腹腔鏡與開放膀胱癌根治術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃的比較研究

李 偉 張開顏 陳 斌 劉榮福 邢金春

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 廈門市泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，廈門 361003)

·臨床論著·

腹腔鏡與開放膀胱癌根治術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃的比較研究

李 偉 張開顏 陳 斌 劉榮福 邢金春*

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 廈門市泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，廈門 361003)

目的 探討腹腔鏡與開放膀胱根治性全切除淋巴結(jié)清掃的效果。 方法 2006年1月～2013年12月，行膀胱根治性全切除術(shù)并盆腔淋巴結(jié)清掃共95例。其中2009年12月以前47例行開放手術(shù)，2010年1月以后48例行腹腔鏡手術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量，盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間和出血量，清掃淋巴結(jié)數(shù)目等指標(biāo)。 結(jié)果 手術(shù)均獲成功，無圍術(shù)期死亡。腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡組與開放組盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間、盆腔淋巴結(jié)清掃出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、左側(cè)和右側(cè)盆腔淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性[(109.6±24.6)min vs. (119.3±25.4)min，t=-1.875,P=0.064;(120.5±62.1)ml vs. (138.5±55.1)ml，t=-1.526,P=0.130;(24.9±8.7)個(gè) vs. (23.2±9.8)個(gè),t=0.895,P=0.373；(11.8±4.5) vs. (10.6±5.2)個(gè),t=1.189,P=0.237；(13.1±5.9)個(gè) vs.(12.4±5.6)個(gè),t=0.557,P=0.579; 10.4%(5/48) vs. 12.8%(6/47),χ2=0.128，P=0.720]。開放組7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)共20個(gè)；腹腔鏡組5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)共7個(gè)。開放組隨訪32～68個(gè)月，平均45個(gè)月；腹腔鏡組隨訪12～35個(gè)月，平均24個(gè)月。開放組腫瘤復(fù)發(fā)6例，其中3例死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹腔鏡組腫瘤復(fù)發(fā)3例，其中1例死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃收獲淋巴結(jié)數(shù)目與開放手術(shù)相同，并發(fā)癥相當(dāng)。

膀胱癌； 腹腔鏡； 盆腔淋巴結(jié)清掃

根治性膀胱全切除術(shù)是浸潤性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)之一。盆腔淋巴結(jié)清掃可提供精確的臨床分期，為后續(xù)治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)，已經(jīng)逐步成為根治性膀胱全切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著腹腔鏡膀胱根治性全切除術(shù)的逐步開展，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃也逐步體現(xiàn)出與開放淋巴結(jié)清掃相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。我科2006年1月～2013年12月行膀胱根治性全切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)95例，包括開放手術(shù)47例，腹腔鏡手術(shù)48例，取得較好療效。現(xiàn)將開放與腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃相關(guān)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行回顧性比較，以探討二者淋巴結(jié)清掃的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男85例，女10例。年齡27～79歲，平均61.3歲。均有反復(fù)持續(xù)性肉眼血尿，病程1周～12個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡活檢病理確診為膀胱癌。腫瘤直徑1.2～8.0 cm，平均3.2 cm。腫瘤數(shù)目1～8個(gè)，平均2.1個(gè)。術(shù)前行CTU、IVP或MRI檢查排除上尿路腫瘤，肝膽B(tài)超、骨掃描、胸部CT或平片、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)排除轉(zhuǎn)移病灶。依據(jù)2002版UICC TNM腫瘤臨床分期為T1～T4 N0～1 M0。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。2009年12月以前47例行開放手術(shù)，2010年1月以后48例行腹腔鏡手術(shù)。尿路重建行回腸膀胱術(shù)57例，原位回腸新膀胱術(shù)38例。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

*包括鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤，腹腔鏡組分別為2、2、0、1、0例，開放組為1、2、1、1、1例

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前2～3天開始流質(zhì)飲食，口服瀉藥。術(shù)前靜脈補(bǔ)液行營養(yǎng)支持治療。術(shù)前清潔灌腸。術(shù)前膀胱內(nèi)灌注吡柔比星40 mg，保留30 min，然后排空膀胱。氣管插管全麻。

