姜黃益智膠囊治療血管性癡呆臨床研究※

吳兵兵 周德生 廖端芳 郭 純 黃 瑩 鄧 龍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，湖南 長沙 410208)

姜黃益智膠囊治療血管性癡呆臨床研究※

吳兵兵 周德生△廖端芳1郭 純1黃 瑩2鄧 龍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，湖南 長沙 410208)

目的 觀察姜黃益智膠囊治療血管性癡呆(VD)的臨床療效和安全性。 方法 將72例VD患者隨機分為2組，對照組予基礎(chǔ)藥物+尼麥角林片治療，治療組予基礎(chǔ)藥物治療+姜黃益智膠囊治療，療程3個月。觀察治療前、治療后1、3個月進行中醫(yī)證候療效積分、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及安全性評價。比較2組治療前后局部腦血流量(rCBF)變化情況。結(jié)果 治療組中醫(yī)證候總有效率83.9%，高于對照組(64.5%，P<0.01)。2組治療1、3個月后MMSE評分均升高，NIHSS評分均降低(P<0.05，P<0.01)。治療組治療1、3個月后MMSE及NIHSS評分改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。2組治療后rCBF較治療前均升高(P<0.05，P<0.01)；治療組治療后rCBF高于對照組(P<0.05)。2組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 姜黃益智膠囊能更有效地治療VD，改善患者神經(jīng)功能缺損及局部腦血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，安全性佳。

姜黃；益智；癡呆，血管性；中藥療法

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生大腦智能及認知功能障礙的臨床綜合征，以認知、記憶、語言、情感、性格的精神減退或消失為特征[1]。VD是一種慢性進行性疾病，是老年期癡呆的常見病因之一，是繼阿爾茨海默病后的第二大癡呆疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。VD使患者飽受痛苦的折磨，嚴重影響到個人的生活質(zhì)量，還給家人、社會帶來沉重負擔(dān)。目前，VD的發(fā)病機制尚不十分清楚，而中醫(yī)藥在綜合治療方面具有明顯優(yōu)勢，也無明顯毒副作用，對早日尋求有效預(yù)防和治療措施具有十分重要的意義。隨著影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，磁共振動脈自旋標(biāo)記灌注成像(MRI-ASL)在缺血性腦血管疾病的早期診斷和正確治療中發(fā)揮了重要作用，不僅能顯示腦組織形態(tài)學(xué)的改變[3]，而且能反映梗死灶內(nèi)及梗死灶周圍的血流灌注改變，可以評價腦組織缺血區(qū)的生存能力和可逆性，對指導(dǎo)臨床治療、評價預(yù)后有重要意義[4]，從而為VD早期診斷及臨床療效提供客觀依據(jù)。2015-01—2016-03，我們以基礎(chǔ)藥物+姜黃益智膠囊治療VD辨證屬痰瘀阻絡(luò)證患者31例，并與基礎(chǔ)藥物+尼麥角林片治療31例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部62例均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一科、二科住院(28例)及門診(34例)患者，隨機分為2組。治療組31例，男16例，女15例；年齡58～80歲，平均(70.78±76.53)歲；癡呆發(fā)病在腦梗死3個月以內(nèi)出現(xiàn),發(fā)病持續(xù)3個月以上。對照組31例，男18例，女13例；年齡62～79歲，平均(73.07±77.69)歲；癡呆發(fā)病在腦梗死3個月以內(nèi)出現(xiàn),發(fā)病持續(xù)3個月以上。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷標(biāo)準參照美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(NINDS-AIREN)診斷標(biāo)準[5]；①癡呆；②有腦血管病的證據(jù)(CT或MRI證實有局灶性體征、多發(fā)性腦梗死和腔隙性腦梗死、重要部位的單一腦梗死)；③上述2種損害有明顯的因果關(guān)系(在明確的腦梗死后3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆；突然出現(xiàn)認知功能衰退,或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害)。中醫(yī)辨證標(biāo)準參照文獻[6-8]，制訂瘀痰阻絡(luò)證中醫(yī)證候評分表。

1.2.2 納入標(biāo)準 ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準及中醫(yī)辨證標(biāo)準；②Hachinski缺血量表(Rosen改良版)評分≥4分；③CT及MRI檢查證實存在腦梗死病灶；④入組時距離腦梗死發(fā)作至少6個月；⑤癡呆嚴重程度為輕、中度；⑥年齡45～80歲，性別不限；⑦體質(zhì)量45～90 kg；⑧同意參加本臨床試驗并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準 ①混合性癡呆、阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉癡呆、輕度認知損害；②合并硬膜下血腫、交通性腦積水、腦腫瘤、藥物中毒、酒精中毒、甲狀腺疾病及維生素缺乏等可導(dǎo)致腦認知及功能障礙的疾??；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分，或患有抑郁癥及其他精神病或精神障礙者；④合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾?。虎輰Ρ狙芯坑盟庍^敏者。

