醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質量自動化核查與管理系統(tǒng)設計

胡敏，茅建華，汪春暉，于京杰

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 信息科，江蘇南京 210002

醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質量自動化核查與管理系統(tǒng)設計

胡敏，茅建華，汪春暉，于京杰

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 信息科，江蘇南京 210002

目的在醫(yī)院現有電子病歷的基礎上，利用計算機技術構建獨立的環(huán)節(jié)病歷數據自動抓取、分析核查、問題預警等功能的質量管理系統(tǒng)，實現全面、高效的環(huán)節(jié)病歷質量自動化管控。方法以百泰網絡病歷質量管理系統(tǒng)為基礎，開發(fā)嵌入式環(huán)節(jié)病歷質量檢測和預警軟件，用于本院的病歷質量自動核查與管理。結果實現了全院環(huán)節(jié)病歷質量的自動化篩查、實時監(jiān)測預警與質量控制，簡化了工作環(huán)節(jié)、大幅提高了質控工作效率。結論系統(tǒng)試運行后，試運行科室的歸檔病案甲級率提升明顯。

電子病歷；環(huán)節(jié)病歷；質量管理；醫(yī)院信息系統(tǒng)

0 前言

電子病歷作為醫(yī)院現代化信息管理的重要標志，是醫(yī)院提高工作效率，改善醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本的重要途徑[1]。當前的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生進行病歷書寫，其模板的定制，在一定程度上規(guī)范了書寫內容，并進行一致性檢測和控制書寫時限，但主要還是偏重病歷書寫部分，缺少對病歷質量全面、整體的管控功能，更不能與醫(yī)院的管理流程和制度緊密結合。因此，目前的醫(yī)院病歷質控工作仍然依靠人工檢測，尤其針對環(huán)節(jié)病歷，醫(yī)院質控人員每天需要投入大量的精力對病歷的形式質量進行檢測，質控工作的效率以及檢測覆蓋范圍受到了極大的限制，病歷檢測數量只能達到10%左右，也很難再有精力投入到對病歷更深層次的內涵質量的檢測與管理[2]。

為了實現對全院環(huán)節(jié)病歷即時、全面、高效的質量控制，達到提高整體質量管理水平的目標，我院引入了百泰網絡病歷質量管理系統(tǒng)，并以該系統(tǒng)為基礎結合《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護理技術操作規(guī)范》等要求，針對環(huán)節(jié)病歷形式質量的自動化核查、預警與管理功能進行了進一步的開發(fā)，最終形成了一套全面、及時、有效的環(huán)節(jié)病歷質量自動化管控系統(tǒng)。

1 重點解決的問題

環(huán)節(jié)病歷質量自動化管控系統(tǒng)的功能設計，主要解決原電子病歷系統(tǒng)存在的以下問題。

（1）原電子病歷系統(tǒng)書寫質控功能，影響醫(yī)生書寫效率。原有電子病歷系統(tǒng)的實時書寫質控功能，要求醫(yī)生依照模板逐項選擇或填寫病歷內容，當選項或書寫內容出現問題時，電子病歷系統(tǒng)不允許醫(yī)生進行保存提交，直至醫(yī)生將所有問題修改完成后才能繼續(xù)操作[3]。由于醫(yī)生工作繁忙，書寫過程中經常需要臨時處理其他工作，這種質控方式使醫(yī)生書寫1份病歷的時間延長到20～30 min，這樣就會導致病歷盲目復制，特別是一些低級差錯很常見，比如病人的姓名、性別、發(fā)病時間、癥狀、體征、檢查結果和治療等方面的記錄張冠李戴[4]；又如醫(yī)生的電腦是多人共用的，而沒有書寫或修改完成的病歷又不能進行及時保存，這就使醫(yī)生的日常病歷書寫工作效率低，并且非常難以正常完成。

（2）質控工作分工不明確、造成質量管理工作產生矛盾。依據三級質控體系設計，系統(tǒng)為醫(yī)生、科室和質控部門分別提供不同賬戶權限和質控功能[5]。但依托電子病歷的實時書寫質控功能，大部分醫(yī)生認為質控工作都被前置壓到了醫(yī)生的身上，反響強烈。一些醫(yī)院因為這種情況將電子病歷的質控功能關閉，但這樣一來就又回到了依靠人工檢測病歷的工作模式。

