第二代雙源128層CT冠脈成像對冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢情況的評價(jià)

張婭梅，徐輝，許權(quán)，謝光輝，周文珍，王同興，張娣

南京市第一醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京210006

第二代雙源128層CT冠脈成像對冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢情況的評價(jià)

張婭梅，徐輝，許權(quán)，謝光輝，周文珍，王同興，張娣

南京市第一醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京210006

目的探討第二代雙源128層CT冠狀動(dòng)脈成像對冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢情況的評估價(jià)值。方法對66例冠脈搭橋術(shù)后患者行雙源128層CT冠狀動(dòng)脈成像，采用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等多種圖像后處理技術(shù)重建圖像，分析雙源CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果。其中19例同時(shí)行冠脈造影檢查，以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對橋血管通暢情況的評估準(zhǔn)確性。結(jié)果66例患者共檢出橋血管192支，其中左乳內(nèi)動(dòng)脈橋56支，橈動(dòng)脈橋3支，大隱靜脈橋133支；動(dòng)脈橋血管中通暢54支（91.5%），病變5支（8.5%）；靜脈橋血管中通暢102支（76.7%），病變31支（23.3%）。靜脈橋血管狹窄、閉塞的發(fā)生率明顯高于動(dòng)脈橋血管（P＜0.05）；以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，第二代雙源CT冠狀動(dòng)脈成像評價(jià)橋血管病變的敏感性為93.75%，特異性為94.29%，陽性預(yù)測值為88.24%，陰性預(yù)測值為97.06%，準(zhǔn)確性為94.12%，兩種方法一致性較高（Kappa=0.866）。結(jié)論第二代雙源128層CT冠狀動(dòng)脈成像對冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢情況有較高的評估價(jià)值。

第二代雙源128層CT；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；冠脈造影；橋血管

0 前言

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）是外科治療冠心病的主要手段之一，術(shù)后常見并發(fā)癥為橋血管狹窄或閉塞，因此術(shù)后隨訪評價(jià)橋血管的通暢性具有重要意義，且對動(dòng)靜脈橋血管遠(yuǎn)期預(yù)后的評估尤為重要。冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography，CAG）一直被認(rèn)為是術(shù)后評價(jià)冠狀動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用較高，患者難以接受。雙源CT因具有較高的時(shí)間和空間分辨率，尤其第二代雙源Flash CT時(shí)間分辨率達(dá)75 ms，可提供高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈圖像，大大提高了橋血管吻合口的顯示清晰度，為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管評價(jià)提供了新的檢查方法[1]。本文對66例冠脈搭橋術(shù)后患者行雙源128層CT冠狀動(dòng)脈成像（Computed Tomography Coronary Angiography，CTCA），并采用多種圖像后處理技術(shù)重建圖像，旨在分析其對冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢情況的評估價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～12月于我院行CTCA檢查的66例CABG術(shù)后患者，其中男54例，女12例，年齡36～89歲，平均（65.2±9.5）歲。CTCA檢查距CABG手術(shù)時(shí)間最短3月，最長15年，平均3年。其中19例患者在行CTCA后2 d～2周內(nèi)行CAG檢查，檢查前排除碘過敏、腎功能不全及嚴(yán)重心律失常。

1.2 儀器與方法

（1）CTCA掃描：應(yīng)用第二代雙源128層CT—Siemens Somatom Definition Flash系統(tǒng)（Siemens Healthcare；Forchheim，Germany），掃描前患者禁食4 h以上，掃描前5 min患者舌下含服0.5 mg硝酸甘油，并使用倍他洛克控制心率，患者心率為50～115次/min，平均（78.2±11.7）次/min，嚴(yán)格訓(xùn)練患者屏氣。掃描范圍自胸廓入口至心臟膈面下1 cm。采用雙筒高壓注射器，選用非離子型造影劑優(yōu)維顯（碘普羅胺，370 mg/mL），總量60～100 mL（根據(jù)患者身體質(zhì)量指數(shù)BMI調(diào)整），速率為4.5～5.5 mL/s，注射完造影劑后以同等速率注入60 mL 0.9%氯化鈉。采用Bolus Tracking技術(shù)對升主動(dòng)脈增強(qiáng)過程進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)CT值達(dá)到100 HU時(shí)，延遲10 s開始觸發(fā)掃描，采用前瞻性心電門控自適應(yīng)序列步進(jìn)掃描方法（Step-and-Shoot）由頭側(cè)向足側(cè)掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.6 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間280 ms，管電壓120 kV，管電流280～320 mAs。要求患者在正常吸氣后一次屏氣完成掃描。

