外科藥房口服藥物不合理醫(yī)囑調(diào)查分析

劉 浩，柴 棟

外科藥房口服藥物不合理醫(yī)囑調(diào)查分析

劉 浩，柴 棟*

目的 對(duì)外科藥房口服藥物不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，了解不合理用藥情況，提高用藥安全性、合理性、有效性。方法 對(duì)外科藥房2015年全部口服藥物不合理醫(yī)囑常見問題進(jìn)行審核、統(tǒng)計(jì)、分類和分析。結(jié)果 不合理醫(yī)囑1 472 條，主要不合理醫(yī)囑問題集中在給藥頻次、給藥劑量、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、給藥途徑不適宜等問題。結(jié)論 住院藥師應(yīng)立足于藥房，為臨床提供更加可靠的用藥信息，通過醫(yī)囑審查聯(lián)絡(luò)信方式與臨床科室溝通，為保障患者安全、合理、有效用藥做出貢獻(xiàn)。

藥房；口服藥物；合理用藥

0 引言

藥師審查醫(yī)囑、參與臨床藥物治療是促進(jìn)臨床合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要工作[1]。口服藥物醫(yī)囑是臨床治療的重要組成部分，醫(yī)囑的正確、合理性是臨床合理用藥的基礎(chǔ)。衛(wèi)生部于2007年5月1日頒布的《處方管理辦法》指出，處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單，醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度；2010年2月10日正式印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)作出具體規(guī)定[2]。解放軍總醫(yī)院藥品供應(yīng)中心對(duì)住院藥房的口服藥進(jìn)行醫(yī)囑審核及干預(yù)，以促進(jìn)該院合理用藥水平的提高，從而保障患者的用藥安全。本文基于我院外科藥房大量的醫(yī)囑審核工作，對(duì)2015年全院所有病區(qū)的全部口服藥的醫(yī)囑進(jìn)行審核，并對(duì)審核過程中記錄的問題進(jìn)行剖析，為臨床合理使用口服藥物提供參考。

1 資料與方法

通過HIS系統(tǒng)每日對(duì)我院外科藥房所保障的骨科、泌外科、血管外科、口腔科、耳鼻喉頭頸外科、眼科、普通外科、肝膽外科、心外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、外科監(jiān)護(hù)室等14個(gè)科室37個(gè)病區(qū)的所有住院患者醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，涉及全部口服藥物378個(gè)品種，醫(yī)囑366 640條。主要依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)、藥品說明書、用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)、各種高等醫(yī)藥院校教科書，以及藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論依據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，達(dá)成專家共識(shí)的各項(xiàng)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等，對(duì)病區(qū)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核。

2 結(jié)果與分析

不合理醫(yī)囑共計(jì)1 472 組，不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.40%，不合理醫(yī)囑類型及比例見表1。不合理醫(yī)囑干預(yù)率達(dá)100%，干預(yù)成功1 001 組，干預(yù)成功率為68.23%。

2.1 給藥頻次不適宜 氟喹諾酮類藥物屬于濃度依賴型抗菌藥物，其臨床療效與AUC/MIC及Cmax/MIC密切相關(guān)[3]。莫西沙星的半衰期約為12 h，其抗生素后效應(yīng)持久。按PK/PD理念，莫西沙星應(yīng)每日1次給藥，以達(dá)到最佳的臨床療效和殺菌作用,并減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[4]?？死顾鼐忈屍蚱渌巹W(xué)特征每日給藥1次即可，劉軍彩等[5]報(bào)道，該藥0.5 g bid 用法可造成咽喉水腫和皮膚丘疹的不良反應(yīng)。氯雷他定作為抗組胺藥物，安全性較高，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，該藥劑量在20 mg以上時(shí)，出現(xiàn)了室上性心動(dòng)過速、視神經(jīng)炎等較嚴(yán)重的不良反應(yīng)[6]。典型給藥頻次不適宜醫(yī)囑見表2。

表1 不合理醫(yī)囑類型及比例

表2 典型給藥頻次不適宜醫(yī)囑

2.2 給藥劑量不適宜

2.2.1 藥物劑型原因 典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑見表3。

表3 典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑

當(dāng)醫(yī)院現(xiàn)有口服藥物的最小規(guī)格不能滿足臨床需求時(shí)，口服藥的分劈使用是很常見的調(diào)整劑量的方法[7]。大部分的緩、控釋制劑是無法通過掰斷藥片或嚼碎藥片的方式來服用的。采用膜包衣技術(shù)、滲透泵技術(shù)、多層片技術(shù)制成的緩、控釋片，一般不能掰開服用；但采用骨架技術(shù)、膠囊小丸技術(shù)或小丸壓片技術(shù)制成的緩、控釋片，則可掰開服用，但仍然不建議用刀切開或嚼碎服用，因?yàn)榈肚谢蚪浪樗幬镆灼茐钠湮⒛蚁到y(tǒng)。例如硝苯地平控釋片是通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理制成的，將表面膜破壞后，造成藥物從斷口瞬時(shí)釋放，既達(dá)不到長(zhǎng)效、安全的目的，還會(huì)增加不良反應(yīng)[8]。

