起搏器室早后反應(yīng)合并心室安全起搏一例

賀波 張波 紀(jì)大鵬

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起搏器室早后反應(yīng)合并心室安全起搏一例

賀波 張波 紀(jì)大鵬

目前的雙腔起搏器是具有模擬人體生理性起搏功能的全自動起搏器，它通過設(shè)置不同的不應(yīng)期及各種特殊功能來模擬人體生理性起搏。不同廠家及型號的起搏器，其程控參數(shù)和特殊功能不同，尤其是對室早后的反應(yīng)，各種起搏器在心電圖上的表現(xiàn)也不同。通過起搏器計時上的差異，可以大致判斷出起搏器的廠家和型號，特別是在病史資料缺乏的情況下，可為起搏器心電圖的分析提供更多的參考依據(jù)。

起搏器心電圖；起搏器程控；起搏器室早后反應(yīng)；心室安全起搏

患者男，86歲，因間斷心悸一個月就診，既往有慢性缺血性心肌病、起搏器植入術(shù)史(植入時間、起搏器型號、程控參數(shù)不詳)。入院后行24 h長程心電圖檢查。

監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)該患者以竇性節(jié)律為主，起搏器呈DDD、VAT和AAI模式起搏，起搏器心律占總心搏的1%，頻發(fā)室性早搏，部分室早呈間插性。在間插性室早后的一次QRS波后可見一次額外的心室脈沖信號(圖1)，理論上起搏器感知到了心室激動后起搏器應(yīng)該表現(xiàn)為抑制，那這次額外的心室脈沖信號是否是心室感知不良所致？在全程監(jiān)測中，這種情況在間插性室早后反復(fù)出現(xiàn)，并且每次額外的心室脈沖與QRS波的間期固定，因此筆者認(rèn)為該情況應(yīng)該是觸發(fā)了起搏器的某種特殊功能。經(jīng)過仔細(xì)辨認(rèn)，可以看到有一心房脈沖正好與QRS波相融合，但計算機未能識別(圖2箭頭所示)，測量兩次脈沖信號間隔為120 ms。在心房脈沖發(fā)放后會有短暫的心室空白期，其目的是防止心房脈沖被心室通道感知而導(dǎo)致心室脈沖被抑制，引起心室停搏。而在AV延遲間期內(nèi)緊隨心室空白期之后，設(shè)置為“交叉感知窗”。起搏器在感知電信號后，不能分辨是交叉感知還是自身心室活動；為了防止心室停搏，起搏器釋放一個早的心室脈沖，其AV間期在110～120 ms。如果感知信號確實是交叉感知，這個發(fā)生的早的心室脈沖便會防止心室的停搏；如果AV延時早期有自身心室電活動發(fā)出，心室刺激信號由于發(fā)生較早，落入心室的絕對不應(yīng)期內(nèi)，產(chǎn)生一次無效起搏。這種設(shè)計是一種安全機制，稱為“心室安全起搏”(VSP)[1]。通常美敦力公司設(shè)置的VSP是110 ms，而圣猶達(dá)公司則稱為“心室安全備用起搏”(VSS)，設(shè)置的間期為120 ms。圖2中自身下傳的QRS波正好落入該時間內(nèi)而被感知，因此觸發(fā)了一次心室安全起搏。

經(jīng)測量，該患者起搏器下限頻率為1 000 ms，AV間期300 ms，插入性室早后的VA間期為600 ms。筆者不禁要思考，該型號起搏器為何要在600 ms發(fā)放一次心房脈沖？不同廠家和型號的起搏器對室早后的反應(yīng)是不同的，因此在心電圖上會有不同的特征表現(xiàn)。經(jīng)過反復(fù)測量后，推測為間插性室早的T波中，埋入一次竇性P波，被起搏器電極感知，并在感知后330 ms，發(fā)放了一次心房脈沖(圖3)。綜合心室安全起搏間期的設(shè)置，符合該起搏器心電圖特征的只有圣猶達(dá)公司Victory、Zephyr雙腔起搏器及Atlas等雙腔ICD，其對室早的反應(yīng)稱為A PCACE ON PVC。當(dāng)起搏器感知到室早后，在室早后會開放一個480 ms的心室后心房不應(yīng)期(PVARP)，其中，前150 ms為絕對不應(yīng)期，后330 ms為相對不應(yīng)期。當(dāng)起搏器在330 ms內(nèi)感知到自身心房激動后，便會在感知到心房激動后的330 ms發(fā)放一次心房脈沖。該患者心電圖正是因為自身心房激動被起搏器所感知，所以在330 ms后發(fā)放了一次心房脈沖，而心房脈沖正好與其竇性激動下傳的QRS波相融合而發(fā)生了VSS。

