腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除臨床應(yīng)用價(jià)值分析

徐繼威 溫苑章 李 嘉 曾華東 肖勝兵

(廣東省梅州市人民醫(yī)院 中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院肝膽一科，梅州 514021)

·臨床論著·

腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除臨床應(yīng)用價(jià)值分析

徐繼威*溫苑章 李 嘉 曾華東 肖勝兵

(廣東省梅州市人民醫(yī)院 中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院肝膽一科，梅州 514021)

目的 探討腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除與開腹常規(guī)肝切除治療原發(fā)性肝癌的療效。方法選取我院2013年5月～2015年5月原發(fā)性肝癌70例，按按照入院時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)與觀察組(n=35)，對(duì)照組接受開腹常規(guī)肝切除手術(shù)，觀察組接受腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除手術(shù)。比較2組患者手術(shù)情況、術(shù)后肝功能、并發(fā)癥和預(yù)后等指標(biāo)。結(jié)果觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(102.4±23.1)、(98.3±21.3)min，2組比較無明顯差異(t=0.772，P=0.221)。觀察組術(shù)中出血量(214.6±37.5)ml，明顯少于對(duì)照組(379.3±45.1)ml(t=-16.612，P=0.000)。觀察組住院時(shí)間(8.5±2.5)d，明顯短于對(duì)照組(12.4±3.2)d(t=-5.682，P=0.000)。觀察組術(shù)后AST(10.5±2.3)U/L，明顯低于對(duì)照組(15.2±1.9) U/L(t=-9.320，P=0.000)；ALT(21.4±2.8)U/L，明顯低于對(duì)照組(30.2±3.3) U/L(t=-12.030，P=0.000)；ALB(56.4±2.4)g/L，高于對(duì)照組(42.3±2.0) g/L(t= 26.701，P=0.000)；TBIL(17.3±1.6)μmol/L，明顯高于對(duì)照組(15.6±1.1) μmol/L(t= 5.180，P=0.000)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.7%(2/35)，明顯低于對(duì)照組 22.9%(8/35，χ2=4.200,P=0.040)。術(shù)后6個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率3.1%(1/32)，對(duì)照組轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率12.1%(4/33)，2組患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率無明顯差異(χ2=0.801，P=0.371)。2組生存率log-rank檢驗(yàn)存在顯著差異(χ2=5.300，P=0.021)。結(jié)論腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌可行，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

腹腔鏡； 精準(zhǔn)肝切除； 原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生惡變的腫瘤,具有較高的發(fā)病率與死亡率，全球每年新增約100萬例，死亡人數(shù)約為60萬，病死率位居惡性腫瘤第5位[1]。手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，傳統(tǒng)肝切除術(shù)基于肝外科解剖性肝段進(jìn)行切除，但隨著對(duì)肝臟解剖的不斷認(rèn)識(shí)，以及影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)肝切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后預(yù)后不良等面對(duì)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2，3]。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除是基于現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的微創(chuàng)外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷性小、有效切除病灶且最大程度保留肝臟組織，預(yù)后較好等特點(diǎn)。精準(zhǔn)肝切除是通過術(shù)前影像學(xué)和生化檢查、評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能、圖像軟件處理等多種手段進(jìn)行病灶切除，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、科學(xué)化的治療目標(biāo)[4]。本研究前瞻性比較腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除與開腹肝切除在原發(fā)性肝癌中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月～2015年5月原發(fā)性肝癌70例，按照入院時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組與觀察組，每組35例。病例選擇與排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查、穿刺活檢等確診原發(fā)性肝癌[5]；②病灶分布位于CouinaudⅡ～Ⅵ段，且病灶限于半肝內(nèi)；③原發(fā)性腫瘤最大直徑不超過5 cm，且腫瘤未侵犯第一、第二肝門；④術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上；⑤排除原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓轉(zhuǎn)移、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移者；⑥排除不能耐受手術(shù)治療者；⑦排除不愿簽署知情同意書者。2組一般資料比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*ICG-R15:吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min)

