肝素涂層覆膜支架治療股淺動脈硬化閉塞病變1例報告*

郭建明 谷涌泉 郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 吳英鋒 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

·病例報告·

肝素涂層覆膜支架治療股淺動脈硬化閉塞病變1例報告*

郭建明 谷涌泉**郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 吳英鋒 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

本文報道1例股淺短段閉塞(TASC C級病變)經(jīng)肝素涂層覆膜支架治療，0.035英寸超硬導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過閉塞段至遠(yuǎn)端腘動脈，使用4-150 mm Mustang球囊12個大氣壓擴(kuò)張2 min后，造影見左股淺動脈中段狹窄病變消失，但近段仍有殘余重度狹窄，路途下于狹窄處放置肝素涂層覆膜支架5-50 mm，釋放后使用5-40 mm球囊6個大氣壓下給予支架內(nèi)擴(kuò)張。術(shù)后造影見血流明顯恢復(fù)，殘余狹窄消失，無造影劑外溢。術(shù)后觀察8個月跛行癥狀無復(fù)發(fā)。 我們認(rèn)為肝素涂層覆膜支架治療股淺動脈硬化閉塞病變可行。

肝素； 支架； 下肢； 動脈硬化

目前，支架成形已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥的治療，但由于支架本身作為一種金屬異物，有導(dǎo)致術(shù)后急性血栓形成和遠(yuǎn)期再狹窄的風(fēng)險。新近出現(xiàn)的肝素涂層支架已應(yīng)用于臨床，并初步證實可以降低血栓形成的發(fā)生率[1]。我院2014年12月使用肝素涂層覆膜支架治療1例股淺動脈閉塞，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲，因左下肢間歇性跛行7個月入院。跛行距離50 m，無靜息痛，肢體無破潰，F(xiàn)ontaine分級Ⅱb，外院CTA提示左側(cè)股淺動脈閉塞，股淺遠(yuǎn)段經(jīng)側(cè)支顯影。合并陳舊性多發(fā)腦梗死4年；胃食管反流病史5年，發(fā)作時服用奧美拉唑可緩解；高脂血癥5年，始終服用阿托伐他汀鈣20 mg/d。入院化驗檢查血小板計數(shù)180×109/L，總膽固醇4.34 mmol/L，甘油三酯1.32 mmol/L，高密度脂蛋白1.40 mmol/L，低密度脂蛋白2.63 mmol/L，纖維蛋白原4.06 g/L。血管超聲提示左側(cè)股淺動脈閉塞，為不均回聲。踝肱比值左側(cè)0.57。否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病，無吸煙史。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取仰臥位，左側(cè)腹股溝區(qū)利多卡因局部麻醉。Selinger技術(shù)經(jīng)左股動脈順行入路，置入F8鞘管，造影見左股淺動脈近段閉塞，中段有多發(fā)輕中度狹窄(圖1)，左股深動脈顯影，左腘動脈、脛前、脛后、腓動脈顯影好，足弓造影可見。造影明確為TASC C級病變。0.035英寸超硬導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過閉塞段至遠(yuǎn)端腘動脈，造影證實導(dǎo)絲位于真腔內(nèi)。使用4-150 mm Mustang球囊(波士頓科學(xué)，美國)12個大氣壓擴(kuò)張2 min后(圖2)，造影見左股淺動脈中段狹窄病變消失，但近段仍有殘余重度狹窄(圖3)，遂路途下于狹窄處放置肝素涂層覆膜支架5-50 mm(Viabahn，美國戈爾公司，圖4)，釋放后使用5-40 mm球囊(美國Invatec公司)6個大氣壓下給予支架內(nèi)擴(kuò)張。術(shù)后造影見血流明顯恢復(fù)，殘余狹窄消失，無造影劑外溢(圖5)。術(shù)后患者跛行癥狀消失，左側(cè)踝肱比值0.97。術(shù)后長期口服氯吡格雷75 mg(每日1次)聯(lián)合沙格雷酯100 mg(每日3次)，術(shù)后1、3、8個月門診復(fù)查，患者跛行癥狀無復(fù)發(fā)。

圖1 左股淺動脈近段短段閉塞 圖2 球囊對股淺動脈病變節(jié)段進(jìn)行擴(kuò)張 圖3 球囊擴(kuò)張后原閉塞病變處仍有明顯嚴(yán)重殘余狹窄 圖4 肝素涂層覆膜支架于閉塞病變處釋放完畢 圖5 支架釋放完畢后，血流通暢，殘余狹窄消失

