胸壁與上肢人工血管透析通路的通暢率及影響因素比較

成 功 張憲生 尹 杰 郭宏杰 佘 康

(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

·臨床論著·

胸壁與上肢人工血管透析通路的通暢率及影響因素比較

成 功 張憲生*尹 杰 郭宏杰 佘 康

(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

目的 評估胸壁人工血管透析通路(arteriovenous axillary loop graft,AVALG)的臨床療效，比較與上肢(前臂、上臂)人工血管透析通路在通暢率及其影響因素的區(qū)別。 方法 回顧性分析2008年6月～2015年9月我科實施人工血管動靜脈瘺術(shù)(arteriovenous graft，AVG)69例(98例次)終末期腎病資料。前臂AVG 44例(64次)，上臂AVG 11例(20次)，AVALG 14例(14次)。應用生存曲線、log-rank檢驗、Cox多因素回歸分析等比較通暢率及并發(fā)癥的差異，探討通暢率的影響因素。 結(jié)果 前臂AVG、上臂AVG、AVALG的6個月和1年初級通暢率分別為59.5%、56.3%、92.8%和43.7%、49.1%、92.8%，次級通暢率分別為82.3%、78.9%、92.8%和72.5%、68.8%、92.8%，AVALG的初級通暢率及次級通暢率均顯著高于前臂、上臂AVG(P<0.05)。Cox多因素分析顯示多次通路失功史(P=0.016)、人造血管通路位置(P=0.005)和術(shù)后抗栓治療(P=0.005)為獨立預測因素。AVALG組并發(fā)癥發(fā)生率50%(7/14)，上臂和前臂AVG并發(fā)癥發(fā)生率67.9%(57/84)，差異無顯著性(χ2=1.689，P=0.194)。 結(jié)論 AVALG在雙上肢動靜脈瘺多次失功、雙上肢血管資源耗竭的透析患者中具有重要臨床應用價值。

透析通路； 胸壁人工血管透析通路； 通暢率； 并發(fā)癥

2012年我國成年人群中慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)的患病率為10.8%，與美國等發(fā)達國家患病率10.2%～13.0%相近[1]。越來越多患者面臨多次上肢動靜脈瘺閉塞、上肢血管資源耗竭的問題。美國腎臟病基金會2006年修訂的血液透析通路臨床實踐指南(NKF-K/DOQI)推薦胸壁人工血管透析通路(arteriovenous axillary loop graft，AVALG)可作為自體動靜脈瘺、前臂和上臂人工血管動靜脈瘺透析通路(arteriovenous graft，AVG)之后的選擇[2]。雙上肢血管條件差的患者甚至可應用AVALG作為初次透析通路[3]。本研究回顧性分析2008年6月～2015年9月我科實施69例(98例次)AVG的CKD患者資料，比較AVALG與上肢AVG在并發(fā)癥、通暢率方面的差異，探討通暢率的影響因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組69例，男31例，女38例。年齡26～82歲，中位數(shù)61歲。術(shù)前合并高血壓49例，糖尿病22例，惡性腫瘤史16例，腦血管病9例，冠心病7例，心房纖顫5例。腎功能不全原因包括：糖尿病腎病19例，腎小球腎炎12例，高血壓腎損害15例，泌尿系統(tǒng)腫瘤7例，多囊腎1例，間質(zhì)性腎炎6例，狼瘡性腎炎1例，原因不詳8例。

預計近期或正在血液透析的終末期腎病患者，滿足下列條件，可考慮進行AVG：因糖尿病、周圍血管疾病等原因引起自體血管纖細、閉塞或缺失，無法實施常規(guī)自體動靜脈瘺；自體動靜脈瘺或AVG因不成熟、狹窄、閉塞等并發(fā)癥需要行翻修術(shù)或新建動靜脈瘺；上腔靜脈無堵塞或狹窄。

1.2 方法

1.2.1 AVG選擇 術(shù)前血管條件評估：動脈評估采用多普勒超聲掃描和階段性測壓，要求上肢不存在壓力梯度，目標動脈直徑≥4 mm，同時存在明顯的掌弓循環(huán)開放。靜脈評估采用多普勒超聲評估其直徑、膨脹性和連續(xù)性，要求目標靜脈直徑≥3 mm。懷疑中心靜脈狹窄患者術(shù)前行CTV或造影予以排除。AVG位置選擇遵循先遠端后近端原則，盡可能從肢體遠端開始，以保留最多的手術(shù)部位和透析穿刺點，減少肢體遠端缺血的危險性。術(shù)式選擇順序：前臂AVG→上臂AVG→AVALG。當遠端肢體AVG失敗或血管條件不滿足標準時可考慮于肢體近端行AVG。

