神經(jīng)內(nèi)鏡下輔以導(dǎo)航單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)25例臨床觀察

張科，王斌，徐培坤，程宏偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022)

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神經(jīng)內(nèi)鏡下輔以導(dǎo)航單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)25例臨床觀察

張科，王斌，徐培坤，程宏偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022)

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)的療效。方法 對25例內(nèi)鏡輔助下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤的患者的臨床資料及術(shù)后視力視野、內(nèi)分泌學(xué)及影像學(xué)隨訪結(jié)果等資料行回顧性分析。結(jié)果 腫瘤全切18例，次全切4例，部分切除3例。術(shù)后視力或/和內(nèi)分泌改善者20例；4例肢端肥大口唇肥厚者面容及手腳均有不同程度縮小。術(shù)后腦脊液漏3例，電解質(zhì)紊亂2例，尿量增多5例，無感染病例。結(jié)論 單純內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤手術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，必要時輔以導(dǎo)航技術(shù)增加手術(shù)安全有效性。隨著內(nèi)鏡器械的更新，其操作更加便捷靈活，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤必將得到更廣泛應(yīng)用。

垂體腺瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；高速磨鉆；神經(jīng)導(dǎo)航

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，使得垂體瘤診斷率大大提高。手術(shù)治療方式的選擇上，除少數(shù)特殊類型垂體腺瘤如明顯向鞍上生長的巨大垂體腺瘤或伴有蝶竇炎癥的患者仍采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)以外，絕大多數(shù)垂體腺瘤均可采用經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除。而在經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)中，對比早前廣泛使用的顯微鏡下手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)野更清晰、結(jié)構(gòu)層次更明了、操作空間更充裕以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)勢，具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料為25例于2014年10月至2015年10月間于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院手術(shù)治療的垂體腺瘤患者。其中，男性12例，女性13例，年齡17～78歲(中位年齡50.2歲)。腫瘤最大徑<1 cm 3例，1～4 cm 17例，>4 cm 5例。所有患者均為首次手術(shù)，術(shù)前均未接受放療，14例術(shù)前激素提示泌乳素型腺瘤為腫瘤嚴(yán)重影響視力視野或曾服用溴隱亭效果不佳而要求行手術(shù)患者，排除高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病以及妊娠等特殊生理狀態(tài)。手術(shù)均為具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的同一術(shù)者完成，手術(shù)方式均采用單純內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路，術(shù)后由同院病理科證實為垂體腺瘤。本次研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn) 見表1。

1.3 術(shù)前檢查 所有病例入院后均行均由眼科行視力視野及眼底檢查，內(nèi)分泌功能測定。術(shù)前通過蝶竇冠矢狀位CT薄層掃描確認(rèn)蝶竇形態(tài)，行鞍區(qū)MRI平掃加增強(qiáng)了解腫瘤形態(tài)、大小、位置及累及范圍和方向，排除手術(shù)禁忌，指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇。

表1 垂體腺瘤患者25例臨床表現(xiàn)