1.2 方法

術(shù)前通過Child-Pugh分級(jí)及吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)排泄試驗(yàn)確定肝功能儲(chǔ)備,2組吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG-R15)均明顯<15%。使用西門子64排螺旋CT對(duì)患者肝臟進(jìn)行三維重建，在CT二維成像中精準(zhǔn)定位原發(fā)性肝癌病灶。觀察組患者接受腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除：取仰臥位，頭高腳低，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力設(shè)置為11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用五孔法或六孔法肝切除術(shù)，選擇臍下2 cm處作為觀察孔，病灶位于肝左葉者選擇左鎖骨中線肋緣下2～3 cm作為主操作孔，病灶位于肝右葉者取劍突下2～3 cm作為主操作孔。超聲刀依次切斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，病灶位于肝左葉時(shí)應(yīng)切除肝胃韌帶或肝左葉韌帶，病灶位于右肝時(shí)切除右冠狀韌帶。于第一肝門位置放置常規(guī)血管阻斷帶，依據(jù)CT二維成像及血管造影，使用明膠海綿微粒50～100 mg選擇性對(duì)所切除肝段動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行栓塞，區(qū)域性肝段血管栓塞后，可見缺血肝段。如果栓塞困難，則用超聲在腫瘤邊緣外側(cè)1 cm處做切除標(biāo)記線。依據(jù)無瘤原則，超聲刀切除病灶周圍至少1 cm，切除病灶后送檢，清洗創(chuàng)面，雙極電凝止血，若較粗大血管出血使用5-0 Prolene線縫合。對(duì)照組患者接受開腹常規(guī)肝切除術(shù)[6]，除選擇切口為反正中L形切口外，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮開始至縫皮結(jié)束的時(shí)間)，術(shù)中出血量(吸引瓶的吸引量-術(shù)中沖洗液體量)，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能基本穩(wěn)定)，肝功能(ALT、AST、ALB、TBIL)，術(shù)后并發(fā)癥[診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見《肝臟外科學(xué)》[7]：膽漏(術(shù)后1周內(nèi)膽汁引流不見減少，甚至增多)，腹腔積液(術(shù)區(qū)膨隆、脹痛，影像學(xué)檢查證實(shí)有積液)，肺部感染(術(shù)后咳嗽、咳痰，并有影像學(xué)證據(jù))，切口感染(切口紅腫熱痛等癥狀)]和術(shù)后6個(gè)月隨訪有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)后出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(表2)。術(shù)后觀察組AST、ALT水平明顯低于對(duì)照組，ALB、TBIL水平明顯高于對(duì)照組，見表3。觀察組膽漏1例，腹腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.7%(2/35)，明顯低于對(duì)照組22.9%(8/35)，見表4。

隨訪6個(gè)月，對(duì)照組失訪2例(失訪時(shí)間分別為術(shù)后42、63 d)，觀察組失訪3例(失訪時(shí)間分別為術(shù)后35、63、63 d)。對(duì)照組3例分別在術(shù)后2、3、6個(gè)月出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移1例，死亡9例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率12.1%(4/33)；觀察組術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)1例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡2例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率3.1%(1/32)；2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無明顯差異(χ2=0.801，P=0.371)。對(duì)照組和觀察組術(shù)后總體生存曲線見圖1，2組生存率存在顯著差異(χ2=5.300，P=0.021)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 術(shù)前后肝功能比較

我院正常值范圍：AST 15～40 U/L；ALT 15～40 U/L；ALB 35～50 g/L；TBIL 3～20 μmol/L

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線比較

3 討論

病毒性肝炎、肝硬化、肝間質(zhì)纖維化等多種原因均可導(dǎo)致原發(fā)性肝癌。外科手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要方法之一?，F(xiàn)代外科認(rèn)為肝臟手術(shù)應(yīng)保證以最小的創(chuàng)傷，保留最大的肝臟功能。由于大部分原發(fā)性肝癌患者處于肝衰竭代償期或失代償期，肝功能儲(chǔ)備不佳，傳統(tǒng)肝切除手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且易造成肝功能迅速下降等不良結(jié)局。自2011年提出“以肝中靜脈為標(biāo)志”以來，精準(zhǔn)肝切除概念隨之而來。精準(zhǔn)肝切除不僅符合無瘤原則，且對(duì)肝臟創(chuàng)傷最小[8]。

本研究對(duì)比觀察開腹常規(guī)肝切除與腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌，觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)，但觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，這是由于腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除是基于術(shù)前對(duì)患者肝功能進(jìn)行詳盡的評(píng)估，并對(duì)病灶的精確定位，同時(shí)依據(jù)血管造影了解肝臟血管分布。本研究術(shù)前通過三維CT成像、超聲、MRI等手段進(jìn)行評(píng)估，并通過64排螺旋CT進(jìn)行三維成像，螺旋CT具有以下優(yōu)點(diǎn)[9，10]：①清晰了解肝內(nèi)血管走形、分布；②能不同角度觀察肝臟形態(tài)，較普通二維成像更直觀；③通過對(duì)病灶的精確定位，指導(dǎo)手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，優(yōu)化手術(shù)方案。術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估確保手術(shù)的可行性。腹腔鏡手術(shù)較難操作的是術(shù)中出血的問題，我們應(yīng)用超聲刀，通過術(shù)前三維CT成像，避開粗大血管，且術(shù)中操作時(shí)無煙霧，不影響視野，止血的效果優(yōu)于開腹常規(guī)肝切除治療。手術(shù)操作過程中對(duì)病灶肝段進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，阻斷病灶肝段血流，不影響術(shù)后肝功能，并且可以有效減少剩余肝的血液再灌注損傷[10]。觀察組生存率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.300，P=0.021)，與規(guī)則性肝切除或精準(zhǔn)肝切除對(duì)肝功能損害小，保證手術(shù)腫瘤切緣距離，減少腫瘤肝內(nèi)播散等因素有關(guān)。對(duì)照組復(fù)發(fā)、死亡率稍高，可能與我們選取的病例有關(guān)，開放手術(shù)對(duì)腫瘤組織的擠壓，易造成腫瘤細(xì)胞的播散，術(shù)后患者機(jī)體免疫及耐受力低下，也是易復(fù)發(fā)和死亡的一個(gè)重要原因。因本研究為小樣本病例，可能存在一些偏差，確切療效還有待大宗病例的研究。