（2）CAG檢查：造影前1 d所有患者口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg，采用西門子公司ArtisdTA血管造影機(jī)，應(yīng)用6 F Judkins導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈及橋血管造影。由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用造影導(dǎo)管校準(zhǔn)和邊緣測量系統(tǒng)（CAAS 5.7.2 QCA System；Pie Medical，Maastricht，the Netherlands），測量血管直徑、最小管腔直徑及病變長度，計(jì)算管腔直徑狹窄百分比。

1.3 圖像采集及后處理

重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，圖像自動(dòng)重建模式為B26f medium smooth ASA，并自動(dòng)將最佳舒張期、最佳收縮期圖像傳至后處理工作站，圖像效果不佳時(shí)，還可進(jìn)行不同時(shí)相的重建，使圖像質(zhì)量達(dá)到最佳。將原始數(shù)據(jù)傳送至Syngo工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、曲面重建（Curved Planar Reformations，CPR）等后處理。

1.4 評價(jià)方法

由2名高年資放射科醫(yī)師在不知CAG結(jié)果的情況下對橋血管通暢性或再狹窄程度進(jìn)行評估，在橋血管橫斷面測量其管徑，以狹窄處兩側(cè)無狹窄段橋血管管徑的平均值作為參考。按Fitzgibbon橋血管分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：A級，橋血管無狹窄或狹窄＜50%；B級，橋血管狹窄≥50%，但未完全閉塞；O級，橋血管完全閉塞。符合A級為橋血管通暢，符合B級和O級為橋血管病變。然后將CTCA與CAG檢查結(jié)果進(jìn)行對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，動(dòng)靜脈橋通暢率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)分析CTCA與CAG對橋血管通暢性評價(jià)的一致性，Kappa值≥0.75為一致性較高。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈橋與靜脈橋通暢情況比較

66例患者共顯示完整橋血管192支，其中靜脈橋（均為大隱靜脈）133支，動(dòng)脈橋59支（左乳內(nèi)動(dòng)脈56支、橈動(dòng)脈3支）（圖1）。橋血管通暢（A級）：動(dòng)脈橋54支，靜脈橋102支；橋血管病變（B級或O級）：動(dòng)脈橋5支，靜脈橋31支，見表1。其中通過VR圖像中主動(dòng)脈上吻合口及手術(shù)置入的金屬鈦夾推斷，閉塞未顯影的橋血管9支（圖2）。運(yùn)用四格表卡方檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈橋與靜脈橋病變率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.903，P=0.015），動(dòng)脈橋通暢率高于靜脈橋通暢率。

圖1 完整橋血管的CTCA圖像

圖2 閉塞未顯影橋血管的CTCA圖像

2.2 CTCA與CAG檢查結(jié)果比較

19例患者在行雙源CTCA檢查2周內(nèi)同時(shí)行CAG檢查（圖2c～d），19例患者共搭橋51支，CTCA顯示橋血管46支，另外5支未見顯示，但可在主動(dòng)脈根部吻合口見到錐形突起和（或）橋血管走行區(qū)見到金屬鈦夾，CT診斷為橋血管閉塞。46支顯示的橋血管中有11支診斷狹窄度≥50%。51支橋血管中，1支橋血管CTCA診斷為通暢，但CAG診斷狹窄度≥50%；2支橋血管CTCA診斷為狹窄度≥50%，但CAG診斷為通暢，見表2。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，第二代雙源CTCA診斷冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性分別為93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。CTCA與CAG檢查的一致性較高（Kappa=0.866）。

