三種評(píng)估表對(duì)骶骨腫瘤術(shù)后患者壓瘡預(yù)測(cè)效果的研究

李曉林 萬(wàn)昌麗 閆敏

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003)

三種評(píng)估表對(duì)骶骨腫瘤術(shù)后患者壓瘡預(yù)測(cè)效果的研究

李曉林 萬(wàn)昌麗 閆敏

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003)

目的 比較Braden評(píng)估表、Waterlow評(píng)估表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表對(duì)骶骨腫瘤術(shù)后患者壓瘡預(yù)測(cè)的應(yīng)用效果。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的248例患者運(yùn)用3種量表對(duì)每例患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素連續(xù)評(píng)估，計(jì)算各評(píng)估量表首、末次靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與評(píng)價(jià)量表間的一致性。結(jié)果 248例中，壓瘡發(fā)生率為8.75%；Braden評(píng)估表、Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表3種評(píng)估表最佳臨界值：首次評(píng)估臨界值依次為18、16和21分，末次評(píng)估為17、19和24分。Pearson相關(guān)性分析顯示3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表的首末次評(píng)分具有顯著相關(guān)(P<0.01)。首次及末次評(píng)分的總體一致性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 Braden評(píng)估表對(duì)骶骨腫瘤術(shù)后患者壓瘡危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)能力較好，是臨床較好的選擇。

骶骨腫瘤術(shù)后； 壓瘡； Braden評(píng)估表； Waterlow評(píng)估表； 醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表； 預(yù)測(cè)

Sacral tumor surgery; Pressure ulcers; Braden assessment form; Waterlow assessment form; Hospital homemade pressure ulcer assessment form; Prediction

壓瘡作為臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，容易引起感染，一旦惡化不僅給患者帶來(lái)生理、心理的極大痛苦，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，且可增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理工作負(fù)荷，且有研究[1]顯示：綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為1.579%，而骶骨腫瘤患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、部分或喪失全部自理能力，且由于腫瘤侵犯，體質(zhì)較弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳或由于疼痛而采取被迫體位等，是發(fā)生壓瘡的高危人群。故壓瘡一直是骨腫瘤科護(hù)理工作的重點(diǎn)。預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表是用來(lái)預(yù)測(cè)、篩選壓瘡高危人群的一種工具[2]，是壓瘡預(yù)防程序的重要組成部分，能幫助臨床工作者更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)[3]。國(guó)內(nèi)以骨科骶骨腫瘤患者為研究對(duì)象比較不同預(yù)測(cè)工具效果的報(bào)道尚未見(jiàn)。本研究以骶骨腫瘤患者為研究對(duì)象，通過(guò)研究工具Braden評(píng)估表、Waterlow評(píng)估表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表，比較該3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)骶骨腫瘤患者的壓瘡預(yù)測(cè)效果，以期找出一個(gè)適用于目標(biāo)人群的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)壓瘡高危人群采取預(yù)防性護(hù)理措施，提高護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性[4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇我院骨腫瘤科2014年3月-2015年6月收治的骶骨腫瘤術(shù)后住院患者248例為研究對(duì)象，其中，男145例、女103例，平均年齡(54.6±12.3)歲。原發(fā)性骶骨腫瘤196例，轉(zhuǎn)移性骶骨腫瘤52例。高危骶骨腫瘤行腫瘤切除內(nèi)固定重建術(shù)158例，低位骶骨腫瘤切除術(shù)32例，骶骨腫瘤活檢術(shù)58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前皮膚完整性良好；未患有影響皮膚觀察的疾??；患者住院天數(shù)≥14 d；研究取得患者及家屬知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：住骨腫瘤科<72 h的患者(轉(zhuǎn)院、因其他內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)科)；患者及家屬拒絕評(píng)估或患者狀態(tài)無(wú)法連續(xù)評(píng)估。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估內(nèi)容 根據(jù)研究目的和臨床實(shí)際設(shè)計(jì)收集評(píng)估內(nèi)容，包括患者的基本資料、量表評(píng)估、發(fā)生壓瘡情況及采取的護(hù)理預(yù)防措施及壓瘡預(yù)后。

