fù)發(fā)(圖4A①～A⑤)?；颊唠S即接受盆腔包塊及陰莖結(jié)節(jié)穿刺活檢并證實(shí)為DA局部復(fù)發(fā)伴陰莖轉(zhuǎn)移。

3.5 轉(zhuǎn)移性DA治療方案選擇的相關(guān)研究 與AC易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移有所不同，前列腺導(dǎo)管腺癌發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移(內(nèi)臟和陰莖等)的可能性更大。JOHNSHOPKINS醫(yī)院的ELLIS和EPSTEIN兩位醫(yī)生[17]總結(jié)了前列腺導(dǎo)管腺癌伴陰莖轉(zhuǎn)移的治療和預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：29例患者，主要治療方案包括原發(fā)病灶的根治性切除/根治性放療，聯(lián)合內(nèi)分泌治療及陰莖轉(zhuǎn)移灶局部放療。患者癥狀明顯緩解，且中位總生存時(shí)間可達(dá)1.7年。全身化療是目前治療轉(zhuǎn)移性前列腺導(dǎo)管腺癌的另一主要治療方案，但此類(lèi)型患者對(duì)以多西他賽(docetaxel，DOC)為基礎(chǔ)的化療方案療效不一,且僅有個(gè)案報(bào)道。PATERSON等[18]報(bào)道1例前列腺導(dǎo)管腺癌伴多器官轉(zhuǎn)移患者接受DOC化療后病情一度穩(wěn)定，但最終在治療后10個(gè)月病情進(jìn)展。FUJIWARA等[19]則在2015年報(bào)道1例DA伴骨轉(zhuǎn)移患者在接受以DOC為基礎(chǔ)的化療后病情穩(wěn)定長(zhǎng)達(dá)3年。但另外一些個(gè)案報(bào)道則提示DA似乎存在對(duì)DOC原發(fā)耐藥，患者接受該治療后不敏感，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移至死亡時(shí)間僅4～12個(gè)月[13,20-21]。早在2007年就有報(bào)道吉西他濱聯(lián)合順鉑(Gemcitabine+Cisplatin，GC)方案治療轉(zhuǎn)移性DA的療效[22]。最近，KAMIYAMA等[23]報(bào)道2例轉(zhuǎn)移性DA接受DOC方案治療失敗后，更換為GC方案后，腫瘤出現(xiàn)部分緩解。由此看來(lái)，轉(zhuǎn)移性DA患者腫瘤細(xì)胞對(duì)不同治療方案敏感性有差異，如何尋找適合患者個(gè)體的個(gè)性化治療方案值得臨床醫(yī)生深入探討。

3.6MDT最終討論意見(jiàn)及患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后的治療方案 胸部CT連續(xù)觀察提示患者肺部結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移病灶，診斷DA伴肺轉(zhuǎn)移。依據(jù)現(xiàn)有治療經(jīng)驗(yàn)和既往數(shù)據(jù)，建議首先嘗試以DOC為基礎(chǔ)的全身化療。由于DA患者對(duì)DOC反應(yīng)不一，某些耐藥相關(guān)基因的SNP檢測(cè)可能幫助醫(yī)生選擇合適化療藥物，預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。建議患者可以在接受DOC化療同期進(jìn)行相關(guān)血樣檢測(cè)。另外，患者發(fā)現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)、陰莖及會(huì)陰轉(zhuǎn)移病灶并導(dǎo)致盆腔癥狀再次加重，補(bǔ)救性放療可能減小腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀。

患者于術(shù)后3個(gè)月肺部轉(zhuǎn)移病灶增大即開(kāi)始接受DOC聯(lián)合強(qiáng)的松化療方案(Docetaxel75mg/m2靜脈滴注1次/3周 +強(qiáng)的松5mg，2次/d)，同期行盆腔放療(總劑量66Gy)?；颊呓邮芫植糠暖熀?，盆腔疼痛癥狀緩解，盆腔和會(huì)陰部轉(zhuǎn)移病灶完全消失。但遺憾的是，在化療3個(gè)周期后(即術(shù)后6個(gè)月)，患者胸部CT顯示肺部轉(zhuǎn)移病灶持續(xù)增大增多，同時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶(肝轉(zhuǎn)移和右側(cè)股骨轉(zhuǎn)移病灶)(圖4：B①～B⑤)?；熗?，利用患者血液樣本，我們檢測(cè)了與Docetaxel、Gemcitabine、Cisplatin耐藥相關(guān)的基因序列中11個(gè)位點(diǎn)的SNP改變。結(jié)果顯示：患者與DOC敏感性相關(guān)的ABCB1 3 435C>T改變[24]。這一結(jié)果可能部分解釋患者對(duì)DOC較差的治療反應(yīng)?；颊咦孕g(shù)后6個(gè)月，開(kāi)始嘗試更換為GC化療方案(Gemcitabine1 000mg/m2d1、d8+Cisplatin25mg/m2d1～2，1次/3周)，患者已完成6個(gè)周期的GC方案治療。術(shù)后10個(gè)月(圖4：C①～C⑤)和術(shù)后16個(gè)月(圖4：D①～D⑤)兩次評(píng)估病情，各轉(zhuǎn)移病灶復(fù)查后按RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估如下：肝轉(zhuǎn)移病灶為完全緩解(completeremission，CR)，骨轉(zhuǎn)移病灶為部分緩解(partialremission，PR)，盆腔復(fù)發(fā)及陰莖轉(zhuǎn)移病灶CR，肺轉(zhuǎn)移灶腫瘤評(píng)價(jià)為PR，總體評(píng)價(jià)為PR?；颊咧委熀?，PSA變化不明顯，一直維持在不可檢測(cè)的較低水平，疼痛評(píng)分維持在3分左右(圖5)，生活質(zhì)量明顯改善，生存期超過(guò)16個(gè)月。