1.3 治療方法 采用雙盲法給藥，治療、對照用藥均由專人發(fā)放，處方的臨床觀察醫(yī)師、測定各項指標(biāo)的專業(yè)人員及患者均不知實情，并設(shè)有專人揭盲。

1.3.1 基礎(chǔ)治療 根據(jù)合并疾病情況,均給予控制血壓、調(diào)脂、抗血小板聚集、降糖等基礎(chǔ)治療。①控制血壓：予苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達藥業(yè)集團(吉林)有限公司，國藥準字H19991083]2.5 mg，每日1次口服，視血壓情況調(diào)整用量，將血壓控制在20.0～16.0/12.0～9.4 kPa(150～120/90～70 mmHg)之間；②調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：予阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990258)20 mg，每日1次口服；③抗血小板聚集：予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078)0.1 g，每日1次口服；④控制血糖：予鹽酸二甲雙胍緩釋片(成都恒瑞制藥有限公司，國藥準字H20030952)0.5 mg，每日1次口服，視血糖高低調(diào)整用量，將空腹血糖控制在3.6～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.8～11.1 mmol/L。

1.3.2 對照組 予尼麥角林片(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準字H20000482)10 mg，每日3次口服。

1.3.3 治療組 予姜黃益智膠囊(藥物組成：姜黃、黃柏、石菖蒲、砂仁、生甘草，劑量比為5∶2∶2∶1∶1，每粒0.35 g，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號:20150217)4粒，每日3次口服。

1.3.4 療程 療程為3個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者治療前后均進行一般體格檢查，包括：血、尿、糞常規(guī),肝、腎功能檢查，觀察患者用藥后有無胃腸道反應(yīng),并結(jié)合上述檢查觀察有無其他不良反應(yīng)。②于治療前及治療1、3個月后分別以簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)[9]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[10]記錄治療前后變化。③經(jīng)顱MRI-ASL(通用電氣公司，Signa HDxt 3.0T 超導(dǎo)MRI)檢查患者治療前后腦動脈血流狀態(tài)及局部腦血流量(rCBF)變化。

1.5 療效標(biāo)準 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(研究用)》[9]，以中醫(yī)證候積分評定有效指標(biāo)。主要癥狀：智能減退、神情呆板、沉默少言、肢體偏癱，分輕、中、重分別計2、4、6分。次要癥狀：精神錯亂、不寐或狂躁、面黯唇紫、胸部滿悶、肢體困重、言語不利，分輕、中、重分別計1、2、3分。舌脈：舌有齒痕，質(zhì)黯有瘀斑，苔膩或白或黃；脈沉細或沉滑或沉澀，按“是”、“否”分別計3、0分。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分) /治療前積分]×100%。顯效:療效指數(shù)≥66%；有效:療效指數(shù)≥33%；無效:療效指數(shù)<33%。

2 結(jié) 果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

與對照組比較，*P<0.01

由表1可見，2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前及治療1、3個月后MMSE、NIHSS評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療1、3個月后MMSE、NIHSS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表2可見，2組治療1、3個月后MMSE評分均升高，NIHSS評分均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。治療組治療1、3個月后MMSE及NIHSS評分改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

2.3 2組治療前后rCBF比較 見表3。

表3 2組治療前后rCBF比較

組 別n治療前治療后治療組3116.8±7.919.7±6.4**△對照組3117.2±8.418.3±7.4*

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后rCBF較治療前均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；治療組治療后rCBF高于對照組(P<0.05)。

2.4 安全性評價 2組治療過程中均未出現(xiàn)心、肝、腎等功能損害,也未出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)。

