急診及留院觀察患者治療系統(tǒng)的實現(xiàn)與應用

李建偉，施喜燕

解放軍第一八○醫(yī)院 信息科，福建泉州 362000

急診及留院觀察患者治療系統(tǒng)的實現(xiàn)與應用

李建偉，施喜燕

解放軍第一八○醫(yī)院 信息科，福建泉州 362000

本文簡介我院急診及留院觀察患者治療系統(tǒng)軟件的設計和開發(fā)過程，及主要模塊的功能。該系統(tǒng)軟件與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)無縫拼接，規(guī)范了急診和留院觀察患者的救治流程，及急診危重癥患者搶救記錄及留院觀察患者的文書記錄，為急診及留院觀察患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

急診；留院觀察；患者治療系統(tǒng)；電子病歷

0 前言

一體化醫(yī)護工作站給住院醫(yī)生和患者帶來了極大的方便，但遺憾的是急診患者和留院觀察的患者治療流程在軟件的應用方面一直是個空白。急診患者和留院觀察患者均按照普通門診病患者開單檢查等治療模式進行操作，產(chǎn)生無法報銷醫(yī)療費用和沒有完整的治療病歷等缺陷。急診輸液的患者也不能進入輸液信息模塊，如輸液標簽管理、打印、追溯等輸液管理均無法實現(xiàn)。特別是軍人患者急診就診流程的方便性無法在門診軟件上得到體現(xiàn)。針對以上種種缺陷，我院研發(fā)的急診及留院觀察患者治療系統(tǒng)軟件，完善了急診科危重癥患者及留院觀察患者的就診流程，及急診危重癥患者搶救記錄及留院觀察患者的文書記錄，形成急診科獨特、規(guī)范的就診體系。為醫(yī)護工作者帶來便捷、高效的工作條件，為急診患者創(chuàng)造了院內(nèi)急救綠色通道[1]。

1 系統(tǒng)開發(fā)需求

（1）滿足醫(yī)療業(yè)務需求。① 就診流程要求簡明、快捷，急診處方和門診處方要有明顯的區(qū)別；② 檢查、排隊有優(yōu)先權(quán)；③ 軍人急診無需輸入指紋，能直接通過讀卡器讀取卡內(nèi)患者信息。

（2）患者信息管理完整、嚴謹?；颊卟v編輯信息包括一般信息（入科、離院、在科時間）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、體格檢查、診斷、病程記錄（對重危搶救患者還要有搶救時間、搶救過程、參加搶救人員）、轉(zhuǎn)歸（住院、離院、門診治療、死亡）、等級會診記錄模板，知情同意書模板（三權(quán)、病重病危告知書、深靜脈、氣管切開、氣管插管、機械通氣等）要齊全。

（3）醫(yī)囑要求與住院系統(tǒng)統(tǒng)一?？芍苯酉逻_醫(yī)囑，包括搶救常規(guī)、急診留院觀察護理常規(guī)及用藥情況等，并能直接打印出醫(yī)囑單、直接扣費。

（4） 系統(tǒng)與實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）鏈接，方便查閱相關(guān)圖像、報告和結(jié)果。

（5）滿足新農(nóng)合和居民醫(yī)保費用報銷條件，留院觀察產(chǎn)生的治療費和床位費可進入住院患者報銷流程。

（6）檢查和出報告優(yōu)先。急危重患者搶救時開具的檢查和檢驗單設有特殊標識，臨床及相關(guān)輔助科室給予優(yōu)先處理，優(yōu)先出報告，并能直接通過網(wǎng)絡通知相關(guān)科室。