2.2.2 非藥物劑型原因 研究結(jié)果表明，左氧氟沙星0.5 g qd 的給藥方法比分多次低劑量給藥效果好，產(chǎn)生的耐藥菌少，還可以提高患者服藥的依從性[9]。左氧氟沙星 500 mg qd為目前臨床應(yīng)用該藥治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染的最佳方案[10]。而且該藥的藥物劑量表現(xiàn)為日劑量越大，不良反應(yīng)發(fā)生率越高[11]。鑒于使用左氧氟沙星時(shí)所產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的第56期藥品不良反應(yīng)信息提示了該藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)問題。左氧氟沙星除與藥品本身的特性有關(guān)外，還與患者的個(gè)體差異、劑量超標(biāo)等因素有關(guān)。在使用該藥時(shí)，應(yīng)掌握好劑量、注意患者中的特殊人群，避免超適應(yīng)證用藥，嚴(yán)禁有禁忌證者使用，注意可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑見表4。

2.3 重復(fù)用藥

2.3.1 同藥品開多條醫(yī)囑 此種情況多發(fā)生于手術(shù)前后，因醫(yī)囑停開比較頻繁，造成同藥品誤開了兩次或多次；或因不同醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整藥物劑量時(shí)，忘記停止原先的長(zhǎng)期醫(yī)囑。

2.3.2 不同藥品含有相同成分 沒有科學(xué)依據(jù)的藥物聯(lián)用導(dǎo)致的重復(fù)用藥，會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能因?yàn)樗幬镞^量而導(dǎo)致毒副反應(yīng)的發(fā)生[12]。1例患者，口服苯磺酸氨氯地平片10 mg qd，同時(shí)服用馬來酸左旋氨氯地平片 2.5 mg qd。左旋氨氯地平是氨氯地平經(jīng)化學(xué)拆分去掉其同分異構(gòu)體右旋氨氯地平而成，其給藥劑量是氨氯地平一半,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，而兩藥的降壓效果相同[13]。1例患者，口服邁之靈片300 mg bid，同時(shí)服用馬栗種子提取物片800 mg bid。兩種藥品均為馬粟樹籽提取物，主要有效成分均為七葉皂苷，適應(yīng)證也基本相同，這種給藥方式是典型的重復(fù)用藥。

表4 典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑

2.4 聯(lián)合用藥不適宜 厄貝沙坦片 150 mg qd+螺內(nèi)酯片 20 mg bid+氯化鉀緩釋片 1 g tid。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑與保鉀利尿藥合用并聯(lián)用氯化鉀緩釋片，會(huì)引起血鉀升高，可能導(dǎo)致心律不齊或心臟停搏等嚴(yán)重不良事件[14]。雙氯芬酸鈉腸溶片 50 mg tid+塞來昔布膠囊 400 mg qd。非甾體抗炎藥血漿蛋白結(jié)合率較高，應(yīng)避免與其他非甾體抗炎藥(包括COX-2抑制劑)合并用藥[15]。有報(bào)道，雙氯芬酸、塞來昔布均有升高心血管發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[16]，因此，更要慎重這兩種藥品的聯(lián)合應(yīng)用。

2.5 給藥途徑不適宜 含片口服、緩釋片口含的錯(cuò)誤醫(yī)囑多是由醫(yī)生操作失誤造成的。阿司匹林腸溶片采用腸溶衣包膜技術(shù)，使阿司匹林不在胃中溶解吸收，減少其對(duì)胃部的刺激，因此，減少了阿司匹林普通片的胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生[17]。若將該藥研碎鼻飼，由于缺少藥品的腸溶衣的保護(hù)作用，藥物粉末進(jìn)入胃中立即全部溶解，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高濃度，增加了對(duì)胃的刺激，易誘發(fā)胃部的不良反應(yīng)。對(duì)于已有胃潰瘍的患者，還有可能使病情加重，造成上消化道出血[18]。典型給藥途徑不適宜醫(yī)囑見表5。

