復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)65例經(jīng)驗(yàn)

谷涌泉 郭連瑞 齊立行 俞恒錫 佟 鑄 郭建明 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

·臨床論著·

復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)65例經(jīng)驗(yàn)

谷涌泉*郭連瑞 齊立行 俞恒錫 佟 鑄 郭建明 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

目的 探討復(fù)雜腎下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的結(jié)果。 方法 回顧性分析2006年1月～2013年3月65例復(fù)雜腎下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的資料。其中腹主動(dòng)脈瘤頸過(guò)短(<2 cm)15例(23.1%)，參照腎動(dòng)脈將支架向腹主動(dòng)脈近側(cè)釋放；瘤頸嚴(yán)重成角(≥60°)28例(43.1%)，將腹主動(dòng)脈拉直再釋放支架；同時(shí)具有短瘤頸和嚴(yán)重成角10例(15.4%)；涉及雙髂總動(dòng)脈瘤的保留髂內(nèi)動(dòng)脈的處理5例(7.7%)，盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以防盆腔臟器缺血，2例分期行髂內(nèi)動(dòng)脈覆蓋；入路動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致腔內(nèi)覆膜支架的輸送器到達(dá)預(yù)定位置困難5例(7.7%)；合并其他特殊病變2例(3.1%)。均采用腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)，其中進(jìn)口血管支架29例(44.6%)，國(guó)產(chǎn)血管支架36例(55.4%)。 結(jié)果 手術(shù)均成功。23例(35.4%)即時(shí)內(nèi)漏，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后住院時(shí)間7～15 d，平均8.2 d。隨訪60例(92.3%)，隨訪時(shí)間1～8年，平均3.5年。死亡5例(8.3%)，死亡原因均與該病無(wú)關(guān)。1例半年后支架移位，內(nèi)漏，再次行腔內(nèi)修復(fù)，置延長(zhǎng)段支架后內(nèi)漏消失，繼續(xù)隨訪22個(gè)月，支架形態(tài)和位置良好，無(wú)支架移位和內(nèi)漏發(fā)生。其他內(nèi)漏均消失。左下肢缺血3例，原因?yàn)?例左側(cè)髂分支支架移位導(dǎo)致閉塞，行股-股動(dòng)脈恥骨上人工血管旁路移植后下肢缺血癥狀緩解，2例髂動(dòng)脈打折，再次腔內(nèi)治療放置裸支架后缺血癥狀緩解。 結(jié)論 隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)治療器材的不斷完善，過(guò)去認(rèn)為不能采用腔內(nèi)治療的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤也可以采用腔內(nèi)治療，對(duì)于復(fù)雜腎下腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)治療可以獲得較為滿意的中遠(yuǎn)期療效。

復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤； 腔內(nèi)治療； 支架； 內(nèi)漏

自從1991年P(guān)arodi在世界上首先成功采用腔內(nèi)支架修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤(endovascular aneurysm repair，EVAR)[1]以來(lái)，腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展非常迅速，目前已經(jīng)成為治療腹主動(dòng)脈瘤的主要方法之一。尤其是最近10年，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腔內(nèi)修復(fù)器材的不斷完善，對(duì)復(fù)雜病例已經(jīng)開始應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)治療。復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤主要具備以下幾個(gè)特征之一：①動(dòng)脈瘤頸過(guò)短(<2 cm)；②瘤頸嚴(yán)重成角(≥60°)；③涉及雙髂總動(dòng)脈瘤的保留髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)治療；④入路動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致腔內(nèi)覆膜支架到達(dá)預(yù)定位置困難；⑤合并其他特殊病變的動(dòng)脈瘤。我們2006年1月～2013年3月完成65例復(fù)雜的腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，取得成功，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男46例，女19例。年齡56～83歲，平均75.5歲。6例有間斷腹痛癥狀，病程3～48個(gè)月，59例無(wú)明顯腹痛癥狀，均為體檢超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈瘤直徑4.8～8.6 cm，平均5.8 cm。術(shù)前均行動(dòng)脈造影評(píng)估動(dòng)脈瘤具體解剖情況。

復(fù)雜病變的類型：動(dòng)脈瘤頸過(guò)短(<2 cm)15例(23.1%)；瘤頸嚴(yán)重成角28例(43.1%)，瘤頸角度≥60°且<90° 15例，≥90° 13例；同時(shí)具有短瘤頸和嚴(yán)重成角10例(15.4%)；腔內(nèi)修復(fù)入路困難5例(7.7%)，包括狹窄或者局限閉塞3例，嚴(yán)重迂曲2例；伴雙髂總動(dòng)脈瘤的腹主動(dòng)脈瘤5例(7.7%)；合并其他特殊病變2例(3.1%)，分別為腹主動(dòng)脈瘤破裂伴腹主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺和腹主動(dòng)脈瘤伴下肢動(dòng)靜脈畸形。

