膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的價值

張春禮 丁 明 杜天舒

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京骨科醫(yī)院運(yùn)動損傷科，西安 710032)

·專題論壇·

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的價值

張春禮*丁 明 杜天舒

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京骨科醫(yī)院運(yùn)動損傷科，西安 710032)

在過去的數(shù)十年里，我們看到膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建術(shù)取得了巨大進(jìn)展，從關(guān)節(jié)外到關(guān)節(jié)內(nèi)，從開放手術(shù)到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，從非解剖到解剖重建[1]，目前的成功率達(dá)到85%左右。在失敗的病例中，絕大多數(shù)是由于隧道位置錯誤，特別是股骨隧道錯誤，當(dāng)然還有例如移植物張力不足、康復(fù)不當(dāng)?shù)绕渌矫嬖?，另外還有7%沒有任何已知技術(shù)錯誤的病例逐漸發(fā)展出現(xiàn)殘余軸移現(xiàn)象[2～5]。傳統(tǒng)單束重建后對旋轉(zhuǎn)控制存在不足[6]，因此，改良為雙束重建意圖減少旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但沒有很強(qiáng)臨床和生物力學(xué)證據(jù)顯示其優(yōu)越性[7]。Mcguire等[8]建議關(guān)節(jié)外重建治療前外側(cè)不穩(wěn)定。有學(xué)者[9，10]采用三維MRI研究顯示，ACL重建后膝關(guān)節(jié)由伸至屈時內(nèi)旋較ACL正常膝增大。這種現(xiàn)象顯示單純重建ACL并沒有完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)，推測增大的屈膝內(nèi)旋可能是由于損傷的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶(anterolateral ligament of the knee，ALL)未獲得診斷和治療。由于關(guān)節(jié)內(nèi)ACL重建不能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，最近，國內(nèi)外特別是國外，掀起ALL的研究熱潮，對于ACL研究陷入迷茫的今天，似乎出現(xiàn)一線曙光，因此，很有必要進(jìn)行全面總結(jié)，以便對未來的走向做出客觀判斷。

1 歷史

1879年法國外科醫(yī)生，也是巴黎產(chǎn)科的創(chuàng)始人和婦科教育者Paul Ferdinand Segond，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)扭傷后常發(fā)生積血，為探究原因做了尸體膝關(guān)節(jié)破壞性扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的、一致的外側(cè)平臺邊緣撕脫骨折，與膝關(guān)節(jié)相通，可能引起以往看到的關(guān)節(jié)積血，并描述了在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)面存在一個白色、有阻抗的纖維帶。此后把此種類型骨折命名為Segond骨折。值得注意的是，當(dāng)時還沒有發(fā)現(xiàn)X線！1936年首次用X線在臨床上觀察到第1例Segond骨折[11](圖1)。Segond骨折被描述100年后才發(fā)現(xiàn)其與嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有密切關(guān)聯(lián)。

2 現(xiàn)狀及進(jìn)展

目前，已有幾個有關(guān)ACL損傷的共識，一是膝關(guān)節(jié)損傷后如果迅速腫脹，那么有70%的概率發(fā)生ACL損傷；二是在發(fā)生ACL損傷的病例中，只有9%～12%發(fā)生Segond骨折[12，13]，反過來說，ACL損傷90%不伴有Segond骨折，但是Segond骨折是ACL損傷強(qiáng)烈的間接信號，也就是說，如果有Segond骨折，那么同時發(fā)生ACL損傷的概率為75%～100%[12，14，15]。證明Segond骨折就是ALL撕脫損傷是比利時Steven Claes醫(yī)生，他在30個尸體膝關(guān)節(jié)ALL解剖止點(diǎn)定位與26例Segond骨折影像學(xué)測量結(jié)果在空間上完全一致(圖2)[16]，為此獲得2013年在加拿大多倫多召開的ISAKOS年會John J. Joyce一等獎。