表5 典型給藥途徑不適宜醫(yī)囑

2.6 其他 其他問題包括醫(yī)囑無執(zhí)行時(shí)間，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與頻次不符，醫(yī)囑劑量單位不能與庫(kù)存系統(tǒng)中的藥品規(guī)格相匹配等。多是因?yàn)獒t(yī)生不了解藥物信息細(xì)節(jié)和操作系統(tǒng)以及操作失誤造成。

另外，也存在藥師向醫(yī)生發(fā)放的不合理醫(yī)囑聯(lián)絡(luò)信不被醫(yī)生接受的情況。例如：醫(yī)囑：碳酸鈣D3片 600 mg po qid。藥師建議患者應(yīng)用碳酸鈣D3片 600 mg po qd/bid，但醫(yī)生認(rèn)為患者甲狀旁腺功能異常，低血鈣情況嚴(yán)重，說明書推薦劑量不能夠維持患者的血鈣水平。而與醫(yī)生的討論過程，也是藥師建立臨床思維的良好契機(jī)。

3 討論

由調(diào)查結(jié)果可見，我院外科口服藥物使用相對(duì)合理，但也存在不足。外科藥房所保障病區(qū)的患者用藥特點(diǎn)主要是圍手術(shù)期用藥，抗菌藥物用藥比例較大。因此，抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)囑審核的重點(diǎn)。抗菌藥物不合理醫(yī)囑共210條，占14.27%。而另一項(xiàng)問題較多的醫(yī)囑是中成藥的不合理醫(yī)囑，共239條，占16.24%?？咕幬镝t(yī)囑問題可能和醫(yī)師對(duì)抗菌藥物PK/PD知識(shí)欠缺，以及對(duì)于藥物劑型原理不了解有關(guān)。而西醫(yī)開具中藥醫(yī)囑時(shí)，可能因?yàn)椴涣私庵嗅t(yī)的辨證施藥,出現(xiàn)不按藥物說明書規(guī)定的功能主治使用或超劑量、超頻次使用的情況。

我院于2009年底在每個(gè)藥房設(shè)置了專崗臨床藥師(責(zé)任藥師)崗位，人員通過競(jìng)聘選拔、量化考評(píng)競(jìng)爭(zhēng)上崗，每年需經(jīng)過規(guī)范的選拔、培訓(xùn)、考核、實(shí)踐，現(xiàn)在責(zé)任藥師已成為藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的骨干力量[19-20]。在責(zé)任藥師的帶領(lǐng)下，對(duì)藥房的每一名住院藥師都進(jìn)行了培訓(xùn)和考核，提高每一名普通藥師的醫(yī)囑審核能力，整體強(qiáng)化了住院藥房對(duì)病區(qū)醫(yī)囑的審核強(qiáng)度。

藥師收到醫(yī)囑后進(jìn)行審核，將審核結(jié)果每日登記，每月定期匯總不合理醫(yī)囑情況。借助藥房靜脈用藥調(diào)配中心合理用藥工作的經(jīng)驗(yàn)，口服藥藥師通過不合理醫(yī)囑聯(lián)絡(luò)信和電話通知的方式，第一時(shí)間告知臨床醫(yī)師存在不合理醫(yī)囑問題及其修改措施，提高臨床所開具醫(yī)囑的合理性，保障患者用藥的安全性、有效性[21-22]。藥師對(duì)于藥品知識(shí)的專而精是臨床醫(yī)師所欠缺的部分；醫(yī)師對(duì)于疾病的診療方法和對(duì)不同患者的個(gè)體化用藥也是藥師很難掌握的。我們從藥房角度建立全新的醫(yī)生、藥師對(duì)話平臺(tái)，利用藥師所掌握的合理用藥知識(shí)和信息化手段，參與到臨床用藥中，為臨床合理用藥貢獻(xiàn)力量。

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Analysis of unreasonable medical orders on oral medicine in surgery pharmacy

LIU Hao,CHAI Dong*

(Center for Clinical Pharmacy,Pharmacy Department,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective To analyze the unreasonable medical orders on oral medicine in surgery pharmacy,in order to learn about the status of irrational drug use and improve the safety,rationality and efficacy.Methods All the unreasonable prescriptions of oral medicine in surgical pharmacy in 2013 were collected,and the inspection,statistics,classification and analysis for the common problems were performed.Results There were 1 472 unreasonable prescriptions in total,and the questions focused on improper frequency,dosage,repeated use drug combination and administration ways and so on.Conclusion Through communicating with the doctors of clinical departments by way of writing letters,hospital pharmacists should provide more reliable drug information for clinical medication in order to contribute to the safe and rational drug use for patients.

Pharmacy；Oral drugs；Rational drug use

2016-08-08

解放軍總醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)中心，北京 100853

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612034