合并癥：高血壓49例(75.4%)，高脂血癥42例(64.6%)，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后5例(7.7%)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1例(1.5%)，糖尿病8例(12.3%)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后5例(7.7%)，腦梗死后遺癥3例(4.6%)，腎功能不全2例(3.1%)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)4例(6.2%)。術(shù)前膝上截肢1例(1.5%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤后，均首選腔內(nèi)治療，同時(shí)備隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法

全麻52例(80%)，局部麻醉13例(20%)。均采取腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。根據(jù)瘤頸瘤體及入路的數(shù)據(jù)選擇支架，均為覆膜支架。在動(dòng)脈造影下，經(jīng)股動(dòng)脈小切口，應(yīng)用導(dǎo)入系統(tǒng)將折疊的覆有人工血管薄膜的金屬支架送入腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，將腔內(nèi)植入物固定于動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端的正常動(dòng)脈壁。利用人工血管在瘤腔內(nèi)重建新的血流通道，隔絕腹主動(dòng)脈高壓血流對(duì)瘤壁的沖擊，因?yàn)閯?dòng)脈瘤腔內(nèi)沒(méi)有持續(xù)流通的血流，低壓狀態(tài)時(shí)在瘤壁與人工血管之間的血液繼發(fā)血栓逐漸機(jī)化，防止動(dòng)脈瘤的增大與破裂。采用進(jìn)口腔內(nèi)血管支架29例(44.6%)，包括美國(guó)COOK公司13例，美國(guó)美敦力公司16例；國(guó)產(chǎn)血管支架36例(55.4%)，包括北京裕恒佳公司22例，深圳先健公司13例，上海微創(chuàng)公司1例。

對(duì)于瘤頸過(guò)短者，先在最低腎動(dòng)脈預(yù)置一球囊導(dǎo)管，在放置覆膜支架主體時(shí)充盈球囊，將覆膜支架的主體緊貼球囊釋放，這樣可以增加錨定區(qū)。

對(duì)于瘤頸角度過(guò)大者，要將多根超硬導(dǎo)絲(從雙股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈入路)放入，這樣就可以部分糾正過(guò)大的瘤頸角度，必要時(shí)可以放置一金屬裸支架，可以部分拉直瘤頸角度。

對(duì)于伴有雙髂動(dòng)脈瘤的腹主動(dòng)脈瘤，2例采用北京裕恒佳公司的一體式覆膜支架重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈(左右髂內(nèi)動(dòng)脈各1例)；1例先行雙側(cè)腹膜外切口，行髂外動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈旁路移植，然后再行腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)；2例分期進(jìn)行，先封閉一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，保留另外一側(cè)動(dòng)脈，2個(gè)月后再封閉對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤破裂伴腹主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺，于主動(dòng)脈植入覆膜一體支架(北京裕恒佳公司)，支架釋放后造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤消失，下腔靜脈無(wú)顯影，腹主動(dòng)脈和下腔靜脈瘺消失。

對(duì)于合并右下肢動(dòng)靜脈廣泛畸形的腹主右髂動(dòng)脈瘤，先栓塞右髂內(nèi)動(dòng)脈，從左側(cè)股動(dòng)脈入路進(jìn)入支架主體(深圳先健公司)，右髂分支使用倒置的錐型覆膜支架。

2 結(jié)果

2.1 近期結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無(wú)動(dòng)脈瘤相關(guān)破裂，無(wú)死亡病例。23例(35.4%)即時(shí)內(nèi)漏，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。術(shù)后住院時(shí)間7～15 d，平均8.2 d。1例術(shù)前右大腿截肢患者，由于右髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈各有一個(gè)重度狹窄，腔內(nèi)治療術(shù)中右髂動(dòng)脈閉塞(圖1)，在開通右髂動(dòng)脈閉塞病變時(shí)，導(dǎo)致右髂外動(dòng)脈破裂，行右髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈球囊成形后放置1枚直徑8 mm的Fluency支架和1枚Wallgraft支架，出血停止(圖2～5)，右髂動(dòng)脈保持通暢。1例伴下肢動(dòng)靜脈畸形者，由于術(shù)中分支置放的髂總動(dòng)脈直徑為15 mm，而當(dāng)時(shí)分支支架的直徑為遠(yuǎn)端14 mm，近端16 mm，因此術(shù)中將分支支架倒置后再裝入輸送器中，釋放在髂動(dòng)脈位置，造影顯示修復(fù)完好(圖6)。