2012年ALL研究開始成為焦點(diǎn)，從尸體解剖、MRI、B超、X線定位研究，到組織學(xué)、免疫組化、生物力學(xué)，關(guān)節(jié)鏡下解剖到重建技術(shù)、短期臨床結(jié)果，在短期內(nèi)爆發(fā)式涌現(xiàn)，取得以下共識：①統(tǒng)一了名稱。在歷史上該韌帶曾被稱為短外側(cè)韌帶(Last，1948年)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶中1/3(Hughston，1976年)、髂脛束關(guān)節(jié)囊-骨層(Terry，1986年)、外側(cè)副韌帶前束(Irvine，1987年)、前斜韌帶(Campos，2001年)；前外側(cè)韌帶(Vieira,2007年)，目前基本統(tǒng)一命名為ALL。②解剖結(jié)構(gòu)基本搞清。ALL是獨(dú)立的韌帶結(jié)構(gòu)，Watt等[17]2015年系統(tǒng)性總結(jié)文獻(xiàn)，449膝中有430膝(96%)出現(xiàn)ALL。它起自股骨外上髁區(qū)域，有人認(rèn)為位于外側(cè)副韌帶(lateral co-lateral ligament,LCL)起點(diǎn)后上，有人認(rèn)為位于前下，還有人認(rèn)為位于靠近腘肌腱止點(diǎn)；足印記寬度8.3 mm，斜行前下，分為2個獨(dú)特的止點(diǎn)，一是止于外側(cè)半月板，另一止于腓骨頭與Gerdy氏結(jié)節(jié)中間，足印記寬度11.3 mm，韌帶厚度2 mm，長度34.1～41.5 mm，外側(cè)半月板上寬度5.1～8.3 mm，半月板下寬度8.9～11.2mm，關(guān)節(jié)線寬度5.7 mm。③生物力學(xué)功能尚存疑問。理論上提供前外側(cè)穩(wěn)定性，可能參與脛骨內(nèi)旋穩(wěn)定和Segond骨折。Dodds等[18]測試，0°～60°多數(shù)等長，距離變化1.7 mm，進(jìn)一步屈膝90°變松變短4.1 mm，施加脛骨內(nèi)旋時被拉長，外旋減小，90°外旋減小5.9 mm，30°內(nèi)旋增加3.6 mm，90°內(nèi)旋增加9.9mm。伸膝時ALL兩止點(diǎn)之間距離加大。Weber[19]報道MRI研究顯示ALL的長度從屈膝時的4.2 mm變化到伸膝時的3.9mm，表明屈膝時ALL的張力更大。Caterine等[20]證實(shí)切斷ACL后ALL張力增加，顯示其可能的脛骨內(nèi)翻及內(nèi)旋第二限制穩(wěn)定機(jī)制。Monaco等[21]2012年用10個新鮮冷凍尸體膝關(guān)節(jié)，采用計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)研究關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)，分別在ACL完整、切斷ACL后外側(cè)束、切斷前內(nèi)側(cè)束和切斷ALL 4種情況進(jìn)行評價，結(jié)果顯示切斷后外側(cè)束后不增加膝關(guān)節(jié)前向或旋轉(zhuǎn)移位；切斷前內(nèi)側(cè)束后在30°和60°時顯著增加前后向移位，但旋轉(zhuǎn)位移不增加；切斷ALL后在屈膝60°前后移位增加，在30°、45°和60°內(nèi)旋增加。他們總結(jié)切斷ALL增加脛骨旋轉(zhuǎn)并與軸移現(xiàn)象有關(guān)，而且3度軸移僅見于ACL+ALL同時切斷的情況。Saiegh等[22]采用導(dǎo)航技術(shù)測定 Lachman、前抽屜、外旋、內(nèi)旋和軸移試驗(yàn)，ACL切斷后脛骨移位及旋轉(zhuǎn)顯著增加，然而再切斷ALL后移位及旋轉(zhuǎn)無變化,結(jié)論：在本模型中，額外的ALL病損并不再增加ACL病損的脛股不穩(wěn)定性，ALL的作用及重建仍需謹(jǐn)慎研究，因此，不推薦對目前處理ACL的方法有所改變。Parsons等[23]2015年采用機(jī)器人測試系統(tǒng)研究ALL的生物力學(xué)， 在11個尸體膝關(guān)節(jié)，0°～90°施加在134 N前抽屜力和5-Nm的內(nèi)旋力，研究了原位ALL,ACL和LCL受力。