1.2.2 研究工具 (1)Braden評(píng)估表[5]：包含6個(gè)壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素，即感覺(jué)、皮膚潮濕、活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力。此6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分是1～4分，僅摩擦和剪切力分為3個(gè)分值，量表的總分范圍為6～23分。分?jǐn)?shù)低表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，累計(jì)得分<9分為壓瘡發(fā)生極高危者，9～11分為高危者，12～14分為中危者，15～17分為低危者，≥18分為無(wú)危者。(2)Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表[6]：包括移動(dòng)力、失禁、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、身高、體質(zhì)量、胃口、神經(jīng)感覺(jué)以及藥物。10～20分為危險(xiǎn)組，其中10～14分為低危險(xiǎn)組，15～19分為高度危險(xiǎn)組，20分以上為極高危險(xiǎn)組，10分以下為無(wú)危險(xiǎn)組。分值越高發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。(3)醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表(壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估)：包括合作及活動(dòng)意愿、年齡、皮膚情況、附加病癥、身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、靈活程度、失禁情況9個(gè)條目。總分為36分，分值越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤25分為高危人群，需采用本院高危隨訪監(jiān)控單對(duì)患者進(jìn)行高危隨訪監(jiān)控。低風(fēng)險(xiǎn)(25～24分)，中度風(fēng)險(xiǎn)(23～19分)，高風(fēng)險(xiǎn)(18～14分)，極高風(fēng)險(xiǎn)(13～9分)。

1.2.3 評(píng)估方法 入院24 h內(nèi)，由兩名經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的資深責(zé)任護(hù)士對(duì)在研究期間目標(biāo)人群進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和皮膚完整性檢查，分別使用Braden評(píng)估表、Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表同時(shí)、獨(dú)立地對(duì)同一患者進(jìn)行首次評(píng)估，此后每天觀察受試者壓瘡發(fā)生情況，評(píng)估時(shí)對(duì)于高?；颊哌M(jìn)行高危預(yù)報(bào)，并進(jìn)行每班次的高危隨訪監(jiān)控。直到發(fā)現(xiàn)壓瘡或最長(zhǎng)觀察期14 d。觀察期根據(jù)前人研究[7-8]，80%的壓瘡發(fā)生在入院后兩周內(nèi)；96%的壓瘡發(fā)生在入院后3周內(nèi)，且國(guó)內(nèi)此類研究設(shè)定為入院前兩周[9]，因此本研究觀察期設(shè)為14 d。如有壓瘡發(fā)生，記錄壓瘡分期和部位，及受試者接受的緩解壓力的措施，預(yù)防方法包括保持床單位平整、干潔，協(xié)助定時(shí)翻身，使用專用減壓墊(受壓部位墊軟枕、墊氣墊圈、水枕)、臥氣墊床、透明貼膜、原有基礎(chǔ)上增加營(yíng)養(yǎng)等。觀察結(jié)束時(shí)，由同樣的兩名評(píng)估人分別使用3種評(píng)估表作末次評(píng)估，方法如首次評(píng)估。研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)和隨機(jī)抽樣的方法。

1.2.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]，壓瘡分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期，皮膚變色，紅斑持續(xù)30 min不褪色，局部溫度較高，紅腫，硬結(jié)；Ⅱ期，皮膚表皮層變薄，部分皮膚(表皮、真皮)脫落，潰瘍面較淺，臨床表現(xiàn)為破損或水皰。本研究中一旦發(fā)現(xiàn)Ⅲ或Ⅳ期壓瘡，立即停止評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值和總體一致性U檢驗(yàn)、Youden指數(shù)等指標(biāo)評(píng)價(jià)3種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)能力，采用Pearson相關(guān)系數(shù)、Kappa值評(píng)價(jià)量表間一致性。選擇合適的診斷界值。

2 結(jié)果

篩除受試期放棄治療、實(shí)際住院天數(shù)少于14 d及中途轉(zhuǎn)科、死亡病例共8例后，最終納入有效樣本240例，有效率96.77%。240例樣本中，共21例患者發(fā)生了壓瘡，壓瘡發(fā)生率為8.75%。其中I期壓瘡14例，Ⅱ期壓瘡7例。3種壓瘡評(píng)估表首末次評(píng)估的預(yù)測(cè)效果，見(jiàn)表1。

表1 3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估的結(jié)果 分

3 討論

3.1 壓瘡發(fā)生率 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[11]顯示，一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%，且由于手術(shù)是壓瘡的一個(gè)危險(xiǎn)因素，手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。本研究骶骨腫瘤由于手術(shù)難度相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，平均手術(shù)時(shí)間是3.79 h，本研究壓瘡的發(fā)生率為8.75%，低于國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果，同時(shí)較大程度低于國(guó)外研究結(jié)果[12]，可能因?yàn)楸狙芯吭谶M(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估的同時(shí)采取預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，減少壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)8例(占38.09%)于術(shù)后返回病房交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的I期壓瘡或Ⅱ期壓瘡患者積極采取減壓輔料、局部理療、皮膚護(hù)理、按摩等措施，使其在術(shù)后72 h時(shí)完全好轉(zhuǎn)。提示術(shù)中體位安置對(duì)骶骨腫瘤患者院內(nèi)壓瘡具有重要影響。此外，院內(nèi)發(fā)生壓瘡，需要在院內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)中及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，減少不良事件的發(fā)生觀念造成一部分壓瘡的漏報(bào)，從而減少了原本或可發(fā)生的例數(shù)。