1.4 手術(shù)方式 (1)全麻插管后平臥位，頭圈固定，頭稍抬高約10°并偏向術(shù)側(cè)約10°，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，調(diào)試內(nèi)鏡系統(tǒng)(AESCULAP INTERNATIONAL GMBH)。(2)稀碘伏(0.05%)沖洗消毒雙側(cè)鼻腔。取腎上腺素稀釋液(0.01%)浸泡棉片，根據(jù)鼻腔大小，取8～10片依次填塞至鼻甲與鼻中隔之間，持續(xù)填塞5 min，可通過收縮鼻腔黏膜毛細(xì)血管以減少出血并擴(kuò)大手術(shù)空間。(3)內(nèi)鏡下由淺入深，逐層推開鼻腔內(nèi)黏膜組織，暴露蝶竇入口。術(shù)中盡量避免燒灼損傷鼻腔黏膜，如遇中鼻甲肥厚影響操作的患者，可予以部分切除，以拓展術(shù)野。準(zhǔn)確定位蝶竇和鞍底是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于內(nèi)鏡所示蝶竇開口位于中鼻道的后方，因此當(dāng)于內(nèi)鏡影像中到達(dá)后鼻孔位置時，須調(diào)整視野轉(zhuǎn)向至后上。穩(wěn)定視野后，即可確定蝶竇開口，通常位于后鼻孔上方約15 mm處鼻中隔旁。(4)明確蝶竇入口后，分離蝶竇前壁黏膜瓣?？蛇x用長柄單極電刀于黏膜根部做弧形切口，分離黏膜并外推至下方形成黏膜瓣，顯露骨質(zhì)即為蝶竇前壁。(5)暴露蝶竇腔及鞍底。使用高速磨鉆磨除所顯露骨質(zhì)(同側(cè)蝶竇前壁)，即可暴露蝶竇腔及鞍底。如蝶竇腔暴露不完全，可根據(jù)需要開放對側(cè)蝶竇前壁，根據(jù)蝶竇CT分辨蝶竇骨性間隔一并磨除。磨除范圍外界至雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起內(nèi)側(cè)，前界可達(dá)鞍結(jié)節(jié)后方，后界可延伸至斜坡前方。具體磨除范圍根據(jù)病變形態(tài)個體化處理。確認(rèn)鞍底后磨鉆磨開鞍底約1～1.5 cm，電灼鞍底硬膜穿刺排除動脈瘤后十字切開，剝離子分離腫瘤假包膜，爾后即可行包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，使用吸引器、刮圈先切除兩側(cè)及后部病變，再切除鞍上及前部病變直至鞍膈塌陷。小心操作避免鞍膈蛛網(wǎng)膜破裂腦脊液滲漏，內(nèi)鏡直視下確切止血，對于腫瘤侵犯海綿竇者切除腫瘤時常常會導(dǎo)致出血，考慮電凝損傷較大，我們采用可吸收明膠海綿配合小塊腦棉壓迫止血，效果較好。止血后采用人工硬膜、明膠海綿、生物蛋白膠等重建鞍底，蝶竇前壁黏膜瓣復(fù)位，術(shù)側(cè)鼻腔填塞金霉素眼膏涂層的膨脹海綿壓迫止血。

2 結(jié)果

本組25患者均為取得術(shù)后隨訪資料者，術(shù)后3個月首次門診隨訪，術(shù)后9個月第二次門診隨訪，如無特殊情況，此后每年復(fù)查1次，隨訪者采用末次隨訪時資料。見表2。

表2 垂體腺瘤患者25例術(shù)后隨訪資料

3 討論

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，臨床表現(xiàn)為激素分泌異常、腫瘤壓迫垂體周邊組織、垂體卒中等繼發(fā)相應(yīng)的臨床癥候群。有研究[1]表明，在我國20～59歲人群中，垂體瘤占腦腫瘤的 45.12%，是發(fā)病率最高的腦腫瘤。目前內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤技術(shù)已經(jīng)非常成熟，與顯微鏡下手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡具有明顯的優(yōu)勢[2-4]：(1)創(chuàng)傷小。顯微鏡下操作使用鼻腔撐開器，折斷鼻中隔軟骨，并使用骨鑿打開蝶竇前壁及鞍底，破壞力大，容易損傷鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)，而內(nèi)鏡下手術(shù)，尤其是單鼻孔內(nèi)鏡手術(shù)，操作更為直接、簡便。由于內(nèi)鏡鏡身纖細(xì)，可在狹小空間內(nèi)穿行，一般不會導(dǎo)致鼻中隔骨折，并對鼻黏膜的損傷創(chuàng)傷明顯減小，同時由于內(nèi)鏡視野靈活可變，相比于顯微鏡固定的垂直視角，多角度探查最大程度低減少了手術(shù)盲區(qū)，對包括鞍內(nèi)、鞍上和鞍旁等垂直視角下很難被觀察的解剖結(jié)構(gòu)均可以準(zhǔn)確到達(dá)且清晰顯影。視野清晰，配合更加靈活的顯微器械的使用，內(nèi)鏡下鞍區(qū)手術(shù)明顯提高了腫瘤的全切率。此外，由于內(nèi)鏡多角度鏡頭帶來的廣角效應(yīng)，明顯擴(kuò)大了單鼻孔經(jīng)蝶入路的手術(shù)指征。特別是通過高速磨鉆以及神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)的使用，使得此前相對禁忌的經(jīng)蝶入路的手術(shù)可以通過在內(nèi)鏡下完成。例如本組病例中，1例甲介型泌乳素型垂體腺瘤患者，術(shù)前CT提示蝶竇氣化極差，但治療組仍采取經(jīng)蝶方式，通過磨鉆形成通道，經(jīng)過神經(jīng)導(dǎo)航確定鞍底，最終鏡下全切除腫瘤，術(shù)后患者激素恢復(fù)正常水平。(2)由于內(nèi)鏡自帶照明，尤其在深部手術(shù)時，由于內(nèi)鏡可抵近觀察，對細(xì)微結(jié)構(gòu)的認(rèn)知判斷具有很大優(yōu)勢。例如，術(shù)中內(nèi)鏡可進(jìn)入鞍內(nèi)，抵近觀察后可進(jìn)一步探查鞍上，并通過更換內(nèi)鏡鏡頭多角度觀察鞍旁，準(zhǔn)確探查既有利于腫瘤的完整切除，又可避免損傷諸如頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，這些都是常規(guī)顯微鏡手術(shù)所不具備的。(3)手術(shù)準(zhǔn)確性高。在內(nèi)鏡輔助下能清楚地辨認(rèn)蝶竇開口，而經(jīng)蝶入路蝶鞍區(qū)手術(shù)的關(guān)鍵即是準(zhǔn)確判定蝶竇開口及鞍底。此外，內(nèi)鏡下蝶竇分隔及鞍底骨性隆起顯影更為清晰，由于能觀察鞍底全貌，骨窗的安全范圍更容易確定。鞍底骨窗的安全范圍可根據(jù)腫瘤的大小、形態(tài)、累及范圍以及與雙側(cè)頸內(nèi)動脈、前方視神經(jīng)隆起之間的位置關(guān)系所確定。利用內(nèi)鏡魚眼效應(yīng)以及不同角度內(nèi)鏡深入瘤腔內(nèi)，保證完整切除腫瘤的同時避免正常垂體受損。(4)術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，我們采用單鼻孔操作，膨脹海綿僅僅填塞一側(cè)鼻腔，不同于顯微鏡手術(shù)后雙鼻腔填塞，避免患者術(shù)后僅能用口腔呼吸的缺陷，術(shù)后3 d即拔除鼻腔填塞物，復(fù)查激素如無特殊情況即可出院，縮短了住院周期，減少住院費用。

