非浸潤性膀胱癌局麻下經(jīng)尿道2 μm激光切除與活檢術(shù)的舒適度對比

劉利峰，田龍江，陳保春，孫青風，王 浩，郭巖松，史慶路

(河北省滄州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北滄州 061000)

·臨床研究·

非浸潤性膀胱癌局麻下經(jīng)尿道2 μm激光切除與活檢術(shù)的舒適度對比

劉利峰，田龍江，陳保春，孫青風，王 浩，郭巖松，史慶路

(河北省滄州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北滄州 061000)

目的 評價局麻下經(jīng)尿道非浸潤性膀胱癌2μm激光切除術(shù)的舒適度及可行性。方法 150例男性非浸潤性膀胱癌患者隨機分至經(jīng)尿道激光切除組(n=75) 及經(jīng)尿道活檢組(n=75)，操作結(jié)束之后，所有患者立刻在10點視覺模擬評分表上打分。結(jié)果 經(jīng)尿道激光切除組患者疼痛評分為3(2～4.5)分，經(jīng)尿道活檢組為3(2～5)分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 非浸潤性膀胱癌局麻下經(jīng)尿道2μm激光切除與經(jīng)尿道膀胱腫物活檢術(shù)的舒適度無明顯區(qū)別，對腫瘤基底窄、有麻醉禁忌證等患者在門診手術(shù)間行局麻下經(jīng)尿道2μm激光切除是可行的選擇。

局部麻醉；2μm激光；非浸潤性膀胱癌；活檢術(shù)；舒適度

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病,初發(fā)膀胱癌者70%為非肌層浸潤性膀胱癌[1]，并有逐步增加趨勢，目前治療的金標準是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但其需在椎管或全麻下操作，術(shù)后創(chuàng)傷大、機體恢復(fù)時間長及費用較高，并可出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔或經(jīng)尿道電切綜合癥(transurethralresectionsyndrom，TUR綜合癥)等并發(fā)癥，對于2μm激光切除膀胱腫瘤國內(nèi)外文獻均有報道，均提示其具有良好的安全性及可行性[2-3],但大多都是在椎管或全麻下完成，而局麻下經(jīng)尿道2μm激光膀胱腫瘤切除相關(guān)報道較少，且對局麻下行經(jīng)尿道2μm激光治療非肌層浸潤性膀胱癌的舒適度及可行性的相關(guān)研究較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究是單中心前瞻隨機對照研究，研究方案經(jīng)過滄州市人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準。研究采用電腦隨機數(shù)進行簡單隨機化分組(產(chǎn)生0～0.99的隨機數(shù)，將隨機指數(shù)小于0.5者分為經(jīng)尿道激光切除組，≥0.5者分為經(jīng)尿道活檢組)。依據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，假設(shè)α<0.05、β<0.1，從2012年9月1日起計劃連續(xù)納入150例男性非浸潤性膀胱癌患者，經(jīng)過B超、CT或MRI術(shù)前臨床分期為Ta、T1，依據(jù)事先隨機化分組序列將其分為經(jīng)尿道激光切除組75例和經(jīng)尿道活檢組75例。排除標準:①有下尿路癥狀的患者(如慢性盆腔痛綜合征)；②膀胱腫瘤基底大于2cm；③再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)者；④尿道狹窄需行尿道擴張者；⑤使用止疼藥的患者。