（3）電子病歷自動化檢測功能不全面，更難以深入到內涵質量檢測。原電子病歷系統(tǒng)雖然具備一部分病歷書寫內容的自動檢測功能，但僅停留在一部分的填寫空項和簡單的邏輯關聯性檢測方面，不能深入到內涵質量檢測層面，如抗菌素、手術分級等方面的自動核查；同時也不具備自動評分、整體質量分析報告等功能，質控工作大部分還要依靠傳統(tǒng)人工檢查的方式，其效率與覆蓋率較低、及時性差，而以多數醫(yī)院的質控人員配備來說，病歷檢測數量一般很難達到總數的10%，質控工作的難度非常大。

2 系統(tǒng)主要功能設計與實現

利用計算機編程技術，通過數據接口及時獲取電子病歷中的環(huán)節(jié)病歷數據，結合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中患者的醫(yī)療數據，對病歷書寫的時限進行預警提示，對病歷形式質量進行自動核查、自動評分，并面向醫(yī)生、科室、質控部門分別進行預警提示，保持持續(xù)質量改進，對出院病歷進行終末控制[6]。

2.1 病歷形式質量自動審查與自動評分功能

依據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護理技術操作規(guī)范》、《軍隊醫(yī)療病歷書寫與管理規(guī)則》及三級綜合醫(yī)院等級評審標準等設計病歷自動核查功能，其檢測范圍包括填寫項自動核查、關聯性自動核查、病歷內容（內涵）自動核查。

2.1.1 填寫項自動核查

主要核查病歷內容是否填寫，以及字數和文字是否符合規(guī)范。例如：病案首頁中入院診斷、確診日期、確診天數、住院天數、出院科室、入院科室及時間是否填寫；出院診斷是否填寫了確診日期、出院情況、治療天數等。

2.1.2 關聯性自動核查

主要核查病歷一致性和關聯性的內容是否正確。如對于手術信息，自動核查是否有術前討論、術前常規(guī)檢查、手術記錄等相關內容；對于血庫發(fā)血記錄，自動核查是否有相關檢驗項目結果；結合時限性自動核查功能，落實三級檢診制度；核查首頁中錄入的血型、傳染病檢驗結果是否與實際檢驗結果一致等內容。

2.1.3 病歷內容（內涵）自動核查

主要依據關鍵字自動核查病歷內容中的問題。拷貝病歷，對比是否有超過一定比例的文字相同；入院記錄的現病史中根據關鍵字“食、便、眠”判斷是否描述了患者發(fā)病后的飲食、二便和睡眠情況；根據關鍵字“術、輸、血”判斷既往史中是否缺少手術史、輸血史等。

2.1.4 自動核查評分

被計算機核查出有質量問題的病歷可自動扣分，如果醫(yī)生進行了更正，則分值可自動返還給該份病歷，從而嚴格控制歸檔病歷的質量，保證歸檔病歷的合格率。

2.2 動態(tài)監(jiān)控提示與分級預警功能

2.2.1 時限監(jiān)測及預警

自動監(jiān)測病歷各項內容的書寫時限，提前向醫(yī)生提示和預警。如距離規(guī)定書寫最后時限時間不足3 h，進行黃色預警；如超過了規(guī)定書寫時間，進行紅色預警。

2.2.2 危急值的自動預警提示與記錄自動核查

系統(tǒng)不但能進行危急值的自動檢測，同時可檢測病歷中是否記錄了相應內容。

2.3 病歷質量人工檢測輔助功能

系統(tǒng)對于計算機不能自動核查的病歷內容提供人工檢測輔助功能，從而大幅提高了人工檢測效率，起到降低勞動強度、擴大檢測范圍的效果。

2.3.1 根據自動核查分值定向檢測

根據病歷質量自動核查的分值對病歷進行排名和篩選，質控人員可重點關注低分病歷進行檢測，縮小檢測范圍，提升質控效果。

2.3.2 針對特定質量缺陷病歷進行檢測

根據自動核查結果，篩查出存在某類缺陷的病歷，質控人員可定向檢測指定缺陷的病歷，使質控工作更能抓住重點，有側重地進行檢測與管理。

2.3.3 病歷數據集中瀏覽功能

把患者每日的體征數據、住院天數及手術情況、護理等級及危重情況、抗生素的使用情況、醫(yī)囑、病程、檢查、檢驗等數據信息，在同一個界面進行集中顯示，便于質控人員了解患者每日的醫(yī)療情況，質控人員在查看病歷時不用再像從前一樣翻閱紙質病歷或在不同系統(tǒng)界面中翻找要查看的內容。同時也可把患者1周內的全部數據信息在同一個界面中顯示，便于質控人員了解1周內患者的病情變化及整體的治療過程（圖1）。