表2 CTCA與CAG診斷橋血管通暢與病變結(jié)果的比較（支）

3 討論

3.1 冠脈搭橋術(shù)后動(dòng)靜脈橋血管預(yù)后的比較

目前搭橋手術(shù)常用的血管主要有大隱靜脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等。血栓形成、內(nèi)膜增生以及之后加速發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化等改變，可導(dǎo)致橋血管發(fā)生病變。本研究的192支橋血管中，36支發(fā)生病變（重度狹窄或閉塞），其中靜脈橋31支，動(dòng)脈橋僅5支，表明大隱靜脈橋血管發(fā)生狹窄、閉塞的幾率顯著高于動(dòng)脈橋（χ2=5.903，P=0.015）。國內(nèi)呂濱等[3]報(bào)道，CABG術(shù)后240支搭橋血管中，78支閉塞（32.5%），其中靜脈橋血管閉塞60支（76.9%）、動(dòng)脈橋血管閉塞18支（23.1%）；全組共162支橋血管通暢，動(dòng)脈橋血管通暢率為77.5%（62/80），靜脈橋血管通暢率為62.5%（100/160），動(dòng)脈橋血管通暢率明顯高于靜脈橋血管通暢率（χ2=5.470，P=0.019），本研究結(jié)果與其一致。目前認(rèn)為，導(dǎo)致大隱靜脈橋術(shù)后1年內(nèi)閉塞的原因是血栓形成及內(nèi)膜增生，3年后開始發(fā)生動(dòng)脈硬化，而術(shù)后極早期閉塞則可能與手術(shù)技術(shù)及進(jìn)行吻合的精確度有關(guān)[4]。近年來，為了克服靜脈橋帶來的種種弊端，增加了動(dòng)脈橋的使用頻率。與大隱靜脈橋不同，乳內(nèi)動(dòng)脈橋?qū)儆诩⌒怨艿溃芨鶕?jù)血流需求自行調(diào)節(jié)管徑大小，很少會(huì)發(fā)生動(dòng)脈硬化。然而由于大隱靜脈長度較長，相對容易摘取和吻合，依然被廣泛應(yīng)用，如何提高其遠(yuǎn)期通暢率仍然是一個(gè)主要的目標(biāo)。

3.2 第二代雙源CT冠狀動(dòng)脈成像與CAG檢查比較

目前，CAG作為公認(rèn)的冠狀動(dòng)脈病變及橋血管通暢性檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有血管成像清晰、可確切了解冠脈病變及橋血管通暢情況等優(yōu)點(diǎn)。但是CAG屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，一般無明顯不適的隨訪患者難以接受。另外，CABG術(shù)后橋血管開口非冠狀動(dòng)脈正常開口，特別是橋血管吻合口閉塞時(shí)CAG無法顯影，容易造成誤診。因此，CAG也存在一定的局限性。

近年來隨著多層螺旋CT、雙源CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)的迅速發(fā)展，CT血管成像逐漸成為無創(chuàng)性評價(jià)橋血管的首選和最佳檢查方法。國外研究報(bào)道，320排CT評價(jià)CABG術(shù)后橋血管通暢的敏感性為96%，特異性為92%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為83%和98%[5]。本研究應(yīng)用第二代雙源CT對橋血管病變進(jìn)行檢測，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為93.75%、94.29%、88.24%、97.06%、94.12%。本研究的51支橋血管中，1支橋血管CTCA判定通暢，而CAG顯示橋血管病變，考慮患者BMI過高，造成血管內(nèi)造影劑濃度不足，誤認(rèn)為管壁偽影所致；另有2例血管橋CTCA判定病變，而CAG結(jié)果顯示通暢，原因可能是橋血管本身粗細(xì)不一致，CTCA顯示的偏心性低密度斑塊影正好位于原本較粗的血管處，而CAG造影只能顯示腔內(nèi)通暢情況，不能判斷管壁斑塊情況。

