腦脊液鼻漏患者經(jīng)口盲插鼻腸管的護(hù)理

王紅 景新華 柏慧華 姚秋靜

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常州 213000)

腦脊液鼻漏患者經(jīng)口盲插鼻腸管的護(hù)理

王紅 景新華 柏慧華 姚秋靜

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常州 213000)

腦脊液鼻漏； 經(jīng)口置管； 復(fù)爾凱鼻腸管； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 護(hù)理

Cerebrospinal fluid rhinorrhea; Oral catheter; Complex Erke nasal intestine; Enteral nutrition; Nursing

腦脊液鼻漏是一種由于腦膜破裂，腦脊液自顱骨生理或病理的縫隙進(jìn)入鼻竇或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽部溢出的疾病，易發(fā)生顱內(nèi)感染而危及生命[1]。神經(jīng)外科經(jīng)鼻巨大垂體瘤術(shù)后并發(fā)意識(shí)障礙患者、重型顱腦外傷患者常伴有腦脊液鼻漏。此類(lèi)患者有不同程度的意識(shí)障礙，會(huì)厭反射受抑制，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，易引起反流、誤吸。美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)指南[2]推薦,當(dāng)患者不耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)但可以置入鼻腸管時(shí)，采用鼻腸管喂養(yǎng)。重型顱腦外傷伴腦脊液鼻漏患者由于顱底骨折等原因致使清水樣腦脊液經(jīng)鼻腔流出。巨大垂體瘤術(shù)后并發(fā)意識(shí)障礙患者因經(jīng)單鼻-蝶竇入路而導(dǎo)致腦脊液鼻漏。因瘺道存在，使腦組織與外界相通，外界病菌可直接進(jìn)入顱腔，誘發(fā)顱內(nèi)感染，危及生命。此類(lèi)患者禁止經(jīng)鼻腔吸痰、置管，留置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須選擇經(jīng)口置管。目前臨床上置入鼻腸管的方法主要有床邊盲插法，在X線(xiàn)引導(dǎo)下、B超引導(dǎo)下、內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管法，胃腸手術(shù)后植入法等。我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房2014年1月-2016年1月對(duì)18例腦脊液鼻漏患者在床邊經(jīng)口腔盲插鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男14例，女4例，年齡21～68歲，平均(42.0±5.2)歲，15例患者為重型顱腦外傷，3例為經(jīng)鼻巨大垂體瘤術(shù)后并發(fā)意識(shí)障礙患者。本組患者均存在腦脊液鼻漏，均無(wú)口腔疾病、食管靜脈曲張、消化道潰瘍、腸梗阻及胃腸道手術(shù)等情況，均存在經(jīng)鼻留置鼻腸管禁忌證。

1.2 方法 鼻腸管采用CH 14型復(fù)爾凱鼻腸管，口咽通氣管使用14號(hào)管徑，固定材料選用手術(shù)室常用的牙墊及3 M公司生產(chǎn)的彈力膠布及透明敷料。

1.3 結(jié)果 本組全部患者均于經(jīng)口留置鼻腸管后即刻行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均選擇百普力500 mL/d或瑞代500 mL/d以25 mL/h，連續(xù)3 d逐步加至1 000～1 500 mL/d，100 mL/h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入?；颊咝心c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后7 d、14 d、21 d的血漿快速周轉(zhuǎn)蛋白含量結(jié)果，見(jiàn)表1。

g/L

2 護(hù)理

2.1 置管護(hù)理 (1)經(jīng)口置管至胃內(nèi)。置管護(hù)士在患者床邊靜脈緩慢推注胃復(fù)安10 mg后，使用14 F復(fù)爾凱鼻腸管測(cè)量鼻尖至耳垂、耳垂至胸骨劍突的長(zhǎng)度，將兩個(gè)數(shù)值相加，得出需置入的深度。置管前先吸盡口腔內(nèi)分泌物，然后將患者頭后仰，將口咽通氣管反向插入口腔，使口咽通氣管的咽彎部面向腭部插入口腔，當(dāng)口咽通氣管前端接近口咽部后壁時(shí)將其旋轉(zhuǎn)180°，旋轉(zhuǎn)成正位。然后用雙手托下頜，利用雙手的拇指向下推送口咽通氣管，直至口咽通氣管的翼緣到達(dá)唇部?？谘释夤芊胖贸晒螅瑢?fù)爾凱鼻腸管經(jīng)口咽通氣管內(nèi)口置入，過(guò)咽喉部時(shí)將患者頭前傾，緩慢置入至胃內(nèi)，深度以之前測(cè)量長(zhǎng)度為準(zhǔn)，使用常規(guī)方法驗(yàn)證，確定在胃內(nèi)。(2)置管至空腸。改變患者體位，取右側(cè)頭高臥位，觀(guān)察鼻腸管管腔隨呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)蠕動(dòng)，若鼻腸管在口咽通氣管口出現(xiàn)反復(fù)進(jìn)退，說(shuō)明鼻腸管頭端已位于胃底幽門(mén)入口處，一般深度為55 cm左右，此時(shí)雙手握住鼻腸管感受管道的蠕動(dòng)波，對(duì)蠕動(dòng)波適當(dāng)給予阻力，管腔就會(huì)隨蠕動(dòng)波通過(guò)幽門(mén)，置入深度達(dá)70 cm時(shí)，抽胃液如抽出少量半透明狀液體后再無(wú)液體抽出，可抽溫開(kāi)水20 mL注入并快速注入20 mL空氣，由兩人同時(shí)使用聽(tīng)診器在左上腹及右上腹聽(tīng)診，如右上腹聽(tīng)診有氣過(guò)水聲移至右側(cè)且音調(diào)較高說(shuō)明鼻腸管頭端已過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸腸腔，應(yīng)繼續(xù)置管。置入近80 cm時(shí)抽腸液測(cè)PH值確定是否在腸腔，如PH偏堿說(shuō)明在腸腔內(nèi)，繼續(xù)緩慢送管。將導(dǎo)管送至90 cm再次使用以上方法逐一驗(yàn)證，最后將導(dǎo)絲緩慢抽出，簡(jiǎn)單固定。床邊X線(xiàn)攝腹平片，確定鼻腸管位置，如確定在幽門(mén)后，即置管成功。(3)固定鼻腸管。置管成功后剪去鼻腸管尾端近綠帽端，將口咽通氣管從鼻腸管上取出，立即套上牙墊并將牙墊放于口腔上下門(mén)齒間，再將復(fù)爾凱鼻腸管再生接頭接于鼻腸管尾端。使用3 M透明敷料將兩側(cè)面頰保護(hù)，將鼻腸管管身與牙墊外露部利用剪成工字形的3 M彈力膠布粘貼固定。再使用3 M彈力膠布2條(15 cm×2 cm)交叉纏繞牙墊外露部，粘貼固定于兩側(cè)面頰部。