1.2.1 開放組 仰臥位，下腹部15～20 cm切口。先行膀胱根治性全切除，然后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。①膀胱根治性切除術(shù)：男性完整分離雙側(cè)輸精管、精囊、前列腺及膀胱全部，直至完全切除；女性完整切除膀胱全部，保留子宮、雙側(cè)附件及陰道。②雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃：打開髂血管鞘，分離髂血管及閉孔神經(jīng)周圍淋巴組織，近端至雙側(cè)輸尿管跨越髂血管處，遠(yuǎn)端至雙側(cè)旋髂靜脈處。③尿流改道術(shù)或原位新膀胱術(shù)。如腫瘤位于膀胱三角區(qū)或年齡>70歲或患者意愿，行回腸膀胱術(shù)(15例)，其余行原位新膀胱術(shù)(32例)。進(jìn)入腹腔，截取45～50 cm回腸，縱行剖開后“M”形折疊形成儲(chǔ)尿囊，輸尿管插入儲(chǔ)尿囊內(nèi)1 cm做吻合，儲(chǔ)尿囊底部與尿道行連續(xù)縫合，將儲(chǔ)尿囊完全隔置于腹膜外?；啬c膀胱儲(chǔ)尿囊：取出回腸末段，距回盲部約15 cm處截取15 cm回腸段，恢復(fù)回腸連續(xù)性。0.025%碘伏溶液反復(fù)沖洗回腸腔直至干凈，近端縫合。在腸腔近端兩側(cè)各切開一小口，將輸尿管斷端修剪成斜口，輸尿管斷端與回腸開口全層間斷縫合3～4針。輸尿管支架自回腸遠(yuǎn)端引出，右下腹做橢圓形切口，引出回腸膀胱并固定。

1.2.2 腹腔鏡組 仰臥位，頭低腳高25° Trendelenburg體位。采用五點(diǎn)穿刺法：第1穿刺點(diǎn)位于正中線臍上緣2 cm處，置10 mm trocar和30°腹腔鏡，直視下放置其他4個(gè)套管；第2、3穿刺點(diǎn)分別在左、右腹直肌旁臍下2 cm，置10 mm trocar；第4、5穿刺點(diǎn)分別在左、右髂前上棘內(nèi)上方2 cm，置5 mm trocar。腹腔氣壓維持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下探查腹腔臟器有無損傷及腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)方法及順序基本同開放手術(shù)。膀胱全切除及淋巴結(jié)清掃完成后，在臍和恥骨聯(lián)合間中部做5～7 cm正中切口，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，從切口中完整取出。尿流改道術(shù)或原位新膀胱術(shù)構(gòu)建方法同開放手術(shù)(回腸膀胱術(shù)37例，原位新膀胱術(shù)11例)，腸管手術(shù)均在體外完成，原位新膀胱尿道吻合在腹腔鏡下完成。

術(shù)后常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持、止血、補(bǔ)液、抑酸支持對癥治療。腸道功能恢復(fù)后拔除胃管。出院后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部和腹部CT。2年后改為每6～12個(gè)月隨訪一次，隨訪項(xiàng)目同前。

1.3 觀察指標(biāo)

總手術(shù)時(shí)間，總出血量，腸道功能恢復(fù)(排氣)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(腸道功能正常，臨床生化檢查無明顯異常，無發(fā)熱，切口拆線愈合好，可以出院)，盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間和出血量(均分段記錄)，總淋巴結(jié)、左側(cè)盆腔淋巴結(jié)、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目(均以病理報(bào)告為準(zhǔn))，術(shù)中及術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。其中術(shù)后并發(fā)癥分級采用Clavien系統(tǒng)分級[1]：1級包括術(shù)后出現(xiàn)不需要藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電解質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；2級包括需要藥物治療不包括1級用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi)；3級包括需要進(jìn)一步外科、內(nèi)鏡、放射介入治療的并發(fā)癥；4級包括威脅生命或需要重癥監(jiān)護(hù)治療的并發(fā)癥(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)；5級是死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

見表2。2組均無圍術(shù)期死亡，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡組總手術(shù)時(shí)間短，總術(shù)中出血量少，2組淋巴結(jié)清掃時(shí)間和出血量差異無顯著性。2組肛門排氣時(shí)間差異無顯著性，腹腔鏡組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開放組。

2.2 腫瘤根治效果

見表2。術(shù)后病理分期2組差異無顯著性，標(biāo)本切緣均為陰性。2組總淋巴結(jié)數(shù)目、左側(cè)和右側(cè)盆腔淋巴結(jié)數(shù)目差異均無顯著性。開放組7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移陽性率14.9%(7/47)，陽性淋巴結(jié)共20個(gè)；腹腔鏡組5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移陽性率10.4%(5/48)，陽性淋巴結(jié)共7個(gè)。2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率差異無顯著性。陽性淋巴結(jié)者術(shù)后腫瘤內(nèi)科給予輔助化療。開放組隨訪32～68個(gè)月，平均45個(gè)月；腹腔鏡組隨訪12～35個(gè)月，平均24個(gè)月。開放組腫瘤復(fù)發(fā)6例，其中3例死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹腔鏡組腫瘤復(fù)發(fā)3例，其中1例死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 開放組與腹腔鏡組手術(shù)結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥的比較

