連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對MODS患者胰島素抵抗的影響

王建偉

(濮陽市人民醫(yī)院 重癥科 河南 濮陽 457000)

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對MODS患者胰島素抵抗的影響

王建偉

(濮陽市人民醫(yī)院 重癥科 河南 濮陽 457000)

目的 探討連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對多器官功能障礙綜合征(MODS)患者胰島素抵抗的影響。方法 選取2012年1月至2015年2月濮陽市人民醫(yī)院行血液凈化治療的120例MODS患者，按照入院順序分為實驗組和對照組。對照組行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療，實驗組行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療。觀察兩組患者生化指標、CRP、IL-6、TNF-α、臟器功能指標變化情況。結果 實驗組治療后BMI、Hb、FBG、FIBS、Homa-IR水平低于對照組和治療前，AIb水平高于對照組和治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組治療后CRP、IL-6、TNF-α、Cr、CK-MB、PaO2水平低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對MODS患者胰島素抵抗有積極效果，臨床應用價值較高。

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過；血液灌流；MODS；胰島素抵抗

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)也稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)或多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)，多指在嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或(和)器官的急性功能障礙或衰竭。患者最主要表現(xiàn)為肺受累，然后累及腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)等[1]。MODS的主要發(fā)病特點是具有繼發(fā)性、順序性和進行性[2]。關于MODS的發(fā)病機制，有三種學說：炎癥反應學說、自由基學說和腸道動力學說[3]。MODS患者存在胰島素抵抗，需積極治療。本研究分析了連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對MODS患者胰島素抵抗的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年2月濮陽市人民醫(yī)院行血液凈化治療的120例MODS患者納入本研究，按照入院順序抽簽后隨機分為實驗組和對照組，各60例。實驗組男36例，女24例，年齡為40～59歲，平均年齡為(48.33±8.24)歲；3個及3個以下器官衰竭50例，3個以上器官衰竭10例。對照組男35例，女25例，年齡為41～59歲，平均年齡為(49.27±7.68)歲；3個及3個以下器官衰竭52例，3個以上器官衰竭8例。兩組患者性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經濮陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標準 納入標準：符合《內科學》中MODS診斷標準[4]；入ICU時間預計超過7 d；知情同意，簽署知情同意書。排除標準：使用胰島素增敏劑及受體激動劑；入ICU時間低于7 d(轉走或死亡)；難以完成相關指標檢測。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療。對患者的原發(fā)病進行治療。患者經右側股靜脈插管留置雙腔導管，血液引出后經過血液濾過機，血流量為150～200 ml/min，經灌流器吸附，血液經過串聯(lián)的血液濾過器濾過。置換液：生理氯化鈉3 000 ml，注射用水500 ml，10%氯化鉀10 ml，25%硫酸鎂3.3 ml，10%葡萄糖酸鈣4 ml。定時用生理氯化鈉沖洗濾器、管路。治療時間為12 h，治療3 d。

1.3.2 實驗組 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療同對照組。患者進行2次/周的血液灌流治療。儀器為珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產的HA130型樹脂灌流器。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者生化指標、CRP、IL-6、TNF-α、臟器功能指標變化情況。

2 結果

2.1 生化指標 實驗組治療后BMI、Hb、FBG、FIBS、Homa-IR水平低于對照組和治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，AIb水平高于對照組和治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生化指標對比±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.2 CRP、IL-6和TNF-α 實驗組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 臟器功能指標 兩組治療前后AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組治療后Cr、CK-MB、PaO2水平低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者CRP、IL-6和TNF-α比較

注：與同組治療前比較，cP<0.05；與對照組比較，dP<0.05。

表3 兩組患者治療前后臟器功能指標比較±s)

注：與同組治療前比較，eP<0.05；與對照組比較，fP<0.05。

3 討論

在ICU住院患者中，超過30%的患者為MODS，病死率高達50%以上。MODS是現(xiàn)階段重癥醫(yī)學面臨的主要問題。機體血糖水平升高，胰島素抵抗，直接影響到ICU住院患者的病死率[5-6]。改善MODS患者胰島素抵抗，提高患者的生存率有重要意義。

國內在ICU治療方面，多采取普通透析器進行血液透析。其主要缺點是對于大分子、中分子毒素的清除不夠充分，難以明顯改善胰島素抵抗情況[7-8]。近年來，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，血液凈化能夠改善胰島素抵抗，高通量透析能夠明顯改善糖尿病腎病終末期腎衰竭維持性血液透析患者的胰島素抵抗情況，組合式的血液凈化方式可以改善胰島素抵抗情況，主要是改善患者的微炎癥狀態(tài)[9-10]。通過血液灌流，吸附血液中的大分子、中分子炎癥介質，達到改善MODS患者胰島素抵抗的效果。本文研究結果顯示，實驗組患者BUN、Scr、BMI、Hb、AIb、FBG、FIBS、Homa-IR水平均得到較好的改善。其凈化血液，改善MODS患者胰島素抵抗的效果比較明顯，分析其作用機制可能是血液凈化彌散、對流、吸附的原理同時作用，擴大了炎癥介質的清除效果，改善了微炎癥狀態(tài)。

MODS患者胰島素抵抗和炎癥反應會加重患者病情。CRP、IL-6、TNF-α等能夠引起內皮功能障礙，這些炎癥因子可介導細胞內炎癥反應的信號轉導，使得胰島素敏感細胞內的胰島素受體底物、絲氨酸磷酸化，抑制酪氨酸磷酸化，使得胰島素信號轉導受到阻礙，誘發(fā)胰島素抵抗。炎癥因子進入脂肪組織，還會使外周游離脂肪酸增加，引發(fā)胰島素抵抗。研究表明，通過血液灌流技術能夠有效吸附血液中的中分子、大分子炎癥介質，改善患者的胰島素抵抗情況[11-13]。本研究結果顯示，患者CRP、IL-6、TNF-α水平得到較好的控制，臟器功能指標AST、Cr、CK-MB、PaO2改善較好。

總之，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對MODS患者胰島素抵抗有積極效果，臨床應用價值較高。

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Influence of continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion on the insulin-resistance in patients with MODS

Wang Jianwei

(DepartmentofCriticalCareMedicine,People’sHospitalofPuyang,Puyang457000,China)

Objective To explore the influence of continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion on the insulin-resistance in patients with MODS. Methods 120 patients with MODS were randomly divided into experiment group and control group. The control group were treated by continuous venous-venous hemofiltration, and the experiment group were treated by continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion. The biochemical indexes, CRP, IL-6, TNF-α, organic function were observed. Results The levels of BMI, Hb, FBG, FIBS, Homa-IR after treatment in the experiment group were lower than the control group and before treatment, and the levels of AIb after treatment in the experiment group were lower than the control group and before treatment (P<0.05). The levels of CRP, IL-6, TNF-α, Cr, CK-MB, PaO2in the experiment group after treatment were lower than the control group and before treatment (P<0.05). Conclusions Continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion has active effects on the insulin-resistance in patients with MODS. It has high values of clinical application.

continuous venous-venous hemofiltration; hemoperfusion; multiple organ dysfunction syndrome; insulin-resistance

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.004

2016-03-27)