圖5 前列腺導(dǎo)管腺癌患者全程治療、PSA及疼痛評(píng)分示意圖

RP:radicaloperation，根治性膀胱前列腺全切術(shù)；RT，radiotherapy，補(bǔ)救性放療；MAB，maximalandrogenblockade，最大雄激素阻斷治療；GC，gemcitabineandcisplatinchemotherapyschedule，吉西他濱聯(lián)合順鉑的化療方案。

4 總 結(jié)

多學(xué)科診療模式(multidisciplinaryteam，MDT)源于上世紀(jì)90年代，由至少2位以上科室專(zhuān)家組成工作組，針對(duì)某一疾病，通過(guò)定期會(huì)議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。在歐美國(guó)家，多學(xué)科診療模式(MDT)已成常態(tài)，英國(guó)甚至已經(jīng)立法，每一位癌癥患者都需經(jīng)過(guò)MDT綜合治療。在惡性腫瘤治療方法的歷史發(fā)展與演變過(guò)程中，腫瘤外科、腫瘤放療、腫瘤化療(包括分子靶向治療)構(gòu)成了腫瘤治療的三大支柱。手術(shù)、放療、化療三種手段互有特點(diǎn)，互為補(bǔ)充。惡性腫瘤，尤其是晚期惡性腫瘤，單一治療無(wú)法治愈；而多種治療手段聯(lián)合的綜合治療可能給患者帶來(lái)意想不到的療效，甚至延長(zhǎng)患者生存和改善生活質(zhì)量，MDT可能是實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤綜合治療方案系統(tǒng)化和個(gè)體化的最佳診療模式。

我院于2013年建立泌尿腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展疑難泌尿腫瘤病例討論。本個(gè)案報(bào)道系轉(zhuǎn)移性前列腺導(dǎo)管腺癌病例，腫瘤惡性程度高、預(yù)后差、病情復(fù)雜且變化快，臨床缺乏有效的診療方案。但通過(guò)泌尿腫瘤MDT多次討論后制定的針對(duì)性多學(xué)科綜合治療方案，患者目前病情穩(wěn)定，生存期超過(guò)16個(gè)月(圖5)。該病例的診治過(guò)程就是腫瘤MDT價(jià)值的完美體現(xiàn)。MDT團(tuán)隊(duì)通過(guò)討論首先實(shí)際建議患者接受了腫瘤減瘤手術(shù)，術(shù)后針對(duì)患者先后出現(xiàn)的多器官轉(zhuǎn)移病灶，采取內(nèi)分泌治療、局部放療及化療等系統(tǒng)化和個(gè)體化治療方案，最終使患者在腫瘤控制的基礎(chǔ)上，維持較好的生活質(zhì)量。

前列腺導(dǎo)管腺癌是一種罕見(jiàn)的前列腺惡性實(shí)體腫瘤。與前列腺腺泡腺癌相比，其發(fā)病隱蔽，極易出現(xiàn)內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移，缺乏行之有效的治療方案，預(yù)后極差。因此，該病的早期臨床診斷顯得尤為重要。通過(guò)本病例可以發(fā)現(xiàn)，在缺乏PSA升高證據(jù)的情況下，DRE對(duì)前列腺癌的獨(dú)立檢出非常關(guān)鍵，臨床醫(yī)師需重視DRE。早期發(fā)現(xiàn)前列腺導(dǎo)管腺癌，甚至可能通過(guò)TURP手術(shù)取得良好的治療效果[8]。盡管目前缺乏證據(jù)，但已有報(bào)道顯示：轉(zhuǎn)移性前列腺癌的減瘤手術(shù)可能顯著延緩患者病情進(jìn)展[25]。對(duì)于接受減瘤手術(shù)的前列腺癌患者，單純的減瘤手術(shù)是不夠的，后續(xù)綜合治療可能對(duì)進(jìn)一步延緩患者病情進(jìn)展有效[5]。以多西他賽為基礎(chǔ)的化療已成為高負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺腺泡腺癌以及mCRPC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其對(duì)前列腺導(dǎo)管腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞癌等特殊類(lèi)型腫瘤療效不確切。NCCN指南甚至建議在確診前列腺小細(xì)胞癌后參照小細(xì)胞肺癌的化療方案。轉(zhuǎn)移性前列腺導(dǎo)管腺癌的化療方案不確定，利用藥代相關(guān)基因的SNP改變個(gè)體化選擇化療藥物可能是保證化療效果的可選辦法。前列腺導(dǎo)管腺癌，尤其是轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管腺癌有效的治療方案，需要建立在對(duì)這種病理類(lèi)型腫瘤發(fā)病及演進(jìn)分子機(jī)制的更深入研究，在腫瘤MDT的協(xié)助下，累積更多病例的治療經(jīng)驗(yàn)，甚至開(kāi)展相關(guān)前瞻性臨床研究可能幫助我們盡快找到最佳治療方法。

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(編輯 王 瑋)

2016-07-13

2016-08-04

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.NSFC81172439、NSFC81402110、NSFC81672547);四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目(No.2015SZ0230-3)

曾浩，教授.E-mail：kucaizeng@163.com

束坤鵬(1990-)，男(漢族)，學(xué)士.研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail：xingzhe20102010@126.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.014