圖1 病歷集中瀏覽界面

2.3.4 病歷質量缺陷數據庫

根據國家、部隊相關規(guī)定設計病歷質量缺陷數據庫，對其進行靈活維護缺陷分類、缺陷描述以及扣分分值、分限規(guī)定等內容的操作。在人工檢測時通過對病歷缺陷與病歷質量缺陷庫中的缺陷點關聯，進行缺陷的快速記錄、扣分。

2.3.5 病歷缺陷指導與溝通功能

上級醫(yī)生、科主任和質控人員在瀏覽檢測病歷時發(fā)現的缺陷、系統(tǒng)自動核查出的缺陷系統(tǒng)自動向醫(yī)生即時提示，同時提供對病歷內容加標注說明的功能，以更直觀地指導醫(yī)生如何修改病歷內容；在醫(yī)生更正相關病歷內容后，系統(tǒng)可進行缺陷更正的記錄與反饋，縮短溝通時間，提高效率。

上級醫(yī)生、科主任和質控人員可利用系統(tǒng)指導交流功能，查看醫(yī)生的修改情況，便于督促醫(yī)生完善病歷。

2.4 終末病歷檢測功能

終末病歷檢測是對病歷環(huán)節(jié)質控的進一步驗證，為質控人員提供終末病歷檢測計劃功能?？梢罁剖摇⑨t(yī)生、病種以及患者身份、病情等條件生成不同側重的終檢計劃，如由計算機隨機抽取全院醫(yī)生每人3份病歷或檢測上月死亡病歷或手術病歷等。計算機的隨機篩選使檢測工作更加公平合理，同時也能夠以小范圍的樣本代表絕大部分病歷的質量水平（圖2）。

2.5 病歷質量統(tǒng)計與分析功能

為了能夠全面反映環(huán)節(jié)病歷、終末病歷的質量情況，根據各級管理部門的需要提供全院病歷質量統(tǒng)計、科室病歷質量統(tǒng)計以及每位醫(yī)生和每份病歷的質量分析，實現自動化的統(tǒng)計，降低人工統(tǒng)計的工作量，使統(tǒng)計更加及時、統(tǒng)計結果更加準確。

2.6 接口功能

針對部隊醫(yī)院信息系統(tǒng)環(huán)境，系統(tǒng)設計開發(fā)了獨立的數據交換平臺，具備與“軍衛(wèi)一號”HIS、各版本電子病歷系統(tǒng)、圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）等接口功能，實現與數據庫的無縫鏈接。

2.6.1 與“軍衛(wèi)一號”HIS的接口

系統(tǒng)提供一套標準的XML格式定義文件，數據涉及“軍衛(wèi)一號”HIS中的25張數據表、402個字段，主要為患者的就診信息及參數字典，也包括LIS回寫至HIS數據庫的檢驗結果信息和PACS回寫HIS數據庫的檢驗報告數據。系統(tǒng)程序在“軍衛(wèi)一號”HIS數據庫中將所需數據抓取出來并生成XML文件放入指定文件夾，數據交換平臺自動將數據解析并導入本系統(tǒng)獨立的數據庫中。