1.2 研究方法 患者取截石位，消毒鋪巾后向尿道內(nèi)注入鹽酸利多卡因卡因凝膠10mL，3min后進行膀胱鏡操作，所有操作均在直視下進入F18膀胱鏡。經(jīng)尿道激光切除組將光纖置入自制光纖操作桿內(nèi)，再將自制光纖操作桿通過膀胱鏡操作通道送到膀胱內(nèi),距腫瘤約0.5～1.0cm處切開膀胱黏膜直至肌層,將腫瘤根部連同周圍正常組織切除，并送病檢。經(jīng)尿道膀胱活檢組則將活檢鉗通過膀胱鏡操作通道送到膀胱內(nèi)，并于腫瘤表面取部分腫瘤組織送病檢。所有患者以操作前基礎(chǔ)疼痛為0作為基線，在操作結(jié)束后，立刻在10點視覺模擬評分表上打分，0分為無疼痛，10分為極度的疼痛。手術(shù)均由同一名高年資泌尿外科醫(yī)師操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 參考相關(guān)研究結(jié)果，本研究針對兩組間患者痛覺評分(非參有序變量)進行分析比較，使用中位數(shù)(Medium,M)(四分位數(shù)間距)描述，采用Mann-WhitneyU檢驗比較兩組間差異。統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件(SPSSInc.，Chicago，IL，USA)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)對統(tǒng)計分析者單盲。

2 結(jié) 果

經(jīng)尿道激光切除組患者疼痛評分M為3(2～4.5)分，經(jīng)尿道活檢組為3(2～5)分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

圖1 激光切除與活檢術(shù)組間疼痛評分比較

3 討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌(Tis、Ta和T1)治療的常用方法[4]，但是存在閉孔神經(jīng)反射、止血效果欠佳、TUR綜合征以及手術(shù)技術(shù)要求高等缺點[3]，近年來隨著激光技術(shù)的發(fā)展及在醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域的應(yīng)用，其安全性及有效性等正在被廣大研究者認可[5]。Revolix2μm激光是一種采用半導(dǎo)體泵浦方式，以脈沖或連續(xù)兩種模式工作的最新醫(yī)用激光，具綠激光汽化和鈥激光切割作用，同時在光纖前端的2mm范圍以外的組織將不會受到明顯損傷，避免了周圍組織損傷，操作安全性高[6-7]。2μm激光的凝閉性也可減少腫瘤細胞擴散，其安全性及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)的復(fù)發(fā)率無明顯差異，甚至有些文獻報道其復(fù)發(fā)率較TURBT低，且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)點[8]。

膀胱是腹腔間位器官，其神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)所分布，其中交感神經(jīng)來自第11、12胸節(jié)和第1、2腰節(jié)，副交感神經(jīng)為來自脊髓第2～4骶節(jié)的盆內(nèi)臟神經(jīng)，膀胱的感覺傳入神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，其傳導(dǎo)類似于腹腔臟器，對牽拉和擴張等刺激敏感，而對切割、燒灼等刺激不敏感。同時有關(guān)文獻顯示經(jīng)尿道膀胱鏡通過尿道外括約肌時疼痛最強[9],作者在研究早期對于部分女性患者及較小腫瘤患者試行經(jīng)尿道2μm激光膀胱腫瘤切除，患者無明顯疼痛不適，且療效滿意，故作者進一步評價男性患者在局麻下經(jīng)尿道2μm激光治療非肌層浸潤性膀胱癌與經(jīng)尿道膀胱活檢術(shù)的舒適度及可行性。

由于男性與女性尿道的解剖學(xué)差異，一般來說女性患者更能耐受經(jīng)尿道膀胱活檢術(shù)，故本研究對象均為男性患者，均經(jīng)尿道注入鹽酸利多卡因凝膠10mL,3min后進行同型號膀胱鏡(F18)操作。研究中使用的麻醉劑均為同一廠家，注入的量、麻醉劑的溫度(室溫)、等待的時間均相同，所有的操作通道均為同型號膀胱鏡，兩組間的差異為，經(jīng)尿道激光組為運用激光光纖行膀胱腫瘤切除術(shù)，而經(jīng)尿道膀胱活檢組為運用活檢鉗行膀胱腫瘤組織部分鉗夾取材術(shù)，使兩組間具有可比性。研究結(jié)果證實，局麻下非浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道2μm激光切除與活檢術(shù)的舒適度無明顯區(qū)別，均無明顯疼痛不適，均能耐受手術(shù)。但是其中1例患者因腫瘤位于膀胱頂部，在行2μm激光切除時疼痛較重，但能忍受，可能因為操作時需要下壓膀胱鏡鞘，導(dǎo)致牽拉擠壓前列腺及尿道，而疼痛加重，故對于膀胱頂部腫瘤，如腫瘤較大，估計手術(shù)時間較長，建議在椎管內(nèi)麻醉或全麻手術(shù)切除。