（7）滿足護理業(yè)務需求。① 對輸液大廳座椅編號，輸液可通過系統(tǒng)直接提取打印瓶貼和輸液巡視卡；② 在電腦上書寫患者搶救記錄，醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士直接提取、執(zhí)行、自動轉(zhuǎn)入搶救護理記錄單，并且有執(zhí)行時間及護士簽名；③ 護理搶救文書有危重患者和一般患者模塊，具備一般護理和特別護理記錄單模塊；④ 搶救室設有1～10張搶救床，所有醫(yī)囑處理的護理記錄均在床號上處置，患者轉(zhuǎn)出歸檔后方可再接收另一患者；⑤ 搶救室有能打印患者信息的小便簽，用于貼在患者手帶上，以便做治療處置時核對。護士打開醫(yī)囑界面可直接打印輸液瓶貼，執(zhí)行輸液，也可直接為患者辦理住院；⑥ 具備院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接單的功能；⑦ 系統(tǒng)要有急救評估表，包括進入搶救室評估、搶救過程中的動態(tài)評估及搶救措施記錄、離開搶救室評價、附注及簽名；⑧ 具備電子分診系統(tǒng)：對急診患者進行評估分診，預檢信息錄入、查詢、檢索、信息匯總、數(shù)據(jù)圖表、趨勢圖表分析等。急診預檢信息系統(tǒng)可動態(tài)監(jiān)測各時段患者流量、高峰時間和高峰人數(shù)，并具有動態(tài)信息反饋功能和強大的管理分析功能。

2 系統(tǒng)設計

2.1 系統(tǒng)設計原則

（1）低成本原則。在系統(tǒng)設計上盡可能保留醫(yī)院原有信息系統(tǒng)流程，如門診醫(yī)生工作站的藥品處方界面，以減少醫(yī)院開發(fā)及培訓成本。

（2）靈活性原則?？紤]到患者身份、費用類別的多樣性，以及配置使用的崗位、職能、分工不同的需要，軟件可靈活配置所需要功能及相應權(quán)限。將各個功能模塊盡量封裝，達到靈活調(diào)用。

（3）可操作性原則。系統(tǒng)應具有統(tǒng)一、清晰、簡潔、友好的用戶界面，操作簡便、使用直觀。

（4）開放集成性原則。系統(tǒng)利用現(xiàn)有成熟軟件和提供其他系統(tǒng)利用本系統(tǒng)的接口，與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)實現(xiàn)無縫拼接。比如，能方便調(diào)用新版電子病歷（EMR）的文書編輯功能，能與PACS、LIS連接等。

2.2 系統(tǒng)設計環(huán)境

系統(tǒng)采用C/S+B/S架構(gòu)，操作系統(tǒng)采用Visual Studio作為開發(fā)工具，基于Windows操作系統(tǒng)平臺，后臺數(shù)據(jù)庫采用ORACLE，并與HIS進行融合。采用三層架構(gòu)[2-3]。

2.3 系統(tǒng)功能模塊設計

（1）急診輸液大廳管理模塊?；颊呓?jīng)醫(yī)生下達輸液處方后，需要在急診大廳輸液者，輸液信息由護士通過系統(tǒng)模塊完成信息提取，如輸液卡、輸液標簽打印、貼瓶等功能。護士根據(jù)輸液位號來安排患者輸液座位。流程同一體化醫(yī)護工作站一樣通過位號查詢處置相關(guān)患者信息[4]。

（2）急診搶救患者管理模塊。該模塊設有1～10張搶救床位號，和搶救室電子板上的搶救床相對應，如住院床位、有患者時拉入，所有醫(yī)囑處理的護理記錄均在床號上處置，患者處置后轉(zhuǎn)出、歸檔后可再接收另一患者。搶救過程涉及到的診療病歷和護理文書可通過EMR的文書編輯功能來實現(xiàn)。各個模板參照住院患者病案管理。

（3）留院觀察患者管理模塊。留院觀察患者設有床位管理，患者的診療信息可通過床位管理來實現(xiàn)查詢。輸液過程涉及到的診療病歷和護理文書可通過EMR的文書編輯功能來實現(xiàn)。各個模板參照住院患者病案管理統(tǒng)一編寫。藥療醫(yī)囑途徑來自門診藥房。

以上模塊中醫(yī)生下達藥療、檢查、檢驗處方，借鑒門診醫(yī)生工作站相應模塊，根據(jù)急診患者特點做出相應的界面流程的調(diào)整，以適應急診工作流程的需求。