神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)相對較為復(fù)雜，要求術(shù)者對鼻腔、鞍區(qū)和鞍旁以及顱底解剖十分熟悉。此外，由于操作空間有限，對手術(shù)者內(nèi)鏡操作熟練度及技巧要求較高。學(xué)者多推薦單純內(nèi)鏡手術(shù)需建立在對神經(jīng)內(nèi)鏡操作及解剖訓(xùn)練的基礎(chǔ)之上，經(jīng)過一定數(shù)量病例的積累，克服學(xué)習(xí)曲線后才能很好的處理術(shù)中出現(xiàn)的如控制出血等情況。以下幾點是內(nèi)鏡操作值得注意的地方：(1)手術(shù)操作的通道需足夠大，0.01%腎上腺素浸泡的腦棉填塞鼻腔能有效收縮鼻腔，擴(kuò)大手術(shù)空間，對于生長激素型患者，由于鼻甲增生肥厚，鼻腔間隙反而相對較小，有時為保證手術(shù)通道的通暢需要切除部分中鼻甲。(2)手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于正確判斷鞍底位置。由于蝶竇解剖形態(tài)存在變異，內(nèi)鏡操作靈活但同時增加了損傷蝶竇外側(cè)壁的風(fēng)險，因此術(shù)中應(yīng)保持中線操作。此外神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對定位有幫助[5]。(3)由于神經(jīng)內(nèi)鏡的鏡頭有多種角度，更換選擇合適角度的內(nèi)鏡有助于更好的施展手術(shù)。對蝶竇內(nèi)、鞍內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察和微腺瘤的切除的過程中，視角垂直，0°鏡即可滿足要求。而30°鏡頭主要用于清掃殘余腫瘤和出血點，對大腺瘤尤其是對向鞍上、鞍旁發(fā)展的腫瘤有較好的效果。有學(xué)者[6]認(rèn)為多角度神經(jīng)內(nèi)鏡可以有效發(fā)現(xiàn)和清掃殘留腫瘤，明顯提高腫瘤切除率。(4)腫瘤切除順序：切除腫瘤應(yīng)當(dāng)遵循由淺入深，由中間到兩邊的的順序，術(shù)中最先暴露鞍底，故首先切除鞍底鄰近的腫瘤，隨后深入鞍內(nèi)向兩側(cè)切除臨近海綿竇壁的部分，隨后向深部探查鞍上，最后處理鞍上的前上方腫瘤。避免術(shù)中因鞍膈過早塌陷影響雙側(cè)及鞍上瘤體的切除，同時術(shù)中發(fā)揮內(nèi)鏡對組織高辨識的優(yōu)勢，杜絕直接損傷垂體后導(dǎo)致術(shù)后垂體功能低下。(5)腫瘤切除后，有時會發(fā)生鞍膈的破損，出現(xiàn)腦脊液漏，需要對破損的鞍膈進(jìn)行修補(bǔ)。修補(bǔ)須形成有效的支撐鞍內(nèi)結(jié)構(gòu)，修補(bǔ)材料要放置在鞍底骨性結(jié)構(gòu)和硬膜之間，并用明膠海綿外層填塞加固。本組采用人工硬膜明膠海綿及生物蛋白膠等修補(bǔ)效果較好，對于修補(bǔ)后仍出現(xiàn)腦脊液漏的例患者采取去枕平臥3～7 d也均好轉(zhuǎn)。(6)國內(nèi)外很多文獻(xiàn)提倡雙鼻腔操作[7-8]，但我們認(rèn)為常規(guī)使用雙鼻腔操作雖然手術(shù)空間更大，但對鼻腔正常結(jié)構(gòu)破壞過多，違背了微侵襲理念，依據(jù)筆者經(jīng)驗，除非腫瘤向鞍旁廣泛侵襲性生長，通常情況下，單鼻孔經(jīng)蝶入路即足以提供內(nèi)鏡操作所需的空間，同時操作更為簡便，創(chuàng)傷更小。