3.3 優(yōu)勢與不足

第二代雙源CT有2套球管和2套探測器系統(tǒng)，其時(shí)間分辨率可達(dá)75 ms，能夠提供高質(zhì)量的橋血管影像，可準(zhǔn)確顯示橋血管的位置、走行、狹窄或閉塞，不再受金屬夾偽影的干擾。在檢測橋血管的閉塞方面，可以通過VR及橫斷位圖像在主動(dòng)脈根部吻合口見到錐形突起，或在橋血管走行區(qū)見到金屬鈦夾[6]。對于偏心性非鈣化微小斑塊，可以通過CPR結(jié)合原始圖像直接診斷，較冠脈造影更有優(yōu)勢。第二代雙源CT對受檢者無特殊要求，患者檢查前無需服用降心率藥物即可獲得高質(zhì)量的橋血管圖像[7-8]，本研究的受檢患者心率最快可達(dá)115次/min。對于路徑較長、掃描范圍較大、屏氣時(shí)間長的乳內(nèi)動(dòng)脈橋的顯示，不再受屏氣時(shí)間的限制。但是，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，特別是快速心房纖顫心率超過130次/min時(shí)，應(yīng)用此檢查容易造成管壁偽影，影響管壁斑塊及狹窄的判斷。當(dāng)患者BMI≥28 kg/m2，此時(shí)若不提高造影劑劑量及注射速率，也容易引起管壁偽影。本研究中有1例患者因BMI過高造成誤判，關(guān)于患者心率及BMI對圖像質(zhì)量的影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，第二代雙源128層CT具有較高的時(shí)間和空間分辨率，可以在不依賴心率，也不需服用控制心率藥物的情況下，一次大范圍掃描，完成對橋血管、冠狀動(dòng)脈、心臟及縱隔大血管的多維顯示，對橋血管通暢情況的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，尤其在診斷狹窄及閉塞橋血管方面作用極大，可作為CABG術(shù)后隨訪的常規(guī)方法。

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Evaluation of Coronary Bypass Grafts Patency with the Second Generation Dual-source 128 Slices CT Coronary Angiography

ZHANG Ya-mei, XU Hui, XU Quan, XIE Guang-hui, ZHOU Wen-zhen, WANG Tong-xing, ZHANG Di
Department of Medical Imaging, Nanjing First Hospital, Naijing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo investigate the value of the second generation dual-source 128 slices CT coronary angiography (CTCA) in diagnosing patency of bypass after coronary artery bypass grafting.Methods66 patients who underwent coronary artery bypass grafting received CTCA on 128 slices dualsource CT. The raw data were reconstructed using volume rendering (VR), maximum intensity projection (MIP) and curved planar reformations (CPR). The results of the dual source CT coronary angiography were analyzed. The accuracy of the dual-source CT angiography in the assessment of grafts patency was determined with selective coronary angiography (CAG) as the reference standard in 19 patients.ResultsAll of the 192 bypass grafts were successfully shown in 66 patients. Of 56 left internal mammary artery grafts and 3 radial artery grafts, there were 54 patent grafts (91.5%), 5 restenosis or occlusive grafts (8.5%). Of 133 saphenous vein grafts, 102 grafts (76.7%) were patent, 31 grafts (23.3%) showed restenosis or were occluded. The rate of patency of artery graft was statistically higher than that of vein graft (P＜0.05). In contrast with CAG, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy were 93.75%, 94.29%, 88.24%, 97.06%, and 94.12% for the dual-source CT to identify restenosis and occlusion in bypass grafts. The two methods are highly consistent (Kappa=0.866).ConclusionThe second generation dual-source 128 slices CTCA is an effective method for detecting the patency of bypass after coronary bypass grafting.

R543.3；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.02.015

1674-1633(2016)02-0063-04

2015-06-14

2015-08-27

作者郵箱：happyamanda@hotmail.com

Abstract:: second generation dural-source 128 slices CT; coronary artery bypass; coronary angiography; bridge vessels