1.2.2 手術(shù)方式 全身麻醉，麻醉風險高者應用臂叢麻醉或局麻。人工血管材料采用美國GORE-TEX公司的ePTFE人造血管，根據(jù)目標動靜脈直徑選擇人造血管直徑，應盡量保證吻合口直徑在6 mm左右。AVALG手術(shù)方式同我們之前的報道[4]，于鎖骨下區(qū)胸壁切口游離顯露腋動脈和靜脈，人造血管經(jīng)皮下襻形隧道走行后與腋動脈、靜脈行端側(cè)吻合。前臂、上臂AVG采用常規(guī)手術(shù)方式：前臂襻型，人造血管與肱動脈端側(cè)吻合，與肘前靜脈(頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈)端側(cè)吻合；上臂襻型，人造血管與肱動脈端側(cè)吻合，與上臂貴要靜脈、肱靜脈或腋靜脈端側(cè)吻合。術(shù)后4～6周上肢腫脹消退后應用人工血管透析。術(shù)后可觸及人工血管動靜脈瘺震顫，透析時血流速度達到300 ml/min以上提示通路建立成功。

1.2.3 術(shù)后監(jiān)測 圍手術(shù)期監(jiān)測人造血管局部搏動、震顫、雜音及患者肢體腫脹情況。術(shù)后1個月門診復查多普勒超聲評價人造血管內(nèi)血流速度和動脈端、靜脈端狹窄情況。透析過程中觀察血流速、靜態(tài)靜脈壓等變化，透析后觀察拔針止血時間以監(jiān)測人造血管是否通暢，通暢的標準為：在1個月的2/3透析中能滿足穿刺2針并且平均血流速達300 ml/min，每次透析3.5 h。記錄血栓形成、感染、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.4 術(shù)后抗栓藥物治療 若無圍手術(shù)期出血風險，使用低分子肝素抗凝治療聯(lián)合院外使用阿司匹林抗血小板治療；若出血風險高，則不使用任何抗凝或抗血小板藥物。本組共77例次使用抗栓治療，21例次未使用。

1.2.5 通暢率觀測 計算術(shù)后6個月、1年透析通路的初級、次級通暢率。參考美國血管外科協(xié)會委員會發(fā)布的與AVG術(shù)后隨訪有關(guān)的基本定義[5]：初級通暢率=觀察時間點未經(jīng)干預仍保持通暢的AVG/總例數(shù)；次級通暢率=觀察時間點內(nèi)通暢AVG例數(shù)(包括未經(jīng)干預或經(jīng)過取栓、重建等干預)/總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

觀察結(jié)局：AVG因血栓閉塞等多種原因不能提供透析所要求的血流量。刪失數(shù)據(jù)定義為：到隨訪截止時間點為止未觀察到研究結(jié)局，或失訪，或結(jié)局起源于其他原因(病人死亡或病人行腎移植手術(shù)且不再需要使用AVG通路)。

使用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，AVG通暢率用壽命表分析法和Kaplan-Meier分析法。不同危險因素對AVG通暢率的影響采用Cox回歸分析全變量模型，將多個賦值的影響因素分類編碼。模型擬合自變量進入和剔除的檢驗水準分別為0.05和0.1。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 通暢率

本組69例終末期腎病患者，共98例次手術(shù)，包括前臂AVG 44例(64次)，上臂AVG 11例(20次)，AVALG 14例(14次)。采用直徑6 mm人造血管60例次，直徑7 mm人造血管38例次。全身麻醉53例次，臂叢麻醉25例次，局麻20例次。對69例AVG術(shù)后進行隨訪，隨訪時間115～1568 d，(800.5±552.3)d。術(shù)后6個月、1年初級和次級通暢率見表1和圖1、2。Log-rank檢驗顯示AVALG初級通暢率及次級通暢率均顯著高于另兩組AVG。前臂、上臂AVG之間差異無統(tǒng)計學意義。