2.6.2 與電子病歷系統(tǒng)的接口

電子病歷系統(tǒng)主要是通過電子病歷系統(tǒng)的XML和HTML數據接口獲取患者病歷信息，數據文件一部分在解析后導入數據庫，另一部分供質控人員瀏覽。

2.6.3 PACS、心電圖系統(tǒng)的接口

影像信息主要根據瀏覽病歷的需要，在影像系統(tǒng)的圖像存儲路徑中抓取相應的圖像進行顯示。

圖2 終末病歷檢測界面圖

3 系統(tǒng)運行效果

3.1 全面自動化篩查病歷質量缺陷

通過建立獨立于電子病歷系統(tǒng)以外的第三方病歷質量檢測系統(tǒng)，利用計算機實現對全院100%病歷的自動核查，使傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質控，變?yōu)槿虒崟r的醫(yī)療質量控制，并及時與臨床醫(yī)生反饋溝通，達到在第一時間監(jiān)控病歷及所反映的醫(yī)療處置過程，達到了及時發(fā)現問題和改進臨床工作的目的，從而促進醫(yī)療質量的保證和提高，使質控人員只需審查計算機不能完成的部分即實現環(huán)節(jié)病歷質量的全面普查[7]。

3.2 實現了病歷深層內涵質量的檢測

以往對病歷形式質量的審查、書寫時間的監(jiān)測以及對醫(yī)生不斷的提醒指導占據了質控專家的絕大部分日常工作時間，導致醫(yī)院很難開展對病歷內涵質量的深入檢測。本系統(tǒng)將病歷質檢重點放在中間環(huán)節(jié)，重視環(huán)節(jié)質量監(jiān)控及檢查后的信息反饋[8]，實現對環(huán)節(jié)病歷的自動核查、自動預先提示醫(yī)生質量缺陷與書寫時限信息，從而幫助質控專家由低層面的病歷形式質量檢測轉入到更深層次的內涵質量檢測工作中去，以不斷提升醫(yī)院病歷質量管理的整體水平。

3.3 保證了病歷合格率

系統(tǒng)依據《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護理技術操作規(guī)范》等各項規(guī)定要求對病歷進行自動核查檢測，規(guī)范了醫(yī)生書寫行為，落實了病歷質量制度的執(zhí)行，保證不讓1份不合格的病歷歸檔。

[1] 李廷珊,陳純真,丁惠.電子病歷在病案管理中的應用與存在問題[J].現代醫(yī)院,2013,(2):139-141.

[2] 彭科.電子病歷質量控制系統(tǒng)的實踐與探討[J].西部醫(yī)學,2013, (1):159-160.

[3] 黃萍,陳俐,鄒郢,等.病案環(huán)節(jié)中質量監(jiān)控是提高內涵質量的關鍵[J].中國病案2009,10(1):16-17.

[4] 李順飛,唐曉東,劉書楠,等.新版電子病歷的病歷質量管理系統(tǒng)的設計與應用[J].重慶醫(yī)學,2014,(19):2452-2454.

[5] 何偉華,董興寶,楊騰,等.病歷質量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,(6):75-76.

[6] 葉俊,金峰.電子病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)的功能與應用[J].中國醫(yī)療設備,2014,29(10):79-81.

[7] 龐娟,李海波.電子病歷質量控制系統(tǒng)的設計[J].當代醫(yī)學,2009, (4):17-18.

[8] 趙曉華,國淑鴻,李強,等.提高病歷內涵質量的對策[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2007,24(2):186-187.

Design of a System for Quality Automatic Verification and Management of Link Medical Record in the Hospital

HU Min, MAO Jian-hua, WANG Chun-hui, YU Jing-jie
Department of Information, Nanjing General Hospital of Nanjing Area Command, Nanjing Jiangsu 210002, China

ObjectiveBased on the current hospital electronic medical records, to construct a link medical quality management system that includes data acquirement, problem analysis and verification, and early warning by using computer technology, so as to realize a comprehensive and efficient form of quality control of link medical records.MethodsOn the basis of the BTECH network medical record quality management system, to develop the quality monitoring software for embedded link medical record form and the early warning software, which were used in the automatic quality verification and management of our medical records.ResultsThe automatic quality verification of the link medical record was realized. The early warning and quality control system were also accomplished. We have realized the whole link quality of the hospitalized patients' medical records in network automatic census, real-time monitoring and early warning, and quality control.ConclusionThe test run of the system significantly increased the rate of grade A in the piling of medical record documentation.

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.02.030

1674-1633(2016)02-0112-03

2015-07-09

2015-08-31

作者郵箱：flora2001@163.com

Abstract:: electronic medical records; link medical record; quality management; hospital information system