41例原發(fā)性胸腺癌的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果分析*

李 曉 夏 奧 王 沖 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

·臨床論著·

41例原發(fā)性胸腺癌的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果分析*

李 曉 夏 奧 王 沖 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊**

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

目的 總結(jié)胸腺癌的臨床特點(diǎn)，探討其手術(shù)治療的效果，并分析與胸腺癌外科治療術(shù)后預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2001年12月～2015年7月我院手術(shù)且病理確診的41例胸腺癌患者資料，分析臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，并對(duì)全組患者進(jìn)行隨訪，觀察手術(shù)效果。 結(jié)果 術(shù)后病理鱗癌29例，不典型類癌5例，典型類癌4例，小細(xì)胞癌2例，肉瘤樣癌1例。采用Masaoka分期系統(tǒng)對(duì)胸腺癌進(jìn)行分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期11例。R0切除26例，姑息性切除9例，探查活檢6例。全組隨訪38例，失訪3例，失訪率7.3%。中位隨訪時(shí)間48個(gè)月(1～151個(gè)月)，3年、5年和10年總生存率分別為88.0%、81.5%和53.2%，3年、5年和10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為80.2%、68.2%和35.1%。單因素分析顯示是否R0切除是影響胸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素(P=0.029)，術(shù)后Masaoka分期(P=0.031)和是否R0切除(P=0.044)是影響胸腺癌患者術(shù)后生存的因素。 結(jié)論 胸腺癌的常見臨床癥狀為胸背部疼痛及胸悶，其手術(shù)切除術(shù)后效果相對(duì)較好，Masaoka分期和是否R0切除是影響胸腺癌患者術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素。

胸腺癌； 臨床特點(diǎn)； Masaoka分期； 胸腔鏡； 預(yù)后

胸腺癌是一種少見的胸腺腫瘤[1,2]，關(guān)于胸腺癌的臨床表現(xiàn)、外科治療效果和預(yù)后相關(guān)因素的研究?jī)H限于為數(shù)不多的幾篇回顧性研究[3～5]。近年來，隨著國(guó)際胸腺惡性腫瘤興趣小組(International Thymic Malignancy Interest Group,ITMIG)[6]以及歐洲和亞洲一些胸腺腫瘤研究小組的成立，包括胸腺癌在內(nèi)的胸腺惡性腫瘤才越來越引起國(guó)際上的重視。雖然已有樣本量較大的回顧性研究報(bào)道[4,5]，但都來自西方國(guó)家。既往研究表明一些胸腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果可以接受，但是病例數(shù)少，無(wú)法充分說明問題。本研究回顧性分析2001年12月～2015年7月于我院手術(shù)且病理確診的41例胸腺癌(包括36例胸腔鏡手術(shù))患者的臨床特點(diǎn)、外科治療效果，分析預(yù)后相關(guān)因素，并分析胸腔鏡手術(shù)在胸腺癌治療中的地位。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男28例，女13例，男女比例2.15:1。年齡37～83歲，中位數(shù)58歲。病程2 d～6年，中位數(shù)1.5月。無(wú)癥狀體檢CT發(fā)現(xiàn)13例(31.7%)；有癥狀28例(68.3%)，主要首發(fā)癥狀為胸背部疼痛及胸悶22例(53.7%)，咳嗽2例(4.9%)，眼瞼下垂2例(4.9%)，聲音嘶啞1例(2.4%)，上肢腫脹1例(2.4%)。胸部CT特點(diǎn)為形狀不規(guī)則，分葉狀軟組織腫物，密度一般不均，平掃CT值28～69 HU，平均41 HU，增強(qiáng)CT可見不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值35～94 HU，平均68 HU。腫瘤直徑2.2～13 cm，平均5.5 cm。術(shù)前CT診斷侵襲性胸腺瘤/胸腺癌26例，胸腺實(shí)性腫瘤14例，畸胎瘤1例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)治療，且病理證實(shí)為胸腺癌；②有完整的臨床資料，包括胸部CT、病理結(jié)果、治療經(jīng)過和隨訪資料；③治療前除外其他惡性腫瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法和術(shù)后處理 對(duì)于術(shù)前影像學(xué)無(wú)明顯周圍組織結(jié)構(gòu)受侵犯的病例，考慮胸腔鏡下可以完全切除者，采用胸腔鏡手術(shù)；如縱隔腫瘤巨大，明顯侵犯周圍結(jié)構(gòu)，僅計(jì)劃行活檢手術(shù)者，也采用胸腔鏡手術(shù)探查。胸腔鏡和開胸手術(shù)均采用雙腔氣管插管全身麻醉。開胸手術(shù)為常規(guī)正中開胸或患側(cè)開胸(切斷或不切斷胸骨)，胸腔鏡手術(shù)切口布局及手術(shù)方法與我中心既往報(bào)道的前縱隔腫瘤手術(shù)相同[7]。根據(jù)NCCN指南推薦，R0切除的Masaoka Ⅰ期術(shù)后無(wú)需放療，R0切除的Masaoka Ⅱ期及以上患者推薦放療，R1及R2切除患者術(shù)后建議行放療+化療。術(shù)后放/化療均為術(shù)后4周左右開始進(jìn)行?；煼桨笧門C(紫杉醇+卡鉑)，或ADOC(順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺)。