圖1 主體支架釋放后造影顯示右髂動(dòng)脈分支閉塞 圖2 A：右髂外動(dòng)脈破裂，造影劑外滲；B：球囊阻斷 圖3 右髂外動(dòng)脈放置Fluency覆膜支架 圖4 右髂外動(dòng)脈放置一枚Wallgraft覆膜支架 圖5 造影顯示右髂動(dòng)脈血流通暢，無(wú)造影劑外滲 圖6 A：術(shù)前造影腹主、右髂動(dòng)脈瘤合并下肢動(dòng)靜脈畸形；B：分支支架倒置放入輸送器；C：術(shù)后造影見(jiàn)右髂動(dòng)脈支架通暢 圖7 A：6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)支架移位，內(nèi)漏發(fā)生；B：近端放置一延長(zhǎng)段支架后造影顯示，內(nèi)漏消失 圖8 術(shù)后21個(gè)月隨訪，無(wú)支架移位和內(nèi)漏發(fā)生 圖9 A：術(shù)前瘤頸過(guò)短；B：EVAR術(shù)后3個(gè)月隨訪CTA血流通暢，無(wú)內(nèi)漏 圖10 A：術(shù)前瘤頸嚴(yán)重成角；B：EVAR術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTA提示血流通暢，無(wú)內(nèi)漏

2.2 隨訪結(jié)果

60例(92.3%)得到隨訪，隨訪時(shí)間1～8年，平均3.5年。死亡5例(8.3%)，死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤3例，術(shù)后2年心肌梗死1例，腦出血1例。1例半年后出現(xiàn)腹痛，CTA顯示支架移位(圖7)，內(nèi)漏，再次行腔內(nèi)修復(fù)，在支架近段放置一延長(zhǎng)段支架后內(nèi)漏消失，繼續(xù)隨訪22個(gè)月，支架形態(tài)和位置良好，無(wú)支架移位和內(nèi)漏發(fā)生(圖8)。其他內(nèi)漏均消失。左下肢缺血3例，原因?yàn)?例左側(cè)髂分支支架移位導(dǎo)致閉塞，行股-股動(dòng)脈恥骨上人工血管旁路移植后下肢缺血癥狀消失，2例髂動(dòng)脈打折，再次腔內(nèi)治療放置裸支架后缺血癥狀消失。瘤頸過(guò)短(圖9)、嚴(yán)重成角患者(圖10)，術(shù)后CTA隨訪提示血流通暢，無(wú)明顯內(nèi)漏。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療作為新發(fā)展起來(lái)的技術(shù)，越來(lái)越受到患者和血管外科醫(yī)生的青睞，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，使過(guò)去由于年老體弱無(wú)法接受開腹腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換的患者得到了有效的救治[2～4]。然而，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為腔內(nèi)治療有比較嚴(yán)格的適應(yīng)證，短瘤頸(<2 cm)或瘤頸成角嚴(yán)重(>60°)者無(wú)法進(jìn)行腔內(nèi)治療。近年來(lái)，我們對(duì)這部分患者進(jìn)行腔內(nèi)治療，也取得了較為滿意的結(jié)果。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，腹主動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)度應(yīng)≥2 cm，如果瘤頸<2 cm，錨定區(qū)過(guò)短，建議開腹手術(shù)[5]，否則容易出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏。我們的第一個(gè)此類患者瘤頸僅有1.0 cm，但是動(dòng)脈瘤直徑6.8 cm，破裂的可能性極大，患者合并COPD，無(wú)法耐受全身麻醉，因此在局部麻醉下行腔內(nèi)修復(fù)，不僅成功完成腔內(nèi)手術(shù)，而且術(shù)后隨訪2年無(wú)內(nèi)漏和移位。對(duì)于瘤頸短的患者行腔內(nèi)治療，一般采用開窗術(shù)或煙囪技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有正式的產(chǎn)品可選，必須在術(shù)中臨時(shí)開窗，而且操作比較復(fù)雜，本組沒(méi)有采用此項(xiàng)技術(shù)。煙囪技術(shù)也是可供選擇的技術(shù)，我們以前完成3例，均為被動(dòng)采用煙囪技術(shù)重建腎動(dòng)脈。本組我們的經(jīng)驗(yàn)是，先在最低位置的腎動(dòng)脈內(nèi)置入球囊導(dǎo)管，在釋放覆膜支架主體時(shí)，充盈球囊，使覆膜支架主體的覆膜部分盡量緊貼球囊釋放，這樣可以最大限度地增加覆膜支架的近段錨定區(qū)。這種方法使手術(shù)明顯簡(jiǎn)化，有利于普及推廣。盡量選擇有裸支架并帶有倒刺的覆膜支架，可以避免移位。而預(yù)防支架移位，我們的經(jīng)驗(yàn)是采用一體式覆膜支架比較合適，髂分叉部位錨定于雙髂總動(dòng)脈分叉處，從而阻止支架移位。