3 討 論

VD是腦血管疾病所致的認知功能障礙，是完全或不完全大腦缺血性和出血性疾病以及循環(huán)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的大腦低灌注引起的一種癡呆類型[11]。VD神經(jīng)病理分類分為多發(fā)性腦梗死性癡呆、關(guān)鍵部位梗死性癡呆、小血管性癡呆、低血氧-低灌流性癡呆、出血性癡呆等[12]。腦動脈硬化、狹窄、閉塞導(dǎo)致腦組織灌流量降低，腦組織結(jié)構(gòu)受損，興奮性下降，導(dǎo)致腦代謝率降低和腦血管血流量下降，是缺血性癡呆發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。大腦參與認知功能的重要部位長期處于缺血性低灌注狀態(tài)，神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死、凋亡和缺失,基底神經(jīng)節(jié)、腦白質(zhì)、重要腦區(qū)產(chǎn)生明顯損害，逐漸出現(xiàn)認知功能障礙。研究亦表明在VD中存在腦低灌注[13]。腦低灌注導(dǎo)致認知功能損害的病理生理機制尚未闡述清楚，一個可能的途徑是，在影響腦血流量的衰老和血管危險因素雙重負擔(dān)下，腦代謝率處于較低的狀態(tài)，致使神經(jīng)元能量危機，從而導(dǎo)致認知功能下降和癡呆的發(fā)生[14]。而增加腦灌注可以改善認知功能也同樣證實了rCBF下降、腦低灌注可導(dǎo)致認知功能下降和癡呆的發(fā)生[15]。VD患者有執(zhí)行功能障礙重于記憶損害，并導(dǎo)致日常生活能力下降等癡呆的臨床表現(xiàn)，同時有腦血管病的證據(jù)，符合血管病變的分布，且具有影像學(xué)證據(jù)。近年來用于臨床治療VD的新藥較少，主要藥物是周圍血管擴張劑、膽堿酯酶抑制劑及神經(jīng)元保護劑，以改善腦細胞代謝，增進腦循環(huán)，保護神經(jīng)細胞，防止神經(jīng)細胞死亡，延緩和阻礙疾病的發(fā)生和發(fā)展[16]。對照組中尼麥角林是一種麥角生物堿，具有較強的α-受體阻滯作用，能夠有效地降低腦血管阻力，改善腦供血，加強腦細胞能量的新陳代謝，增加血氧及葡萄糖的利用，從而達到改善記憶和學(xué)習(xí)能力的作用，改善VD的臨床癥狀[17]。

MRI-ASL是利用選擇性的反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記供血動脈中的水質(zhì)子，使其成為內(nèi)源性對比劑，當(dāng)磁化標(biāo)記的水質(zhì)子流到毛細血管床和細小靜脈水平時，會與組織中的水質(zhì)子發(fā)生交換，從而引起組織T1值或磁化率的變化，這種變化可反映組織局部的血流量(即灌注量)[18]。腦血流量是檢查腦功能、診斷和評價神經(jīng)功能障礙的一個重要生理參數(shù)，MRI-ASL可定量測定每100 g腦組織每min血流量，其應(yīng)用磁化標(biāo)記的動脈血液水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，具有無侵襲性和可重復(fù)性，且不需要電離輻射或注射外源性對比劑，研究也表明其測量的rCBF與注射造影劑的灌注成像技術(shù)及正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)均有良好的相關(guān)性[19]。ASL對于rCBF的絕對測量可以達到較高的準確度，動態(tài)觀察大腦缺血，可以反映組織的微血管分布和血流的灌注情況，評價腦損傷的程度[20]。腦低灌注是VD的主要發(fā)生機制之一，運用可靠、可行的技術(shù)手段觀察VD患者大腦組織，尤其是對低灌注最為敏感區(qū)域的血流灌注變化，有助于進一步了解VD的發(fā)病機制。ASL 具有不需要對比劑、無創(chuàng)、安全、成本低、檢查可重復(fù)性強等優(yōu)勢，且后期圖像處理簡單，有望成為臨床簡單易行的rCBF測量方法。