3.2 3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表靈敏性、特異性及臨界值的比較 國(guó)外研究[13]顯示：Braden評(píng)估表臨界值為16分和Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表臨界值為10分時(shí)有較理想的診斷價(jià)值，靈敏度和特異度會(huì)取得較好平衡。本研究中，ROC是以評(píng)估表在不同臨界值時(shí)的靈敏性和特異性比值描繪出的曲線，通過(guò)分析該曲線，確定Braden評(píng)估表、Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表3種評(píng)估臨界值：首次評(píng)估臨界值依次為18、16和21分，末次評(píng)估為17、19和24分。Pearson相關(guān)性分析顯示3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表的首末次評(píng)分具有顯著相關(guān)(P<0.01)。Braden量表的最佳臨界值與以往研究結(jié)果基本一致，而Waterlow量表的首末次臨界值均高于最佳推薦臨界值，可能與研究將部分“因病情不能獲得體質(zhì)量指數(shù)或低蛋白血癥者”的體形均定為“低于正常(評(píng)分3分)”、以及疾病本身造成患者胃口差的問(wèn)題、或由于腫瘤壓迫骶神經(jīng)，患者易出現(xiàn)會(huì)陰部及骶尾部的感覺(jué)減退，大小便功能失常，而使整體評(píng)分增高有關(guān)。提示該量表存在“預(yù)測(cè)過(guò)度”(Over-prediction)問(wèn)題，與同類研究中得到的結(jié)論一致[14]。

根據(jù)量表最佳臨界值計(jì)算各項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究中，Waterlow量表較Braden量表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表的靈敏度高，說(shuō)明Waterlow量表對(duì)骶骨腫瘤患者高危人群有較強(qiáng)的鑒別能力，Braden量表特異度較Waterlow量表、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表高，說(shuō)明Braden量表檢出骶骨腫瘤患者中未發(fā)生壓瘡者的能力也較強(qiáng)。Braden量表陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較Waterlow評(píng)估表高、醫(yī)院自制壓瘡評(píng)估表高，表明Braden量表篩檢出陽(yáng)性的患者中實(shí)際發(fā)生壓瘡的患者所占比例較高。3種量表的陰性預(yù)測(cè)值均較高，提示各量表對(duì)非高危人群的篩檢能力較強(qiáng)。其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低，即各量表檢出的高危人群中實(shí)際發(fā)生壓瘡人群的比例小，主要原因在于臨床護(hù)理中對(duì)高危人群實(shí)施早期、重點(diǎn)預(yù)防措施，同時(shí)注重加強(qiáng)疼痛的護(hù)理，包括遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥或凱紛、哌替啶、自控鎮(zhèn)痛泵，緩解癥狀或有效減輕或解除患者術(shù)后48 h的疼痛，避免因疼痛造成被迫體位，患者自主活動(dòng)度下降。因此有效地減少了非難免壓瘡的發(fā)生。

綜上所述，使用壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表用來(lái)預(yù)測(cè)、篩選壓瘡高危人群能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，且能有效地規(guī)范護(hù)理臨床工作。Braden量表雖僅包含基本的壓瘡危險(xiǎn)因素，Braden量表適用于幾乎所有人群的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估[12]，但該量表的臨床效度較高，臨床研究最完整，對(duì)于骶骨腫瘤術(shù)后的患者壓瘡評(píng)估針對(duì)性較強(qiáng)，能有效降低壓瘡的發(fā)生率。醫(yī)院自制的壓瘡評(píng)估表評(píng)估的項(xiàng)目相對(duì)較多，但比較籠統(tǒng)，敏感性和特異性較Braden量表低。Waterlow量表的原始設(shè)計(jì)目標(biāo)人群是老年患者，靈敏度較高，但是特異度很低，“預(yù)測(cè)過(guò)度”易引起不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。根據(jù)本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為Braden評(píng)估表能較好地平衡敏感度和特異度，對(duì)骶骨腫瘤術(shù)后患者壓瘡發(fā)生的預(yù)測(cè)效果較好。

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李曉林(1981-)，女，江蘇鹽城，本科，護(hù)師，研究方向：骨腫瘤外科護(hù)理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.018

2015-09-08)