近端瘤頸嚴(yán)重成角的腔內(nèi)治療也是非常困難的情況。一般將近端動(dòng)脈瘤頸角度≥60°定義為嚴(yán)重成角。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：腔內(nèi)治療的適應(yīng)證選擇多在60°以下，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，一些60°～90°成角也取得了微創(chuàng)治療的成功，但大多數(shù)人仍認(rèn)為≥90°的成角建議開腹治療[5]。不過(guò)，EUROSTAR研究[6]回顧了5183例腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架患者資料，分為瘤頸成角嚴(yán)重組(>60°)和非嚴(yán)重組，以觀察瘤頸成角程度和EVAR術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)論認(rèn)為嚴(yán)重腎下主動(dòng)脈瘤頸成角和近端Ⅰ型內(nèi)漏明顯相關(guān)，但是和支架移位并無(wú)明確相關(guān)。所以我們認(rèn)為：只要將內(nèi)漏的問(wèn)題解決了，即使角度大，也可以采用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)。目前也有一些作者采用腔內(nèi)技術(shù)治療嚴(yán)重成角[7,8]。本組28例(43.1%)屬于嚴(yán)重成角的患者，尤其是瘤頸角度≥90° 13例，治療效果和隨訪結(jié)果均證實(shí)此類患者也可以接受腔內(nèi)治療。如果患者同時(shí)具有短瘤頸和嚴(yán)重成角，則治療更加困難，本組10例屬于此類情況。此類患者容易出現(xiàn)內(nèi)漏，本組6例內(nèi)漏均為此類。為了預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生，在放置主體支架前，可以先在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)置入一導(dǎo)管，待支架放置完成后，再?gòu)念A(yù)置的導(dǎo)管中送入一些彈簧圈，以促進(jìn)隔絕的動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血栓形成，避免瘤腔進(jìn)一步擴(kuò)大破裂。一旦出現(xiàn)內(nèi)漏，如果內(nèi)漏不嚴(yán)重，可以觀察；如果出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)漏，早期我們從支架近端超選入隔絕的瘤腔，放置一導(dǎo)管，并通過(guò)該導(dǎo)管送入彈簧圈或生物蛋白膠。本組隨訪結(jié)果顯示，大多數(shù)內(nèi)漏(22/23，95.7%)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，瘤腔內(nèi)可以形成血栓，不需要特殊處理。說(shuō)明無(wú)論是短瘤頸還是瘤頸成角過(guò)大，只要內(nèi)漏問(wèn)題得到比較理想的處理，無(wú)移位，都可以達(dá)到治療的目的。

如何保留髂內(nèi)動(dòng)脈是伴雙髂總動(dòng)脈瘤的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的一大難題。Donas等[9]的研究表明：累及雙髂總動(dòng)脈瘤，如果不保留髂內(nèi)動(dòng)脈，將有3%～5%發(fā)生臀肌缺血和2%～4%發(fā)生結(jié)腸缺血。本組5例這樣的患者，均通過(guò)不同方式重建髂內(nèi)動(dòng)脈，避免臀肌缺血和結(jié)腸缺血的發(fā)生。

對(duì)于入路困難中局限性狹窄者，在支架放置前先行閉塞或者狹窄部分球囊成形，對(duì)嚴(yán)重迂曲者一般通過(guò)放置超硬導(dǎo)絲，在切開部位向下牽拉股總動(dòng)脈可以部分矯正迂曲情況。必要時(shí)采用肱股導(dǎo)絲牽拉技術(shù)，可以幫助支架的輸送器順利到達(dá)預(yù)定部位，有利于支架的釋放。