1.2.2 觀察指標(biāo)和隨訪方法 收集患者的臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡)，主要臨床癥狀，腫瘤直徑及影像學(xué)表現(xiàn)，手術(shù)方式，切除情況，病理結(jié)果，Masaoka分期，以及術(shù)后輔助治療情況。術(shù)后每年電話或門診隨訪，記錄患者復(fù)發(fā)情況、生存時(shí)間等數(shù)據(jù)?？偵鏁r(shí)間(overall survival, OS)是指自病理確診到患者死亡或最后隨訪日期的時(shí)間；無(wú)復(fù)發(fā)生存(recurrence-free survival, RFS)指自病理確診到發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，或到最后隨訪日期的時(shí)間。胸腺癌的術(shù)后病理分期采用改良Masaoka (Masaoka-Koga)分期[8]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，Kaplan-Meier生存曲線計(jì)算OS和RFS，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本組樣本量太小，不適宜作多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果

直接開胸手術(shù)5例，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)所見腫瘤侵犯情況選擇正中開胸(1例)或患側(cè)開胸(切斷或不切斷胸骨，共4例)；全胸腔鏡手術(shù)27例，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸9例。R0切除26例(侵犯肺和心包的同時(shí)行肺楔形或肺葉切除和部分心包切除)，R1/R2切除9例(因腫瘤侵犯重要解剖結(jié)構(gòu)或胸膜種植轉(zhuǎn)移，無(wú)法完全切除)，探查活檢6例(因腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除，僅行胸腔鏡探查腫瘤活檢)。

術(shù)后病理(根據(jù)WHO 2004年分類標(biāo)準(zhǔn))：鱗癌29例，不典型類癌5例，典型類癌4例，小細(xì)胞癌2例，肉瘤樣癌1例。Masaoka分期Ⅰ期9例，Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期11例。其中Masaoka Ⅰ期+Ⅱ期15例全部R0切除，Masaoka Ⅲ期15例中R0切除8例(53.3%)，Masaoka Ⅳ期11例中R0切除3例，此3例因縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而術(shù)后分期上升至Ⅳ期。不同術(shù)式患者的術(shù)后Masaoka分期見表1。

Masaoka Ⅲ期及以上患者26例，胸部增強(qiáng)CT均能準(zhǔn)確診斷為侵襲性胸腺瘤/胸腺癌；15例Masaoka Ⅰ期+Ⅱ期中胸部增強(qiáng)CT診斷為胸腺實(shí)性腫瘤14例(但無(wú)法準(zhǔn)確診斷是否為侵襲性胸腺瘤/胸腺癌)，畸胎瘤1例。

表1 不同術(shù)式的術(shù)后Masaoka分期

不同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間見表2。圍手術(shù)期并發(fā)癥5例：開胸組2例，其中1例哮喘發(fā)作，1例乳糜胸；胸腔鏡組2例，其中1例心房纖顫，1例一過性低氧血癥；胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸組1例，為竇性心動(dòng)過速需藥物控制。均發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)，對(duì)癥保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 后續(xù)治療和隨訪結(jié)果

13例術(shù)后未行任何輔助治療，術(shù)后單純放療15例，放化療相結(jié)合13例。

全組隨訪38例，失訪3例，失訪率7.3%。中位隨訪時(shí)間48個(gè)月(1～151個(gè)月)。全組3、5、10年總生存率為88.0%、81.5%、53.2%(圖1)，3、5、10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為80.2%、68.2%、35.1%(圖2)。Masaoka Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期5年總生存率分別為100%、100%、72.9%及53.3%(圖3)。

表2 不同手術(shù)方式的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)

圖1 全組總生存曲線 圖2 全組無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線 圖3 不同Masaoka分期的總生存曲線

2.3 預(yù)后因素分析

單因素分析顯示只有R0切除情況是影響胸腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，Masaoka分期(P=0.031)和是否R0切除(P=0.044)是影響胸腺癌術(shù)后總生存的危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討論