Log-rank檢驗

圖1 3組AVG初級通暢率

圖2 3組AVG次級通暢率

2.2 影響AVG初級通暢率的單因素、多因素分析

截止至末次隨訪日期，98例次AVG中共45例次閉塞，包括血栓形成閉塞40例次和局部感染致人造血管取出5例次。納入年齡、性別、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤史、腹膜透析史、長期(≥6個月)血液透析史、多次(≥3次)通路失功史、AVG的位置、人造血管的型號、術(shù)后抗栓治療進行單因素分析(表2)，結(jié)果顯示年齡、性別、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤史、腹膜透析史、長期血液透析史、人造血管型號與通暢率相關(guān)性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，多次通路失功史、AVG的位置、術(shù)后抗栓治療與通暢率相關(guān)性具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將上述因素納入Cox多因素回歸分析(表3)，結(jié)果顯示影響AVG初級通暢率的獨立預測因素為多次通路失功史、AVG的位置、術(shù)后抗栓治療。

表2 影響AVG初級通暢率的單因素分析

注：多次通路失功史指患者既往有3次及以上自體動靜脈瘺或AVG通路失功；長期血液透析史指持續(xù)6個月及以上的血液透析史

表3 影響AVG初級通暢率的多因素分析

注：多次通路失功史指患者既往有3次及以上自體動靜脈瘺或AVG通路失功

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

3組AVG并發(fā)癥見表4。AVALG組并發(fā)癥發(fā)生率50%(7/14)，上臂和前臂AVG并發(fā)癥發(fā)生率67.9%(57/84)，差異無顯著性(χ2=1.689，P=0.194)。血栓并發(fā)癥46例中29例行人工血管切開取栓術(shù)，11例行取栓+重建，6例因內(nèi)科合并癥等原因未行取栓或重建，予插管透析。感染8例中3例行抗感染治療基礎上的局部清創(chuàng)、人造血管取出術(shù)；2例為人造血管局部感染，行局部清創(chuàng)、部分人造血管切除聯(lián)合上臂人造血管搭橋術(shù)；3例感染經(jīng)局部清創(chuàng)治療好轉(zhuǎn)。3例假性動脈瘤均行動脈瘤切除聯(lián)合人造血管修補術(shù)。血清腫3例中2例予手術(shù)清除，1例予消腫保守治療。蜂窩織炎2例均予局部硫酸鎂濕敷和消炎治療。2例出血均行局部縫扎止血。

表4 3組并發(fā)癥

3 討論

隨著透析患者壽命延長，糖尿病、高血壓、外周血管疾病等合并癥的增多，越來越多的患者面臨雙上肢動靜脈瘺多次失功，雙上肢血管資源耗竭的問題。既往常選擇下肢透析通路或長期透析管透析治療，但長期透析管或下肢人工血管透析通路常面臨著感染率高、下肢缺血甚至總死亡率增高的風險[6,7]。AVALG感染率較低，為4%～15%[8]，位置固定，易于穿刺，對此類患者是一項重要的備選方案。

雖然既往有AVALG的相關(guān)報道，但迄今未有大宗試驗驗證AVALG的臨床療效。法國一項較大的臨床研究中，Jean-Baptiste等[3]報道27例行AVALG者，其1年初級通暢率和次級通暢率分別為51%和80%，認為AVALG是患者在雙上肢透析通路資源耗竭時的最佳透析通路選擇，其次級通暢率高于KDOQI指南推薦水平，因此優(yōu)先級應高于下肢透析通路。而Hunter等[9]報道22例患者共行27例次AVALG，其1年初級通暢率和次級通暢率分別為72%和37%。本研究中AVALG 1年初級、次級通暢率較高，均為92.8%，究其原因可能是手術(shù)方式的不同所致。本研究AVALG應用鎖骨下動、靜脈建立透析通路，較Hunter等研究中的腋-腋動靜脈透析通路更加靠近心臟，血管直徑尤其是靜脈直徑較大，且胸壁人工血管透析通路不跨關(guān)節(jié)，位置固定，不受上肢活動影響，因此通暢率較高。本研究AVALG初級通暢率及次級通暢率均顯著高于上肢AVG，而上臂瘺和前臂瘺失功風險在本研究中沒有統(tǒng)計學差異。前臂、上臂人工血管透析通路的1年次級通暢率為72.5%(前臂)和68.8%(上臂)，與其他報道結(jié)果基本相當[10]。