本研究將膀胱腫瘤基底大于2cm、手術(shù)時間可能較長者、尿道狹窄需行尿道擴張者以及再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)者排除在外，因為這部分患者疼痛時間、疼痛來源及心理因素差異較大；另外，盆底疼痛綜合征及長期服用止痛藥的患者痛感易受干擾，本研究也將其排除。本研究的一個缺陷在于患者操作前的焦慮、痛閾的差異及對操作的敏感度差異不一，作者通過隨機分組，盡量減小差異，因此在膀胱鏡操作前沒有評估這些因素。

該項隨機對照試驗證實，在局麻下行經(jīng)尿道2μm激光治療非浸潤性膀胱癌與行經(jīng)尿道膀胱腫瘤活檢術(shù)的疼痛程度無明顯差異，均能耐受，對腫瘤基底窄、手術(shù)時間短或有麻醉禁忌癥等患者在門診手術(shù)間行局麻下經(jīng)尿道2μm激光切除術(shù)是可行的選擇。

[1]PASHOSCL，BOTTEMANMF，LASKINBL，etal.Bladdercancer:epidemiology,diagnosis，andmanagement.[J].CancerPract,2002,10(6):311-322.

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[3] 駱華,邱明權(quán),馮愛萍,等.2微米激光在高齡高危淺表性膀胱癌患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(4):378-379.

[4] 王琦,崔昕,李進,等.2μm激光在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2011，18(6):511-512.

[5] 沈肖曹,杜傳軍,史時芳,等.經(jīng)尿道鈥光切除與經(jīng)尿道電切治療淺表性膀胱腫瘤的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(1):30-32.

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[8]DALBAGNIG.Themanagementofsuperficialbladdercancer[J].NatClinPractUrol,2007,4(5):254-260.

[9]TAGHIZADEHAK，ELMADANIA，GARDPR，etal.Whendoesithurt?Painduringflexiblecystoscopyinmen[J].UrolInt,2006，76(4)：301-303．

(編輯 何宏靈)

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《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

Acomparative study of the comfort degree between transurethral 2 μm-laser ectomy and transurethral biopsy of non-infiltrative bladder cancer

LIU Li-feng,TIAN Long-jiang,CHEN Bao-chun,SUN Qing-feng,WANG Hao,GUO Yan-song,SHI Qing-lu

(DepartmentofUrology，People’sHospitalofCangzhouCity，Cangzhou061000，China)

ObjectiveToevaluatethedegreeofcomfortandfeasibilityof2μm-laserectomyfornon-infiltrativebladdercancerviatransurethralpathwaywithinlocalanesthesia.MethodsAtotalof150malepatientswithnon-infiltrativebladdercancerwererandomlydividedintotransurethrallaserectomygroupandtransurethralbiopsygroup.Allpatientswereaskedtofillinthe10pointsvisualanalogscalerightafteroperation.ResultsThetransurethrallaserectomygroupscored3(2～4.5)points，whilethetransurethralbiopsygroupscored3(2～5)points，andtherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups.ConclusionThereisnosignificantdifferenceofthefeasibilitybetweentransurethrallaserectomyandtransurethralbiopsyofnon-infiltrativebladdercancer.Forcancerwithbasementstenosisoranesthesiacontraindication，2μm-laserectomyisanoptionintheoutpatientsurgeryroom.

localanesthesia; 2μm-laser;non-infiltrativebladdercancer;biopsyforbladdercancer;degreeofcomfort

2016-07-24

2016-09-25

劉利峰(1984-)，男(漢族)，碩士學(xué)位.研究方向：泌尿系腫瘤與結(jié)石的微創(chuàng)治療.E-mail:lifeng8210@163.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.008