按照改良Clavien分級系統(tǒng)，術(shù)后并發(fā)癥共72例。其中1～2級并發(fā)癥61例，3～4級并發(fā)癥11例，無5級并發(fā)癥。2組差異無顯著性，見表3。

非淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥：腹腔鏡組36例，開放組34例，2組差異無顯著性，見表3。術(shù)中非淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥共7例，包括直腸損傷2例(腹腔鏡組，二期行橫結(jié)腸造口)，髂靜脈損傷2例(腹腔鏡組，術(shù)中用鈦夾修補(bǔ))，閉孔神經(jīng)損傷3例(腹腔鏡組2例，開放組1例，不處理，術(shù)后功能鍛煉)。術(shù)后非淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥63例，包括麻痹性腸梗阻22例(腹腔鏡組10例，開放組12例，均經(jīng)推遲進(jìn)食及營養(yǎng)支持治療治愈)，腸漏3例(腹腔鏡組2例，開放組1例，轉(zhuǎn)普外科行腸造瘺及造瘺還納術(shù))，切口感染8例(腹腔鏡組3例，開放組5例，經(jīng)換藥治愈)，肺部感染9例(腹腔鏡組4例，開放組5例，保守治療治愈)，尿漏21例(腹腔鏡組11例，開放組10例，均經(jīng)延長留置尿管時(shí)間保守治療治愈)。

淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥：開放組術(shù)后淋巴囊腫6例，腹腔鏡組淋巴囊腫3例，髂血管損傷2例。均經(jīng)保守治療治愈。2組淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥差異無顯著性，見表3。

早期(膀胱全切除術(shù)后2周內(nèi))再手術(shù)4例，其中腎積膿1例，腸漏1例，雙腎積水2例。腎積膿1例術(shù)后先行腎穿刺造瘺，引流效果欠佳，改行患腎切除術(shù)后患者逐步恢復(fù)。腸漏1例早期轉(zhuǎn)普外科治療，行橫結(jié)腸造口，局部充分引流和營養(yǎng)支持對癥治療，瘺口愈合后行腸道造瘺還納術(shù)。雙腎積水2例行腎造瘺術(shù)，局部引流雙腎積水。

表3 2組并發(fā)癥比較

3 討論

盆腔淋巴結(jié)清掃在膀胱根治性全切除術(shù)中的作用已經(jīng)得到公認(rèn)。但淋巴結(jié)清掃手術(shù)本身仍有諸多問題需要進(jìn)一步探討。Aboumarzouk等[2]報(bào)道腹腔鏡與開放膀胱全切除術(shù)的比較，認(rèn)為在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率上兩者無明顯差別，但術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間腹腔鏡組明顯占優(yōu)。Lin等[3]報(bào)道回顧性腹腔鏡與開放膀胱全切除術(shù)的研究，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在出血量、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等觀察項(xiàng)目上均優(yōu)于開放手術(shù)。Richards等[4]比較機(jī)器人腹腔鏡與開放膀胱全切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，認(rèn)為兩者在并發(fā)癥發(fā)生率上無差別，清掃淋巴結(jié)數(shù)目相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡與開放組淋巴結(jié)清掃時(shí)間差異無顯著性，腹腔鏡組略有縮短。主要原因?yàn)殚_放標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃為早期手術(shù)方式，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃為后期手術(shù)方式，手術(shù)熟練程度逐步增加。因?yàn)楦骨荤R淋巴結(jié)清掃基本與開放手術(shù)操作流程和清掃方式相同，同時(shí)因?yàn)殚_放手術(shù)的練習(xí)過程，在出血量上2組也無明顯差異。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，但腹腔鏡組術(shù)中并發(fā)癥略高于開放組，可能與手術(shù)熟練程度有關(guān)。程曉冬等[5]報(bào)道腔鏡下膀胱全切除并尿流改道術(shù)是一種可行的手術(shù)方式。