胸腺癌為一種少見疾病，占所有胸腺腫瘤的15%～20%[9，10]，與胸腺瘤相比，其細(xì)胞異型性更明顯，失去了胸腺典型的組織結(jié)構(gòu)，腫塊內(nèi)部幾乎均為腫瘤細(xì)胞所占據(jù)。2004年WHO分型[11]把既往的C型胸腺瘤單獨(dú)分開稱為胸腺癌，并且把神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括其中，在新分型中胸腺癌包括11個(gè)病理亞型。

胸腺癌的主要臨床表現(xiàn)與胸腺瘤極為相似，主要為胸背部疼痛和胸悶，其他癥狀包括咳嗽、合并重癥肌無(wú)力，如合并上腔靜脈阻塞可有上腔靜脈阻塞綜合征的癥狀，還有一些病人無(wú)明顯癥狀，為查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。胸腺癌通常表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)，可侵及周圍組織器官并造成胸膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因早期胸腺癌無(wú)明顯臨床癥狀，且受胸骨的遮擋，普通胸部X線難以發(fā)現(xiàn)，因此胸腺癌通常在發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。本組Masaoka Ⅲ期和Ⅳ期共26例，占63.4%。

表3 預(yù)后相關(guān)因素單因素分析結(jié)果

胸腺癌的臨床預(yù)后不佳，報(bào)道的5年總生存率為30%～70%[4,5,11]。本組總體5年生存率較高(81.5%)，考慮原因之一為本組Masaoka Ⅰ期和Ⅱ期患者比例高，另外，本組均為接受外科治療者，一般狀態(tài)較好，大部分接受手術(shù)切除。

胸腺瘤多合并重癥肌無(wú)力，然而胸腺癌的胸外綜合征發(fā)生率低，罕有合并重癥肌無(wú)力，僅有少數(shù)病例報(bào)道胸腺癌合并重癥肌無(wú)力。本組僅2例合并重癥肌無(wú)力，均表現(xiàn)為眼肌型，腫瘤切除后重癥肌無(wú)力的癥狀明顯改善，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[12]。

關(guān)于胸腺癌的預(yù)后因素分析，研究結(jié)果略有不同，有的認(rèn)為外科手術(shù)切除、是否完全切除、Masaoka分期以及術(shù)后輔助治療是影響預(yù)后的因素[4]，也有的研究顯示僅有R0切除和術(shù)后輔助放療是獨(dú)立預(yù)后因素[5]。大部分研究一致認(rèn)為R0切除和Masaoka分期是影響預(yù)后的重要因素。本研究均為手術(shù)病例，因此并未對(duì)手術(shù)治療這一因素進(jìn)行分析，單因素分析顯示Masaoka分期和是否R0切除是影響胸腺癌術(shù)后總生存的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道一致。此外，本研究顯示術(shù)后放療和化療并不是影響預(yù)后的因素，考慮原因?yàn)楸狙芯课唇邮苄g(shù)后輔助放療和化療的患者均是Masaoka分期較早的患者，臨床預(yù)后較好。另外，Weissferdt等[10,13]的研究也顯示胸腺癌的預(yù)后與Masaoka分期并無(wú)關(guān)系，而與腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，并制定了一種新的分期方法，但仍需進(jìn)一步證實(shí)、修訂。

此外，關(guān)于胸腔鏡在胸腺癌治療中的地位，僅在一些大樣本量的報(bào)道中偶見報(bào)道，且未把胸腔鏡手術(shù)單獨(dú)分析。本組41例中胸腔鏡手術(shù)占絕大多數(shù)，27例(65.6%)全胸腔鏡手術(shù)，其中R0切除20例，R1/R2切除3例，探查活檢4例；胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸9例，其中R0切除4例；開胸手術(shù)5例，其中R0切除2例。全組總體R0切除率63.4%(26/41)。由此可見，對(duì)于Masaoka分期較早者，胸腔鏡手術(shù)能完全切除腫瘤。對(duì)于僅行探查活檢者而言，胸腔鏡手術(shù)和開胸相比微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯。而且隨著技術(shù)的進(jìn)步和切口保護(hù)裝置的更新，胸腔鏡手術(shù)能達(dá)到和開胸手術(shù)相同甚至更好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，胸腺癌是一種少見的前縱隔惡性腫瘤，其臨床癥狀不典型，術(shù)前診斷主要依賴于胸部CT，治療方法以手術(shù)切除為主。胸腺癌總體預(yù)后較差，5年生存率低，但手術(shù)切除患者5年生存率相對(duì)較好。本研究單因素分析顯示Masaoka分期和R0切除是影響胸腺癌術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素，尚需積累更多病例進(jìn)行多因素分析來證實(shí)。

1 de Jong WK,Blaauwgeers JL,Schaapveld M,et al.Thymic epithelial tumours:a population-based study of the incidence, diagnostic procedures and therapy.Eur J Cancer,2008,44(1):123-130.