2 討論

隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的股淺動脈病變患者接受球囊擴(kuò)張或支架成形治療。覆膜支架的應(yīng)用正是解決支架再狹窄的一種嘗試。McQuade等[2]對覆膜支架和人工血管旁路移植治療股淺動脈閉塞進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性研究，2組4年一期通暢率(P=0.807)和二期通暢率(P=0.891)無統(tǒng)計學(xué)差異。覆膜支架因為外表有聚四氟乙烯材料涂層，有效避免內(nèi)膜增生的再狹窄問題，但需要格外注意流入道和流出道的通暢，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或繼發(fā)血栓，就會導(dǎo)致支架全程閉塞。因此，為改善遠(yuǎn)期通暢率，現(xiàn)在的Viabahn支架近端已經(jīng)采用激光切割波形邊緣的工藝，提高支架貼附血管壁的能力，從而改善遠(yuǎn)期通暢率。此外，為獲得更好的療效，剛剛問世的肝素涂層覆膜支架是一個非常好的嘗試。我們使用的支架表面的肝素涂層采用特殊的終點連接方法，允許將肝素分子共價鍵約束，而不會妨礙肝素的生物屬性，借此能夠創(chuàng)造一個更能抵抗血栓形成的表面。不同于藥物洗脫支架，隨著時間的推移，向靶點釋放藥物，該涂層并不明顯釋放肝素，因此，理論上對改善長期通暢率更有幫助。像普通覆膜支架一樣，釋放后需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張以助支架貼附，球囊擴(kuò)張本身不會對肝素涂層造成影響。Saxon等[1]報道肝素涂層覆膜支架治療股淺動脈閉塞性病變的短期效果，12個月Rutherford分級(2.4)和踝肱比值(0.6±0.2 vs. 0.9±0.19)均明顯改善(P<0.0001)，一期和二期通暢率分別為73%、92%。另一項肝素涂層覆膜支架與裸支架治療股腘動脈長段閉塞病變的前瞻性隨機(jī)對照研究[3]顯示，術(shù)后12個月覆膜支架組一期通暢率更高，且踝肱比值改善率更明顯。本例患者的成功說明肝素涂層覆膜支架應(yīng)用于股動脈硬化閉塞病變的治療是可行的，尚需要后繼病例和遠(yuǎn)期效果的隨訪觀察。

1 Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol,2013, 24(2):165-173.

2 McQuade K, Gable D, Pearl G, et al. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg,2010,52(3):584-590.

3 Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare-metal stents for complex femoropopliteal artery lesions: the randomized VIASTAR trial (Viabahn endoprosthesis with PROPATEN bioactive surface [VIA] versus bare nitinol stent in the treatment of long lesions in superficial femoral artery occlusive disease). J Am Coll Cardiol,2013,62(15):1320-1327.

(修回日期：2016-01-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Occlusive Superficial Femoral Lesion Treated by Heparin Coated Stent Graft: Case Report

GuoJianming,GuYongquan,GuoLianrui,etal.

DepartmentofVascularSurgery,CapitalMedicalUniversityXuanwuHospital,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Heparin; Stent; Lower limb; Atherosclerosis

“北京市科學(xué)技術(shù)委員會”資助(項目編號：Z131107002213041)

D

1009-6604(2016)05-0470-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.024

2015-12-28)

**通訊作者，E-mail：15901598209@163.com

【Summary】 This paper reported a case of short segmental superficial femoral occlusive lesion (TASC C) treated with heparin coated stent graft. A 0.035 inch ultra stiff guide wire with single curved catheter was passed through the occluded segment to the distal popliteal artery. A dilation was performed by 4-150 mm Mustang balloon for 2 min under 12 atmospheric pressure. And then the superficial middle stenosis disappeared, but proximal segment residual stenosis still existed. A heparin coated stent 5-50 mm was placed. Then 5-40 mm balloon post-expansion under 6 atmospheric pressure was conducted. Finally, the blood flow was obviously recovered, the residual stenosis disappeared and no contrast was found. Postoperative follow-up for 8 months revealed no recurrence of claudication.Heparin coated stent graft is feasible for occlusive surperficial femoral lesion.