目前神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用仍有其缺陷之處：由于不使用撐開器擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野，神經(jīng)內(nèi)鏡工作空間有限，且手術(shù)操作與傳統(tǒng)顯微鏡下操作方式完全不同。有限的通道內(nèi)術(shù)者一手操作內(nèi)鏡探查術(shù)區(qū)，一手使用手術(shù)器械完成各項操作，對術(shù)者及助手本身的手術(shù)技能及配合度的要求均比較高，另外內(nèi)鏡下畫面立體感弱于顯微鏡，需要一定的適應(yīng)過程，諸多因素使得內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線陡峭。術(shù)中要求保持視野清晰，控制出血量，否則手術(shù)進(jìn)行困難[9]；由于周圍毗鄰重要神經(jīng)、血管，工作通道狹窄，止血相對困難，本治療組開展內(nèi)鏡治療早期，有幾例患者因術(shù)中反復(fù)出血污染鏡頭，不得不中斷內(nèi)鏡手術(shù)，轉(zhuǎn)為顯微鏡手術(shù)。

綜上所述，相比顯微鏡下手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)的優(yōu)勢被越來越多的文獻(xiàn)證實[10-11]。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷更小、照明更好、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、住院周期更短，然而由于神經(jīng)內(nèi)鏡對術(shù)者要求更高，目前尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)顯微鏡手術(shù)。提高神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微操作的訓(xùn)練是開展相關(guān)臨床手術(shù)的基礎(chǔ)和保障，但神經(jīng)內(nèi)鏡是未來顯微神經(jīng)外科的發(fā)展方向之一，技術(shù)進(jìn)步、器械的操作靈活性和舒適度的不斷改善，神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤必將得到進(jìn)一步推廣。

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Endoscopic neuronavigation-guided endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenomas

ZHANG Ke,WANG Bin,XU Peikun,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To discuss the efficacy of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenamas.Methods Clinical data before and after operation were retrospectively analyzed for 25 patients treated with endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenamas.Results The tumor removal was total in 18 cases,subtotal in 4 cases and major in 3 cases.The vision and/or hormone level of patients were improved in 20 cases.The acromegaly of patients reduced in 4 cases,leakage of cerebrospinal fluid found in 3 cases,electrolyte disturbance in 2 cases,urine volume increase in 5 cases,infection in zero case.Conclusions The purely endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenomas is safe，effective and minimally invasive.With the development of endoscopic equipment constantly updated and better operational flexibility and comfort，endoscopic transsphenoidal surgery for the pituitary adenomas will be carried out more widely．

Pituitary adeoma;Neuroendoscopy;High-speed drill;Neuronavigation

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.029

2016-08-31，

2016-09-25)