2.4 系統(tǒng)流程及菜單

（1）系統(tǒng)流程，見圖1。

圖1 業(yè)務流程示意圖

（2）系統(tǒng)主要菜單。① 主體菜單：實現(xiàn)對急診輸液床位（座位）、急診留院觀察床位、急診搶救床位的信息一覽，相應床位的患者基本信息一覽，點擊患者可進行相應的診療、護理操作；② 醫(yī)生站診療菜單：包括病歷填寫、藥療處方、檢查和檢驗處方、檢查和檢驗結(jié)果查詢、手工劃價等模塊功能；③ 床位管理菜單：床位分為急診輸液床位（座位）、急診留院觀察床位、急診搶救床位；④ 輸液標簽巡視卡打印菜單：查詢、提取、打印患者的輸液標簽和巡視卡，護士簽名后貼于輸液瓶上；⑤ 護理文書編輯菜單：對在床和出院的急診患者進行護理文書編輯，采用EMRS病歷編輯器和模板錄入功能；⑥ 患者信息查詢菜單：查閱患者歷史就診記錄和相關(guān)信息；⑦ 其他菜單：字典維護、病歷、文書、藥療模板[5]等菜單。

3 應用效果

（1）功能模塊簡明、可操作性強。該系統(tǒng)以實用為出發(fā)點，點擊各功能菜單即可進行相應操作。輔助急診護士落實完整的查對制度，可避免因交接班不清導致的各種差錯或事故[6]。利用信息軟件規(guī)范醫(yī)生處方、護士執(zhí)行醫(yī)囑流程明確、費用產(chǎn)生準確，大大提高了工作效率。

（2）急診科醫(yī)護的工作秩序得到優(yōu)化?？茖W的流程管理有效促進了急診工作的主動、快捷、高效、準確的救治水平，有效杜絕了急救工作中手忙腳亂現(xiàn)象和忙亂中的遺漏或疏忽[7]。各種字典庫項目明了齊全，醫(yī)護記錄有依有據(jù)，并具有完善的檔案資料，以備產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時調(diào)查。

總之，我院急診及留院觀察患者治療系統(tǒng)的成功應用，有效降低了醫(yī)務工作者的勞動強度，提升了患者急診診療的安全性。該系統(tǒng)在應用中將得到不斷完善，如在急診信息系統(tǒng)增加移動錄入功能，使其更加適應危重癥搶救工作需求[8]。

[1] 盧風生,王斌,張耀斌.急診醫(yī)療服務體系在嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷救治中的優(yōu)越性分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(21):72-73.

[2] 馮帥.基于三層結(jié)構(gòu)的衛(wèi)勤保障人員管理信息系統(tǒng)設計與實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(7):60-62.

[3] 王明,何峰,王輝.面向三層結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)集成平臺的設計與實現(xiàn)[J].微型電腦應用,2011,27(3):23-25.

[4] 楊燕紅,馬玉桂.基于HIS的靜脈輸液瓶貼與巡視卡打印程序的設計與實現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設備,2015,30(1):80-81,89.

[5] 仵利軍,錢先中.門急診藥房常見調(diào)配差錯原因分析與防范措施[J].中國藥業(yè),2014,23(9):52-53.

[6] 王麗麗,程麗.影響門急診輸液查對制度落實的因素及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2014,8(15):248.

[7] 倪瑜琳.優(yōu)化急診護理流程對急性心肌梗死患者搶救效果的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2014,28(8):30-31.

[8] 魏嵐,劉堯,王榮欣,等.基于醫(yī)院信息平臺的急診患者流向系統(tǒng)的設計與開發(fā)[J].中國醫(yī)學裝備,2014,11(9):4-5.

Realization and Application of the Treatment System for Emergency and Hospitalized Patients

LI Jian-wei, SHI Xi-yan
Department of Information, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

The paper briefly introduced the design and implementation of the treatment system and the function of its major modules. The system seamlessly connects with the existing software in hospitals. It has realized the standardization of the examination, treatment process, and documentation for critically ill patients in the emergency department and patients hospitalized for observation. The application of this system can provide better medical services for the emergency patients and patients hospitalized for observation.

TP311.5；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.02.045

1674-1633(2016)02-0150-02

2015-08-20

2015-12-27

作者郵箱：180ljw@163.com

Abstract:: emergency treatment; hospitalized for observation; patient treatment system; electronic medical record