2 Greene MA,Malias MA.Aggressive multimodality treatment of invasive thymic carcinoma.J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(2):434-436.

3 Weksler B,Dhupar R,Parikh V,et al.Thymic carcinoma: a multivariate analysis of factors predictive of survival in 290 patients.Ann Thorac Surg,2013,95(1):299-303.

4 Ruffini E,Detterbeck F,Raemdonck DV,et al.Thymic carcinoma:a cohort study of patients from the European Society of Thoracic Surgeons Database.J Thorac Oncol,2014,9(4):541-548.

5 Ahmad U,Yao X,Detterbeck F,et al.Thymic carcinoma outcomes and prognosis:results of an international analysis.J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(1):95-100.

6 Huang J,Ahmad U,Catlin A,et al;on behalf of the ITMIG International Database Committee.Development of the International Thymic Malignancy Interest Group international database:an unprecedented resource for the study of a rare tumor.J Thorac Oncol,2014,9(10):1573-1578.

7 李劍鋒,趙 輝,李 運(yùn),等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實(shí)性胸腺瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):107-109.

8 Koga K,Matsuno Y,Noguchi M,et al.A review of 79 thymomas:modification of staging system and reappraisal of conventional division into invasive and non-invasive thymoma.Pathol Int,1994,44(5):359-367.

9 Venuta F,Anile M,Diso D,et al.Thymoma and thymic carcinoma.Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(1):13-25.

10 Weissferdt A,Moran CA.Thymic carcinoma,part 2:a clinicopathologic correlation of 33 cases with a proposed staging system.Am J Clin Pathol,2012,138(1):115-121.

11 Marx A,Strobel P,Zettl A,et al.Thymomas.In:Travis WD,Brambilla E,Muller-Hermelink HK,eds.World Health Organization Classification of Tumours.Pathology and Genetics of Tumours of the Lung,Thymus and Heart.Lyon:IARC Press,2004.152-153.

12 Zhao Y，Zhao H，Hu D，et al．Surgical treatment and prognosis of thymic squamous cell carcinoma: a retrospective analysis of 105 cases．Ann Thorac Surg,2013,96(3):1019-1024．

13 Weissferdt A，Moran CA．Thymic carcinoma，part 1：a clinicopathologic and immunohistochemical study of 65 cases．Am J Clin Pathol,2012,138(1):103-114．

(修回日期：2016-01-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Features and Surgical Outcomes of 41 Cases of Primary Thymic Carcinoma

LiXiao,XiaAo,WangChong,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

WangJun,E-mail:jwangmd@yahoo.com

Objective To study clinical manifestations, surgical outcomes, and prognostic factors of thymus carcinoma. Methods General conditions, surgical procedures, and follow-up information of 41 cases of thymic carcinoma admitted to our department between December 2001 and July 2015 were retrospectively collected. Results Postoperative pathological results showed 29 cases of squamous cell carcinoma, 5 cases of atypical carcinoid, 4 cases of typical carcinoid, 2 cases of small cell carcinoma, and 1 case of sarcoma carcinoma. According to the Masaoka staging, there were 9 cases of stage Ⅰ, 6 in stage Ⅱ, 15 in stage Ⅲ, and 11 in stage Ⅳ, respectively. There were 26 cases of R0 resection, 9 cases of palliative resection, and 6 cases of exploration and biopsy. Follow-ups for 1-151 months (median, 48 months) were carried out in 38 cases, with 3 cases of lost of follow-up (7.3%). The 3-, 5- and 10-year overall survival rates were 88.0%, 81.5%, and 53.2%, respectively. And the 3-, 5- and 10-year recurrence free survival rates were 80.2%, 68.2%, and 35.1%, respectively. Univariable analysis found that R0 resection (P=0.029) was associated with recurrence after operation, and Masaoka stage (P=0.031) and R0 resection (P=0.044) were associated with survival after operation. Conclusions The most common symptoms of thymic carcinoma are chest pain and short of breath. The surgical outcome is relatively good for this kind of patients. Masaoka stage and R0 resection are associated with survival after operation.

Thymic carcinoma; Clinical features; Masaoka staging; Thoracoscopy; Prognosis

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(項(xiàng)目編號(hào)：210300028)

A

1009-6604(2016)03-0201-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.003

2015-11-01)

**通訊作者，E-mail：jwangmd@yahoo.com