淋巴結(jié)清掃的范圍是爭論的焦點(diǎn)之一。Roth等[6]應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPE/CT)術(shù)中示蹤，認(rèn)為92%的膀胱原發(fā)淋巴引流部位局限在髂血管以下水平。而本研究淋巴結(jié)清掃頭端范圍為雙側(cè)輸尿管跨越髂血管處，按照伯爾尼大學(xué)泌尿外科標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃方式[7]。本研究仍將其歸為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式。本研究95例中共12例(12.6%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均陽性淋巴結(jié)數(shù)目僅2.2個(gè)，且所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者病理分期均超過pT2b，本組≥T3期病變者僅占29.5%(28/95)。本組所有患者術(shù)前影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)明顯盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Yuan等[8]通過術(shù)前影像學(xué)分期確定淋巴結(jié)清掃范圍，準(zhǔn)確性可達(dá)80%。故本研究未采用擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，而采用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)。腔鏡組與開放組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10.4%和14.9%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。申克輝等[9]報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率18.8%，高于本組，考慮與本組T1期病變占比較多有關(guān)。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價(jià)淋巴結(jié)清掃徹底與否的標(biāo)準(zhǔn)之一。Herr等[10]報(bào)道盆腔淋巴結(jié)清掃至少需要清除9個(gè)以上的淋巴結(jié)。Leissner等[11]認(rèn)為如清掃盆腔淋巴結(jié)數(shù)目超過16個(gè)，則膀胱腫瘤預(yù)后明顯改善。而Bruins等[12]報(bào)道，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可獲得平均20～30個(gè)淋巴結(jié)，非擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可獲得平均8～16個(gè)淋巴結(jié)。申克輝等[9]報(bào)道208例，平均清掃淋巴結(jié)7.8個(gè)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃為24.5個(gè)。符偉軍等[13]報(bào)道43例膀胱癌，平均清掃5.6個(gè)淋巴結(jié)。Yuan[8]、Huang[14]、Shao[15]等報(bào)道擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃獲得淋巴結(jié)數(shù)目分別為25.9、16、31.3個(gè)，但其在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為19.3、13、18.1個(gè)。本組行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，開放組與腔鏡組均獲得平均約24個(gè)淋巴結(jié)，已經(jīng)達(dá)到擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃所獲得的淋巴結(jié)數(shù)目水平。這也間接說明淋巴結(jié)清掃的技術(shù)比清掃淋巴結(jié)數(shù)目更重要[7]。Richards等[16]的研究顯示不同地區(qū)行盆腔淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)數(shù)目分別為72個(gè)和40個(gè)，但2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后基本一致，認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的仔細(xì)程度而非淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后關(guān)系密切。

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(修回日期：2015-10-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study Between Laparoscopic and Open Pelvic Lymph Node Dissection in Radical Cystectomy for Bladder Cancer

LiWei,ZhangKaiyan,ChenBin,etal.

DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

Correspondingauthor:XingJinchun,E-mail:xmcua2007@sina.com

Objective To investigate the difference between laparoscopic and open pelvic lymph node dissection in radical cystectomy for bladder cancer. Methods A total of 95 patients with bladder cancer receiving radical cystectomy from January 2006 to December 2013 were enrolled in the study. The patient were divided into two groups. The open group received open radical cystectomy and standard pelvic lymph node dissection before December 2009 (n=47). The laparoscopic group received laparoscopic radical cystectomy and pelvic lymph node dissection after January 2010 (n=48). The operation time, blood loss, time and blood loss for pelvic lymphadenectomy, and lymph node count were compared between the two groups. Results No death was found during operation. No laparoscopic surgery was converted to open surgery. The surgical time and blood loss for pelvic lymphadenectomy were similar between laparoscopic and open groups [(109.6±24.6) min vs. (119.3±25.4) min,t=-1.875,P=0.064; (120.5±62.1) ml vs. (138.5±55.1) ml,t=-1.526,P=0.130]. The complication rates of pelvic lymphadenectomy were similar between the two groups [10.4% (5/48) vs. 12.8%(6/47),χ2=0.128,P=0.720]. The lymph node counts in both groups were similar [total: (24.9±8.7) vs. (23.2±9.8),t=0.895,P=0.373; left side: (11.8±4.5) vs. (10.6±5.2),t=1.189,P=0.237; right side: (13.1±5.9) vs. (12.4±5.6),t=0.557,P=0.579]. Lymph node metastasis was found in 7 patients in the open group, with 20 positive lymph nodes, while lymph node metastasis was found in 5 patients in the laparoscopic group, with 7 positive lymph nodes. Post-operative follow-up lasted 32-68 months (mean, 45 months) in the open group and 12-35 months (mean, 24 months) in the laparoscopic group. Recurrence was found in 6 patients in the open group, 3 of which died of distant metastasis. Recurrence was found in 3 patients in the laparoscopic group, with 1 patient died. Conclusions Both open and laparoscopic pelvic lymph node dissection are safe. Laparoscopic pelvic lymph node dissection can harvest the same amount of lymph node as open dissection. Complications are similar in two type of pelvic lymphadenectomy.

Bladder cancer; Laparoscopy; Pelvic lymph node dissection

A

1009-6604(2016)02-0106-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.003

2015-04-07)

*通訊作者，E-mail: xmcua2007@sina.com