腔內(nèi)介入治療腘動(dòng)脈硬化病變的隨訪結(jié)果

李天潤(rùn) 李 選 董國(guó)祥 欒景源 王昌明 張 龍 莊金滿(mǎn) 馮琦琛 韓金濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100083)

·臨床論著·

腔內(nèi)介入治療腘動(dòng)脈硬化病變的隨訪結(jié)果

李天潤(rùn) 李 選*董國(guó)祥 欒景源 王昌明 張 龍 莊金滿(mǎn) 馮琦琛 韓金濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100083)

目的 探討介入治療腘動(dòng)脈硬化病變的治療效果。 方法 回顧性分析2008年1月～2013年2月91例(96條肢體)腘動(dòng)脈硬化病變行介入治療的臨床資料，病變位于P1段44條，P2段7條，P1～P2段35條，P1～P3段10條。狹窄性病變(狹窄率>50%)42條，閉塞性病變54條。單純球囊擴(kuò)張成形35條，球囊擴(kuò)張支架置入61條。閉塞性病變均采用球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。 結(jié)果 介入治療腘動(dòng)脈成功率100%，出院前踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)由術(shù)前0.45±0.15升高至0.89±0.17(t=-8.522，P=0.001)。84例(87條肢體)隨訪12～74個(gè)月，(39.0±10.3)月，隨訪率92.3%(84/91)。術(shù)后12個(gè)月腘動(dòng)脈一期通暢率70.1%(61/87)，二期通暢率89.7%(78/87)。腘動(dòng)脈硬化狹窄性病變中，單純球囊擴(kuò)張成形32條肢體的12個(gè)月一期通暢率90.6%(29/32)，二期通暢率96.9%(31/32)；球囊擴(kuò)張支架置入6條肢體的12個(gè)月一期通暢率50.0%(3/6)，二期通暢率83.3%(5/6)；球囊擴(kuò)張成形術(shù)一期通暢率明顯高于球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.039)。 結(jié)論 介入治療腘動(dòng)脈硬化病變效果良好，腘動(dòng)脈硬化狹窄性病變球囊擴(kuò)張成形術(shù)近期通暢率優(yōu)于球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。

動(dòng)脈硬化閉塞； 腘動(dòng)脈； 介入放射學(xué)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞的腔內(nèi)介入治療由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用，但腘動(dòng)脈硬化病變(popliteal arteriosclerotic disease)的腔內(nèi)介入治療具有較多的爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的主要原因是在膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸活動(dòng)中，腘動(dòng)脈會(huì)不斷扭曲、伸縮，并且受到周?chē)M織的擠壓，反復(fù)成角扭曲會(huì)增加支架斷裂的幾率[1]，周?chē)M織擠壓會(huì)增加支架內(nèi)再狹窄的概率[2]。但是，隨著高齡高?；颊叩脑龆啵轮喟l(fā)硬化病變的增多，對(duì)于腘動(dòng)脈硬化病變的腔內(nèi)介入治療應(yīng)用越來(lái)越多，評(píng)價(jià)腘動(dòng)脈硬化病變腔內(nèi)介入治療效果的研究也更加受到重視。我們回顧性研究2008年1月～2013年2月91例腘動(dòng)脈硬化病變腔內(nèi)介入治療的資料，進(jìn)行12～74個(gè)月的隨訪，評(píng)價(jià)其治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例(96條肢體)，男51例，女40例。年齡50～88歲，平均68.5歲。均有間歇性跛行、靜息痛。Rutherford分級(jí)2級(jí)16例(中度間歇性跛行，跛行距離<200 m)，3級(jí)35例(重度間歇性跛行，跛行距離<50 m)，4級(jí)29例(靜息痛)，5級(jí)9例(輕微組織缺損)，6級(jí)2例(組織潰瘍、壞疽)。采用CTA或MRA進(jìn)行雙下肢動(dòng)脈檢查，均診斷腘動(dòng)脈硬化閉塞，病變位于P1段44條肢體，P2段7條肢體，P1～P2段35條肢體，P1～P3段10條肢體，閉塞段長(zhǎng)度3.5～6.5 cm；合并腘動(dòng)脈狹窄性病變(狹窄率>70%)42條肢體，閉塞性病變54條肢體，狹窄段長(zhǎng)度2.0～6 cm。除病變位于P2段的7條肢體為單純腘動(dòng)脈病變[泛大西洋協(xié)作組織(Trans Atlantic Inter-Society consensus,TASC)Ⅱ分類(lèi)B級(jí)]外，其余腘動(dòng)脈硬化病變均合并股淺或膝下三分支動(dòng)脈病變(TASC D級(jí))。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腘動(dòng)脈硬化病變，無(wú)貧血、出血性疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腘動(dòng)脈硬化病變首先采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)[3]，造影復(fù)查，殘余狹窄率>50%或存在影響血流通過(guò)的夾層形成時(shí)置入支架[3]。球囊為非順應(yīng)性擴(kuò)張球囊，直徑5 mm，長(zhǎng)度40～80 mm，包括DEEP(美國(guó)Intec)和Reekross(美國(guó)Bard)。支架均為自膨式鎳鈦合金支架，直徑5 mm，長(zhǎng)度60～80 mm，包括GPS(美國(guó)EV3)、Complete SE(美國(guó)Intec)和Astron(德國(guó)Biotronic)。合并存在的股淺動(dòng)脈狹窄或閉塞采用球囊擴(kuò)張成形或支架置入術(shù)，合并存在的膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理和隨訪方法 術(shù)后常規(guī)肝素抗凝24小時(shí)，腸溶阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期口服，氯吡格雷75 mg/d口服6個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 術(shù)前及出院前分別測(cè)量踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)，出院前記錄Rutherford分級(jí)、潰瘍愈合、肢體保存狀況。出院后隨訪肢體保存狀況、影像學(xué)檢查結(jié)果，B超或CTA提示腘動(dòng)脈病變部位狹窄率>50%為再狹窄，并計(jì)算一期、二期通暢率。一期通暢率為術(shù)后未再次介入治療腘動(dòng)脈一直保持通暢的比率；二期通暢率為術(shù)后未再次介入治療和經(jīng)再次介入治療腘動(dòng)脈保持通暢之和所占的比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