精準(zhǔn)腹腔鏡肝切除具有以下優(yōu)勢(shì)[11～15]：①對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性小。由于術(shù)前對(duì)肝臟解剖精確評(píng)估，對(duì)病灶的精確定位，符合無瘤原則的同時(shí)切除最小體積的肝組織，最大程度保留肝臟的功能。觀察組術(shù)后肝功能如AST、ALT、ALB及TBIL均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除對(duì)肝臟功能的創(chuàng)傷也同樣小于開腹常規(guī)肝切除。②手術(shù)安全性高。觀察組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，腹腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.7%，明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率22.9%(P<0.05)，這是由于精準(zhǔn)肝切除避免將除病灶以外的肝組織切除，并且術(shù)前對(duì)肝臟解剖進(jìn)行三維成像，避開膽道、動(dòng)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，由于住院時(shí)間較短，減少患者住院臥床的時(shí)間，降低肺部感染的發(fā)生，同時(shí)由于trocar口較小，降低切口感染的發(fā)生率。③術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)后患者恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究術(shù)后6個(gè)月觀察組與對(duì)照組肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無明顯差異(P>0.05)，可能與隨訪時(shí)間短、樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除利用計(jì)算機(jī)三維成像肝臟解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前對(duì)肝功能及儲(chǔ)備進(jìn)行精確評(píng)估，治療原發(fā)性肝癌具有較好的治療效果，對(duì)患者創(chuàng)傷小，肝功能損傷小，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹常規(guī)肝切除術(shù)，值得臨床推廣，但腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除對(duì)原發(fā)性肝癌患者的遠(yuǎn)期療效還需要多中心、大樣本臨床研究證實(shí)。

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(修回日期：2016-05-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Application Value of Laparoscopic Precise Liver Resection

XuJiwei,WenYuanzhang,LiJia,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgeryWard1,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514021,China

XuJiwei,E-mail:javee@126.com

Objective To explore the efficacy of laparoscopic precise liver resection and open conventional hepatectomy for the treatment of primary hepatic carcinoma. Methods A total of 70 patients with primary hepatic carcinoma were selected in our hospital from May 2013 to May 2015. All the patients were randomly assigned to either control group (n=35) or observation group (n=35) according to a random number table. The operation condition,liver functions,postoperative complications and other indicators were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group and the control group were (102.4±23.1) min and (98.3±21.3) min,respectively,without significant difference (t=0.772,P=0.221). The amount of bleeding in the observation group was (214.6±37.5) ml,which was significantly less than that in the control group [(379.3±45.1) ml,t=16.612,P=0.000]. The length of hospital stay in the observation group was (8.5±2.5) d,which was significantly shorter than that in the control group [(12.4±3.2) d,t=-5.682,P=0.000]. The postoperative AST level in the observation group was (10.5±2.3) U/L,which was lower than that in the control group [(15.2±1.9) U/L,t=-9.320,P=0.000]. The postoperative ALT level in the observation group [(21.4±2.8) U/L] was significantly lower than that in the control group [(30.2±3.3) U/L,t=-12.030,P=0.000]. The postoperative ALB level in the observation group [(56.4±2.4) g/L] was significantly higher than that in the control group [(42.3±2.0) g/L,t=26.701,P=0.000]. The postoperative TBIL level in the observation group was (17.3±1.6) μmol/L,which was significantly higher than that in the control group [(15.6±1.1) μmol/L,t=5.180,P=0.000]. The complication rate of the observation group was 5.7%(2/35),significantly lower than that of the control group [22.9%(8/35),χ2=4.200,P=0.040). After 6 months after the surgery,the recurrence rate was 3.1%(1/32) in the observation group and was 12.1%(4/33) in the control group,and there was no significant difference in the recurrence rate between the two groups (χ2=0.801,P=0.371). The survival rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (log-rankχ2=5.300,P=0.021). Conclusion Laparoscopic precise hepatectomy for primary liver cancer has high feasibility,low trauma,and high safety,being worthy of clinical application.

Laparoscope; Precise hepatectomy; Primary hepatic carcinoma

* 通訊作者，E-mail：javee@126.com

A

1009-6604(2016)07-0590-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.004

2015-12-01)