VD歸屬于中醫(yī)學(xué)癡呆范疇。我們認為癡呆為本虛標(biāo)實之證，病位在腦，本虛為臟腑精氣虧損，標(biāo)實為血瘀、痰阻、濁毒。病因可概括為虛、痰、瘀三方面。榮氣虛滯是腦血管疾病的共同病機，因虛致實，虛實夾雜，具體表現(xiàn)為髓減腦消，肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機失用[21]。癡呆患者氣血虛衰，腎精不足，以致髓?？仗?，神明失養(yǎng)發(fā)為癡呆；或因積勞、情志因素，致臟腑功能失調(diào)，變生瘀血痰濁，上擾清竅，腦竅蒙蔽，神明失用發(fā)為癡呆。元氣衰少，血瘀壅氣，氣血無法上注于頭，腦失所養(yǎng)，日久則出現(xiàn)癡呆、精神衰退、健忘等智能障礙。而氣血充盛，血脈調(diào)和流利，則精神充沛，神志清晰，感覺靈敏，活動自如[22]。呆不離痰，癡者多瘀，痰瘀互結(jié)，化毒為害，腦絡(luò)受損而結(jié)聚，竅絡(luò)受阻而不利，終致元神逆亂[23]。腦為清靈之府，五臟六腑之精氣皆上注于此，主管人的精神意識和記憶，其生理特點為“喜清寧，惡濁擾”。如痰濁上擾，髓海渾濁，蒙蔽清竅，神機失用，則會出現(xiàn)呆鈍健忘、言辭顛倒、神昏癲狂等神志異常癥狀?！澳X髓純則靈，雜則鈍”“怪病必有瘀”，人至老年，長期受到六淫七情等干擾，以致臟腑功能失調(diào)，氣血循環(huán)失常，繼而產(chǎn)生瘀血，若瘀血隨經(jīng)脈流行入腦竅，與腦內(nèi)精微錯雜，致使腦竅受蒙，脈絡(luò)痹阻，靈機呆鈍，則出現(xiàn)健忘、表情呆滯、易煩易怒、妄思離奇、日夜顛倒等癥。同時瘀血內(nèi)阻，使腦氣和臟氣不接，氣血無法上注于腦竅，腦失所養(yǎng)，日久則精微逐漸枯萎，故而病情逐步加劇，出現(xiàn)表情呆板，懈怠思臥，二目失神，以及記憶、思維喪失等癥。治療當(dāng)以“化痰開竅，活血榮絡(luò)，祛瘀生新，填精益髓”之法[24]，處以姜黃益智協(xié)議方。方中君藥姜黃行氣破瘀；石菖蒲、黃柏為臣藥，石菖蒲辛散溫通，利氣通竅，辟濁化濕，理氣化痰，活血止痛，黃柏清熱解毒，滋陰降火；佐藥砂仁行氣化濕，醒脾開胃；使藥生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血理氣、化痰開竅之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，姜黃素能夠通過調(diào)脂、抗炎、抗氧化等多種藥理作用影響動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，對治療VD具有重要意義[25]，姜黃素可改善VD模型大鼠學(xué)習(xí)記憶能力,可能與其改善血液流變學(xué)作用及其抗氧自由基作用有關(guān)[26]；石菖蒲對VD患者具有益智作用[27]，且對中樞神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用,既能抗癡呆、改善學(xué)習(xí)記憶、抗抑郁,又能鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇[28]；黃柏甲醇提取物能有效抑制小膠質(zhì)細胞中炎癥因子和一氧化氮(NO)的產(chǎn)生和釋放，成為抗神經(jīng)退行性疾病腦部炎癥的候選藥物[29]；砂仁中總黃酮有抗氧化、抗衰老作用[30]。

本研究結(jié)果表明，治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組(P<0.01)；治療組治療1、3個月后MMSE、NIHSS評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)；治療組腦局部血流改善情況優(yōu)于對照組。綜上所述，姜黃益智膠囊能更有效治療VD，改善患者神經(jīng)功能缺損及局部腦血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，安全性佳。姜黃益智膠囊可作為治療VD的常規(guī)用藥，應(yīng)予以推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

Clinical observation of Jianghuang-yizhi capsule on the treatment of vascular dementia

WUBingbing*,ZHOUDesheng,LIAODuanfang,etal.

*2014GradePostgraduateStudentinHunanUniversityofChineseMedicine,Hunan,Changsha410208

Objective To observe the clinical effects and safety of Jianghuang-yizhi capsule on the treatment of vascular dementia (VD). Methods 72 VD patients were randomly divided into two groups. The control group received primary drug and nicergoline tablets, the treatment group received primary drug and Jianghuang-yizhi capsule, continuously treatment for three months. The traditional Chinese medicine (TCM) syndrome effects, mini-mental state examination (MMSE), national institute of health stroke scale (NIHSS) and the safety evaluation were observed at before, 1 and 3 months of treatment. The regional cerebral blood flow (rCBF) before and after treatment were compared between two groups. Results The total effective rate of TCM syndrome after treatment in treatment group (83.9%) was higher than control group (64.5%,P<0.01). The MMSE after 1 and 3 months were increased in two groups, the NIHSS was decreased (P<0.05,P<0.01). The improvements of MMSE and NIHSS after 1 and 3 months in treatment group were better than those in control group (P<0.05,P<0.01). The rCBF after treatment was increased in two groups (P<0.05,P<0.01). The rCBF after treatment in treatment group was higher than control group (P<0.05,). There were no adverse reaction during treatment. Conclusion Jianghuang-yizhi capsule has more effective effects on VD, can improve neurologic impairment and regional cerebral blood flow then to promote neural function, with fewer adverse reaction and high safety.

Turmeric; Nootropic; Dementia; Vascular; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.008

※ 項目來源：湖南中醫(yī)藥大學(xué)2015年度干細胞中藥調(diào)控與應(yīng)用實驗室開放基金資助項目(編號：2015GXB01)

吳兵兵(1990—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥防治心腦血管病。

R743.905.8

A

1002-2619(2016)10-1479-05

2016-05-04)

△ 通訊作者：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一科,湖南 長沙 410007

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，湖南 長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二科，湖南 長沙 410007