96條患肢腘動(dòng)脈均腔內(nèi)介入治療成功(球囊擴(kuò)張成形或支架置入術(shù)后殘余狹窄率<30%)。2條腘動(dòng)脈硬化閉塞肢體正向開(kāi)通困難，由膝下動(dòng)脈分支逆行穿刺開(kāi)通成功。單純球囊擴(kuò)張成形35條肢體，球囊擴(kuò)張支架置入61條肢體。腘動(dòng)脈硬化狹窄42條肢體中，單純球囊擴(kuò)張成形35條，球囊擴(kuò)張支架置入7條；全部硬化閉塞54條肢體均球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。

出院前ABI由術(shù)前的0.45±0.15提高至0.89±0.17，差異有顯著性(配對(duì)t檢驗(yàn)，n=96，t=-8.522，P=0.001)。出院前Rutherford分級(jí)均為0級(jí)(無(wú)間歇性跛行)。術(shù)后2條肢體穿刺點(diǎn)局部血腫，保守治愈，未出現(xiàn)傷口感染、肺炎或死亡。3例入院時(shí)有足部潰瘍，術(shù)后2例經(jīng)換藥逐漸愈合，1例潰瘍感染加重行膝下截肢。

隨訪：隨訪84例(87條肢體)，隨訪率92.3%(84/91)。術(shù)后隨訪12～74個(gè)月，(39.0±10.3)月。術(shù)后12個(gè)月截肢率1.1%(1/87)，其余肢體保存良好。術(shù)后12個(gè)月腘動(dòng)脈一期通暢率70.1%(61/87)，腘動(dòng)脈再狹窄或閉塞26條中，行二次手術(shù)(球囊擴(kuò)張支架置入術(shù))開(kāi)通17條肢體，另9條肢體輕中度間歇性跛行，未出現(xiàn)靜息痛，拒絕再次介入治療，二期通暢率89.7%(78/87)。術(shù)后12個(gè)月有CT隨訪結(jié)果的支架置入患肢45條，支架斷裂率17.8%(8/45)，其中5例支架斷裂后發(fā)生再狹窄或閉塞。

腘動(dòng)脈硬化閉塞病變隨訪49條肢體，均采用球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。術(shù)后12個(gè)月腘動(dòng)脈一期通暢率59.2%(29/49)，二期通暢率85.7%(42/49)。

腘動(dòng)脈硬化狹窄病變隨訪38條患肢，單純球囊擴(kuò)張成形32條，球囊擴(kuò)張支架置入6條。球囊擴(kuò)張成形術(shù)一期通暢率明顯高于球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)，二期通暢率差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表1。

表1 腘動(dòng)脈硬化狹窄性病變術(shù)后12個(gè)月通暢率

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

腘動(dòng)脈硬化病變是腘動(dòng)脈病變中最多發(fā)的一種，腘動(dòng)脈病變也包括腘動(dòng)脈血栓栓塞、腘動(dòng)脈陷迫綜合征和腘動(dòng)脈慢性炎性病變。腘動(dòng)脈硬化病變的治療早期主要采用開(kāi)放手術(shù)，隨著高齡患者的增多、介入技術(shù)的提高和器材設(shè)計(jì)的進(jìn)步，介入治療逐漸增多[4,5]。