2.2 置管后護(hù)理 (1)生命體征的觀(guān)察：密切觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，觀(guān)察流出的腦脊液的顏色及量。如有高熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)感染的可能。(2)口腔護(hù)理：經(jīng)口留置鼻腸管后，口腔處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，口腔衛(wèi)生狀況較前下降，易引起細(xì)菌繁殖，所以每日口腔護(hù)理4次。每次口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)檢查鼻腸管是否在位，有無(wú)移位、滑脫，有無(wú)管道扭曲、破損或斷裂，口腔黏膜有無(wú)損傷、潰瘍或感染。固定鼻腸管前務(wù)必更換位置，膠布妥善固定，防止鼻腸管滑脫。(3)鼻腸管護(hù)理：每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)先確定鼻腸管是否在位，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)每4 h沖管一次，鼻飼藥物時(shí)應(yīng)充分碾碎溶解，防止堵管。實(shí)時(shí)評(píng)估患者有無(wú)拔管風(fēng)險(xiǎn)，做好必要約束，防止非計(jì)劃拔管。定期評(píng)估患者的GCS評(píng)分，鼻漏液性狀及量，鼻腸管的有效期及管身的完整性，根據(jù)患者情況盡早拔管或改胃造瘺營(yíng)養(yǎng)治療。(4)心理護(hù)理：經(jīng)口留置鼻腸管的患者不論意識(shí)是否清楚均存在無(wú)法溝通交流及口腔咽喉部不適等問(wèn)題，容易出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)、恐懼情緒，從而增加意外拔管、咬管概率。護(hù)士應(yīng)做好意識(shí)清醒患者的心理疏導(dǎo)工作，耐心詳細(xì)解釋置管的重要性及置管后的護(hù)理要點(diǎn)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，安撫患者情緒。

3 小結(jié)

重型顱腦外傷及經(jīng)鼻巨大垂體瘤切除術(shù)后導(dǎo)致腦脊液鼻漏在神經(jīng)外科極為常見(jiàn)，患者因昏迷或丘腦下部-腦干、植物神經(jīng)功能障礙、全身應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致消化道功能障礙，發(fā)生胃癱及應(yīng)激性消化道出血。胃癱發(fā)生時(shí)胃腸蠕動(dòng)功能減弱，胃內(nèi)潴留較多，肛門(mén)排氣、排便減少，但小腸的吸收功能仍然較好[3]。留置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前解決這些問(wèn)題的常用方法。

腦脊液鼻漏患者因存在經(jīng)鼻置管禁忌證，需采用經(jīng)口置管的方式，但患者意識(shí)不清，不能配合甚至不張嘴等問(wèn)題給護(hù)士經(jīng)口留置鼻腸管帶來(lái)不小的困擾。本研究均借助口咽通氣管開(kāi)放口腔通道，通過(guò)快速盲插鼻腸管的方法將復(fù)爾凱鼻腸管放置于幽門(mén)后至空腸位置，利用復(fù)爾凱鼻腸管的再生接頭解決了置管后將口咽通氣管取出及套入牙墊的難題。使用牙墊及3 M彈力膠布進(jìn)行妥善固定，有效防止了患者咬管及導(dǎo)管滑脫。18例患者均置管成功，在4周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中未出現(xiàn)口腔黏膜損傷及口腔感染現(xiàn)象，未發(fā)生意外拔管、堵管及導(dǎo)管滑脫、咬扁、破損現(xiàn)象，保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效進(jìn)行，患者的血漿快速周轉(zhuǎn)蛋白指數(shù)顯著提高，改善患者預(yù)后并減輕顱腦損傷后殘疾，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的順利康復(fù)。

[1] 姜泗長(zhǎng).手術(shù)學(xué)全集：耳鼻咽喉科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994.394-402.

[2] The clinical resource efficiency team.Guidelines for the management of enteral tube feeding in adults[EB/OL].[2016-01-12].http://www.irspen.ie/wp-content/uploads/2010/05/CREST-guidelines.pdf.

[3] 袁軍,汪志偉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用過(guò)程中的常見(jiàn)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2001,8(4):253-254.

王紅(1977-)，女，江蘇，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472，R651.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.027

2016-05-27)