對(duì)于伴有下肢動(dòng)靜脈畸形患者的腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后隨訪是至關(guān)重要的，因?yàn)閯?dòng)靜脈畸形可以使動(dòng)脈瘤頸緩慢增大，勢(shì)必導(dǎo)致支架尺寸不合適，在血流的沖擊下，容易導(dǎo)致支架移位。本組1例出現(xiàn)這種情況，幸虧及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。腹主動(dòng)脈瘤合并下腔靜脈瘺是一種罕見(jiàn)的臨床病癥。Antoniou等[10]綜合了1990～2009年發(fā)表的文獻(xiàn)，僅僅23例，近些年有增多趨勢(shì)，不過(guò)仍屬少見(jiàn)疾病。80%動(dòng)靜脈瘺是由于主髂動(dòng)脈瘤腐蝕動(dòng)靜脈壁后動(dòng)脈血液直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，本組該例考慮就是這種原因?qū)е?。而腔?nèi)技術(shù)目前作為首選方案[11～14]，且技術(shù)成功率高達(dá)96%[10]。本組采用腔內(nèi)技術(shù)比較好地進(jìn)行修復(fù)。此類患者腔內(nèi)治療的內(nèi)漏問(wèn)題還是應(yīng)當(dāng)重視，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)內(nèi)漏，內(nèi)漏一旦與下腔靜脈相通，就要特別小心，目前還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，可能與覆膜支架修復(fù)比較好，能夠封閉動(dòng)靜脈之間的瘺口有關(guān)。如果出現(xiàn)，我們認(rèn)為可以通過(guò)下腔靜脈超選進(jìn)入腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，可向瘤腔內(nèi)注射生物蛋白膠或者進(jìn)行彈簧圈栓塞。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜病變的腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)具有非常大的挑戰(zhàn)性。我們認(rèn)為：只要掌握一定的技巧，結(jié)合自己腔內(nèi)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不同的困難采取上述的相應(yīng)的方法，就可以使一些過(guò)去認(rèn)為不適合腔內(nèi)技術(shù)完成的病例，采用微創(chuàng)技術(shù)得以解決。

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(修回日期：2016-01-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Experience of Endovascular Repair of Complicated Abdominal Aortic Aneurysm: Report of 65 Cases

GuYongquan,GuoLianrui,QiLixing,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Objective To explore results of endovascular aneurysm repair (EVAR) of complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm. Methods From January 2006 to March 2013, data of 65 cases of complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm treated with endovascular repair were retrospectively analyzed. The complexity of abdominal aortic aneurysm included: short neck (<2 cm) (15 cases, 23.1%), severe angulated neck (≥60°) (28 cases, 43.1%), both of above situations (10 cases, 15.4%), bilateral involvement of common iliac arteries (5 cases, 7.7%), difficulty in sending the delivery system because of stenosis or occlusion in arterial access (5 cases, 7.7%), and other complicated types of aneurysm (2 cases, 3.1%). All the cases underwent EVAR. Imported stent-grafts were used in 29 cases (44.6%), and domestic stent-grafts were used in 36 cases (55.4%). The short neck was overcome by relatively proximal deployment of the stent with reference to the distal renal artery. The severe angulation of the aneurysm neck was relatively straightened to guarantee safe stent deployment. The unilateral internal iliac artery was kept patent with either stenting or bypass grafting in case of iliac aneurysm. One patient had the bilateral internal iliac arteries covered by graft stents in two stages to avoid intrapelvic ischemia from EVAR. Results The surgical success rate was 100%. There were 23 cases (35.4%) suffered from immediate endoleak, comprising of type Ⅰ in 6 cases, type Ⅱ in 14 cases, and type Ⅲ in 3 cases. No procedure-related death occurred. The mean postoperative hospital stay was 8.2 days(range, 7-15 days). Follow-up observations were made in 60 cases (92.3%), with a mean follow-up period of 3.5 years (range,1-8 years). Five cases (8.3%) died of diseases other than aneurysm. One case had stent migration at 6 months after operation and underwent further endovascular treatment because of endoleak. Continued follow-up for 22 months revealed no stent migration or new endoleak. All other endoleaks recovered in other cases. Lower limb ischemia was found in 3 cases. One suffered from graft migration and ischemia was alleviated by femofemoral bypass; the other 2 cases suffered from stent folding were treated with bare stent implantation. Conclusions With the improvement of endovascular technology and equipment, many complicated abdominal aortic aneurysm can be treated with good results. For complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm, EVAR can get good mid-long term results.

Complicated abdominal aortic aneurysm; Endovascular aneurysm repair; Graft stent; Endoleak

A

1009-6604(2016)03-0224-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.009

2015-12-28)

*通訊作者，E-mail：15901598209@163.com