3.1 腘動(dòng)脈硬化病變介入治療的通暢率

腘動(dòng)脈的扭曲、伸縮以及所受周?chē)M織的擠壓成角都比股淺動(dòng)脈明顯，腘動(dòng)脈介入治療的一期、二期通暢率能接近股腘動(dòng)脈病變介入治療的一期、二期通暢率是十分令人鼓舞的治療效果。本研究中，91例腘動(dòng)脈硬化病變行介入治療，術(shù)后1年一期通暢率為70.1%(61/87)，二期通暢率為89.7%(78/87)。Soga等[6]對(duì)511例股腘動(dòng)脈病變行鎳鈦合金支架置入治療，術(shù)后1、3和5年的一期通暢率分別為79.8%、66.7%和63.1%，二期通暢率分別為90.4%、87.3%和86.2%。

我們認(rèn)為，腘動(dòng)脈硬化病變介入治療效果的提高與以下方面有關(guān)：①介入治療理念的更新，避免過(guò)長(zhǎng)支架置入、盡量避免P3段腘動(dòng)脈支架置入等；②介入器材的改進(jìn)，包括球囊順應(yīng)性的提高、支架柔順性的提高、支架抗斷裂性的提高等。

3.2 腘動(dòng)脈硬化狹窄性病變球囊擴(kuò)張成形效果優(yōu)于球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)

對(duì)腘動(dòng)脈硬化狹窄性病變，32條患肢采用單純球囊擴(kuò)張，6條患肢采用球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)，單純球囊擴(kuò)張的術(shù)后1年一期通暢率高于球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。腘動(dòng)脈伸縮扭曲程度較嚴(yán)重是支架置入術(shù)后再狹窄率較高的重要原因，所以在必須置入支架的情況下，盡量縮短置入支架的長(zhǎng)度可能有助于提高通暢率。腘動(dòng)脈狹窄性病變中，單純球囊擴(kuò)張術(shù)后1年二期通暢率也較球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步比較。

腘動(dòng)脈支架斷裂率不一定都伴隨動(dòng)脈再狹窄或閉塞，但是隨著斷裂率上升，動(dòng)脈再狹窄或閉塞的概率也會(huì)增加。本研究中，術(shù)后12個(gè)月有CT隨訪結(jié)果的支架置入患肢45條，支架斷裂率17.8%(8/45)，支架斷裂發(fā)生再狹窄或閉塞的比例為62.5%(5/8)。Neil[7]統(tǒng)計(jì)2000～2011年P(guān)ubMed收錄的股腘動(dòng)脈支架置入文獻(xiàn)，支架斷裂率1.0%～65.4%，其中和癥狀相關(guān)的支架斷裂比例0%～88.9%。Scheinert等[8]報(bào)道股腘動(dòng)脈支架置入的支架斷裂與支架內(nèi)再狹窄或閉塞相關(guān)的占2/3，而且嚴(yán)重支架斷裂幾乎均伴有支架內(nèi)再狹窄或閉塞。雖然文獻(xiàn)中支架斷裂率和癥狀相關(guān)支架斷裂比例不盡相同，但動(dòng)脈再狹窄或閉塞往往與嚴(yán)重支架斷裂有關(guān)。提示改進(jìn)支架結(jié)構(gòu)和材質(zhì)，減少支架的嚴(yán)重?cái)嗔崖?，有助于提高腘動(dòng)脈硬化病變介入治療效果。

3.3 腘動(dòng)脈硬化病變介入治療適應(yīng)證

TASC Ⅱ分類(lèi)中，單純腘動(dòng)脈狹窄屬于B級(jí)病變，股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞合并腘動(dòng)脈病變或腘動(dòng)脈合并遠(yuǎn)端三分支的閉塞屬于D級(jí)病變。根據(jù)2007年TASC推薦，C級(jí)和D級(jí)病變腔內(nèi)治療成功率低，中遠(yuǎn)期效果較差，首選開(kāi)放手術(shù)治療[9]。但是隨著腔內(nèi)技術(shù)的提高和介入器材的進(jìn)步，介入治療的效果也較以前有了明顯提高，尤其是紫杉醇藥物涂層球囊[10]和新型螺旋腘動(dòng)脈支架[11]都顯示出令人振奮的臨床結(jié)果。我們認(rèn)為，對(duì)于患者一般情況良好、短段腘動(dòng)脈硬化病變、介入治療經(jīng)驗(yàn)不夠成熟的科室，可以考慮優(yōu)先采用切開(kāi)內(nèi)膜剝脫或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)；對(duì)于高齡、高危、股腘動(dòng)脈病變復(fù)雜、介入治療技術(shù)成熟的科室，可以?xún)?yōu)先選擇介入球囊擴(kuò)張成形或球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。