圖1 患者長程心電圖片段，起搏器釘子信號落在心室激動之后

圖2 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心房脈沖與QRS波相融合

討論 通常，起搏器心電圖需要結(jié)合廠家、型號及程控參數(shù)進(jìn)行分析。不同廠家和類型的起搏器對自身激動后的反應(yīng)不同，在起搏器心電圖上的表現(xiàn)也會不同。起搏器對室早后的反應(yīng)有著重要的意義，雙腔起搏器患者發(fā)生室性早搏后，當(dāng)室性激動逆向傳入心房，心房電路感知再次觸發(fā)心室起搏，如此反復(fù)，便形成起搏器介導(dǎo)心動過速(PMT)[2]。美敦力公司的起搏器將室早后反應(yīng)稱為“PVC Response”[3](圖4)；起搏器在感知室早后PVARP自動延長400 ms，當(dāng)P波落入PVARP內(nèi)，P波不被起搏器感知，避免了誘發(fā)PMT；當(dāng)400 ms后感知到自身P波，在VA間期前被感知，則起搏器將重整計時周期；當(dāng)VA間期結(jié)束時P波仍未出現(xiàn)，則起搏器會在VA間期結(jié)束時發(fā)放一次心房脈沖。

而圣猶達(dá)公司的起搏器將室早后反應(yīng)稱為PVC Options[3]，并有兩種反應(yīng)方式+PVARP ON PVC[3]和A PACE ON PVC[3]。當(dāng)+PVARP ON PVC功能打開時(圖5)，起搏器在感知室早后PVARP會自動延長至480 ms，并在PVARP后緊跟一個330 ms的警覺期。如果330 ms內(nèi)感知到自身P波，那么就和美敦力公司起搏器一樣。如果330 ms結(jié)束時未感知到P波出現(xiàn)，當(dāng)起搏器VA間期>810 ms時，起搏器就會在810 ms處發(fā)放一次心房脈沖；當(dāng)VA間期<810 ms時，心房脈沖的發(fā)放就等于VA間期。而A PACE ON PVC功能開啟時(圖6)，同樣心房會開通一個480 ms的PVARP，但前150 ms為絕對不應(yīng)期，后330 ms為相對不應(yīng)期。如果330 ms內(nèi)感知到自身P波，就會在感知P波后的330 ms發(fā)放一次心房脈沖；如果330 ms內(nèi)未感知自身P波，且VA間期結(jié)束前也未感知P波，則心房脈沖就會按VA間期結(jié)束時發(fā)放心房脈沖。

室早被起搏器識別后(VS)，開通一個480 ms的PVARP，其中前150 ms為絕對不應(yīng)期，后330 ms為相對不應(yīng)期。該病例P波脫離了絕對不應(yīng)期，被起搏器識別(AS)，并在330 ms后發(fā)放一次心房脈沖(AP)，此時正好與自身下傳的QRS波相遇，形成融合波，因此誘發(fā)VSP

圖4 美敦力公司起搏器的室早后反應(yīng)“PVC Response”

盡管每種起搏器對室早的反應(yīng)有所不同，但其目的都是防止逆?zhèn)鞯腜波被起搏器電極感知而誘發(fā)起搏器介導(dǎo)的心動過速(PMT)。正是因為不同廠家和不同型號起搏器程控參數(shù)設(shè)置上的細(xì)微差別，才使筆者對該病例做了逆向的分析和推斷。因此，在患者無法提供程控單及無法實施起搏器程控時，熟悉各廠家和型號起搏器的特征功能對起搏器心電圖的分析也有著重要的意義。

圖5 圣猶達(dá)公司起搏器的“A PACE ON PVC”功能開啟

圖6 圣猶達(dá)公司起搏器的“+PVARP ON PVC”功能開啟

[1] 黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:515-518.

[2] 應(yīng)許青，張曉紅，何方田.基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(4)：起搏器節(jié)律對自身心電的影響[J].實用心電學(xué)雜志，2014，23(2):132-138.

[3] 邸成業(yè)，林文華，任自文.如何分析起搏器對室性早搏的反應(yīng)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(4):358-362.

(本文編輯：李政萍)

430015 湖北 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院心功能科

賀波，主治醫(yī)師，主要從事心臟電生理方面的研究。

張波，E-mail：2658868@qq.com

R540.41

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2095-9354(2016)06-0451-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.016

2016-09-12)