術(shù)后并發(fā)癥方面3組AVG術(shù)后并發(fā)癥共64例，AVALG較另兩組AVG并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ2=1.689，P=0.194)。AVG血栓形成仍是最常見的并發(fā)癥，本研究14例AVALG中1例因透析時穿刺針脫出導致出血，壓迫止血確切后發(fā)現(xiàn)胸壁人工血管透析通路震顫消失，最終導致通路失功。AVALG中2例血清腫，考慮因胸壁人工血管透析通路靠近心臟，動靜脈壓力差較大，血流速度快，可導致血清滲透過人工血管的幾率增加，較前臂、上臂容易發(fā)生血清腫。3組AVG術(shù)后均常見術(shù)側(cè)上肢腫脹，予硫酸鎂濕敷，口服改善局部血液循環(huán)藥物后腫脹減輕。

本研究結(jié)果顯示多次通路失功史、AVG的位置、術(shù)后抗栓治療為影響AVG術(shù)后通暢率的獨立危險因素。具有多次失功史者常伴有血管條件不佳、血液高凝狀態(tài)等不利因素。此類患者在人工血管透析通路建立術(shù)后常因血管內(nèi)皮增生等原因出現(xiàn)人工血管透析通路狹窄，狹窄部位常出現(xiàn)在人工血管靜脈端吻合口處[11]?？顾ㄖ委煼矫?，本研究術(shù)后未使用抗栓治療的失功風險是使用抗栓治療的2.478倍(95%CI：1.268～4.843)，表明術(shù)后應用抗凝或抗血小板的藥物可以降低人工血管透析通路血栓形成致失功的風險。Dixon等[12]在一個多中心、雙盲隨機試驗中觀察到雙嘧達莫+阿司匹林可降低18%的AVG血栓形成風險。但Schild等[13,14]認為術(shù)后抗凝、抗血小板藥物會增加術(shù)后出血風險，尤其是當氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應用時?，F(xiàn)今尚無足夠的臨床證據(jù)證實術(shù)后抗凝、抗栓方案對AVG術(shù)后通暢率的影響，需大宗隨機對照試驗來證實其作用。

綜上所述，AVALG可作為雙上肢動靜脈瘺多次失功、雙上肢血管資源耗竭透析患者的有效的血液透析通路。本研究中AVALG的通暢率高于上肢人工血管透析通路。AVALG的血栓、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與上肢人工血管透析通路之間差異無統(tǒng)計學意義。因此，對于缺少透析通路的疑難透析患者，AVALG是一項重要的備選方案。

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(修回日期：2016-01-15)

(責任編輯：王惠群)

Arteriovenous Axillary Loop Graft for Hemodialysis Access: Comparing Patency Rates and Related Factors with Upper Limb Arteriovenous Graft

ChengGong,ZhangXiansheng,YinJie,etal.

DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

ZhangXiansheng,E-mail:zxs66229@sina.com

Objective To evaluate the role of arteriovenous axillary loop graft (AVALG) for establishing hemodialysis access, and to compare its patency rates and related factors with upper limb arteriovenous graft (AVG). Methods A total of 69 patients with end-stage renal diseases who underwent AVG (98 grafts) for hemodialysis access in our department from June 2008 to September 2015 were retrospectively reviewed. Among them, 44 patients underwent 64 forearm AVG, 11 patients underwent 20 upper arm AVG, and 14 patients underwent 14 AVALG. The information of their gender, age, medical history, surgery procedure, patency rate, and complications was collected and compared by using survival curves, the log-rank test, Cox multiple factors regression analysis test. Results The primary patency rates at 6 months/1 year were 92.8%/92.8% for AVALG, 56.3%/49.1% for upper arm AVG, and 59.5%/43.7% for forearm AVG. The secondary patency rates at 6 months/1 year was 92.8%/92.8% for AVALG, 78.9%/68.8% for upper arm AVG, and 82.3%/72.5% for forearm AVG. The AVALG had the highest primary and secondary patency rates (P<0.05). History of multiple vascular access failure (P=0.016), different locations of AVG (P=0.005) and different postoperative antithrombotic drug regimens (P=0.005) were significantly associated with primary patency rates in multivariate analysis. Postoperative complication rate was 50% (7/14) for AVALG and 67.9% (57/84) for upper limb AVG. There was no significant difference in postoperative complications between AVALG and upper limb AVG (χ2=1.689,P=0.194). Conclusion AVALG can play an important role in chronic renal failure patients with inadequate upper extremity access.

Hemodialysis access; Arteriovenous axillary loop graft; Patency rate; Complication

A

1009-6604(2016)04-0289-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.001

2015-10-07)

*通訊作者，E-mail:zxs66229@sina.com