總之，介入治療腘動(dòng)脈硬化病變的效果良好，腘動(dòng)脈硬化狹窄性病變球囊擴(kuò)張成形術(shù)近期通暢率優(yōu)于球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。

1 Babalik E,Gulbaran M,Gurmen T,et al.Fracture of popliteal artery stents.Circ J,2003,67(7):643-645.

2 Rosenfield K,Schainfeld R,Pieczek A,et al.Restenosis of endovascular stents from stent compression.J Am Coll Cardiol,1997,29(2):328-338.

3 Thukkani AK,Kinlay S.Endovascular intervention for peripheral artery disease.Circ Res,2015,116(9):1599-1613.

4 楊盛家，谷涌泉，佟 鑄，等.復(fù)合手術(shù)治療累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的TASCⅡD型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(9)：773-776.

5 張立魁，吳丹明，周玉斌，等.腔內(nèi)支架治療泛大西洋協(xié)作組(TASC)ⅡC、D級(jí)股動(dòng)脈病變.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4)：340-343.

6 Soga Y,Iida O,Hirano K,et al.Mid-term clinical outcome and predictors of vessel patency after femoropopliteal stenting with self-expandable nitinol stent.J Vasc Surg,2010,52(3):608-615.

7 Neil N.Stent fracture in the superficial femoral and proximal popliteal arteries:literature summary and economic impacts.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,2013,25(1-2):20-27.

8 Scheinert D,Scheinert S,Sax J,et al.Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting.J Am Coll Cardiol,2005,45(2):312-315.

9 Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ).J Vasc Surg,2007,45(Suppl S):S5-S67.

10 Micari A,Cioppa A,Vadalà G,et al.Clinical evaluation of a paclitaxel-eluting balloon for treatment of femoropopliteal arterial disease:12-month results from a multicenter Italian registry.JACC Cardiovasc Interv,2012,5(3):331-338.

11 Scheinert D,Werner M,Scheinert S,et al.Treatment of complex atherosclerotic popliteal artery disease with a new self-expanding interwoven nitinol stent:12-month results of the Leipzig SUPERA popliteal artery stent registry.JACC Cardiovasc Interv,2013,6(1):65-71.

(修回日期：2016-04-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Follow-up Results of Endovascular Treatment for Popliteal Arteriosclerotic Disease

LiTianrun,LiXuan,DongGuoxiang,etal.

DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiXuan,E-mail:xuanli@vip.sina.com

Objective To evaluate the effect of endovascular treatment for popliteal arteriosclerotic disease. Methods A retrospective review was done based on clinical data of 91 patients with popliteal arteriosclerotic disease (96 limbs) between January 2008 and February 2013. The lesions were located at P1 segment in 44 limbs, P2 segment in 7 limbs, P1-P2 segment in 35 limbs, and P1-P3 segment in 10 limbs. There were stenosis lesions (>50%) in 42 limbs and occlusive lesions in 54 limbs. The lesions were treated with percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in 35 limbs and PTA and stent placement in 61 limbs. All the occlusive lesions were treated with PTA and stent placement. Results The success rate of endovascular treatment was 100%. The ankle brachial index (ABI) was increased from 0.45±0.15 to 0.89±0.17 (t=-8.522,P=0.001). Follow-ups were carried out for 12-74 months (39.0±10.3 months) in 84 patients (87 limbs), the follow-up rate being 92.3% (84/91). At 12 months after operation, the primary patency rate was 70.1% (61/87) and the secondary patency rate was 89.7% (78/87). For stenosis arteriosclerotic disease (32 limbs), the primary patency rate of PTA was 90.6% (29/32) and the secondary patency rate was 96.9% (31/32) after 12 months. For PTA and stent placement (6 limbs), the primary patency rate was 50.0% (3/6) and the secondary patency rate was 83.3% (5/6) after 12 months. The primary patency rate was significantly higher in PTA than PTA and stent placement (Fisher’s Exact Test,P=0.039). Conclusions Endovascular treatment for popliteal arteriosclerotic disease has good results. The short-term patency rate is better in PTA than PTA and stent placement.

Arteriosclerosis obliterans; Popliteal artery; Interventional radiology

A

1009-6604(2016)06-0492-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.004

2015-12-07)

*通訊作者，E-mail：xuanli@vip.sina.com