他們證實(shí)ALL是在屈膝>35°時重要的內(nèi)旋穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL在任何屈曲角度均是前抽屜運(yùn)動主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和屈曲<35°時主要內(nèi)旋穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而ALL在做前抽屜試驗(yàn)時根本沒有限制脛骨前移作用，僅在高屈膝角度是脛骨內(nèi)旋的拮抗韌帶。唯一一項MRI回顧研究在271例已知ACL斷裂膝中能看到ALL 206膝(76.0%)，其中21.3%(44/206)被認(rèn)為是未損傷，78.8%(162/206)影像顯示異常，77.8%為遠(yuǎn)端部分，2% Segond骨折。大體上說，4/5的ACL損傷中存在ALL損傷，并且大部分在遠(yuǎn)段[24]。由于MRI在顯示ALL方面存在很大的不確定性，我們認(rèn)為該研究的結(jié)論或數(shù)據(jù)有待驗(yàn)證。④臨床應(yīng)用結(jié)果不甚明朗。少量、短期的聯(lián)合ALL重建效果有待觀察，Vadalà等[25]報道女性運(yùn)動員ACL損傷重建中那些采用關(guān)節(jié)外加強(qiáng)的患者殘余旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定發(fā)生率更低。David等[26]將骨-髕腱-骨重建ACL聯(lián)合Lemaire手術(shù)(20世紀(jì)70年代流行的采用闊筋膜關(guān)節(jié)外重建ACL技術(shù))與單純關(guān)節(jié)內(nèi)重建比較，外側(cè)平臺有更少前移。Ferretti等[27]證實(shí)外側(cè)成形聯(lián)合ACL單束重建在屈膝30°位時內(nèi)旋甚至少于單純雙束重建。Trojani等[28]研究超過160例ACL翻修，得出結(jié)論為關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Helito等[29]建議對軸移試驗(yàn)強(qiáng)陽性、翻修病例，特別是不明原因失效的患者，聯(lián)合關(guān)節(jié)外重建。已有文獻(xiàn)[30]報道證實(shí)ALL聯(lián)合ACL解剖重建在92例最少2年的隨訪中顯示出有效性。關(guān)節(jié)外重建并不是什么新理念，過去單獨(dú)采用前外側(cè)重建治療旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成熟以前，處理膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的手術(shù)就有多種，較為流行的手術(shù)如Lemaire手術(shù)、MacIntosch手術(shù)等。關(guān)節(jié)外重建ACL通常為非解剖、開放手術(shù)，常常出現(xiàn)膝外側(cè)過度限制，并且殘留不可接受的不穩(wěn)定[31]。由于臨床效果不佳而不再受歡迎，近數(shù)十年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)設(shè)備成熟才轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)重建的。早期也有嘗試改良外側(cè)腱固定術(shù)與關(guān)節(jié)內(nèi)ACL重建結(jié)合來防止持續(xù)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但結(jié)果混雜，很多研究沒有顯示出關(guān)節(jié)外腱固定術(shù)有何額外的益處[32，33]，但在歐洲關(guān)節(jié)外腱固定術(shù)仍然相當(dāng)普遍，許多法國和意大利的研究顯示，聯(lián)合重建在初始手術(shù)和翻修中均有臨床效果[34，35]。現(xiàn)在又顯示全內(nèi)鏡下、全關(guān)節(jié)內(nèi)重建還有一部分病例存在殘余不穩(wěn)定，特別是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。歷史總是不斷重演，但是螺旋上升，人們又回過頭來，企圖從關(guān)節(jié)外找到解決問題的辦法。盡管如此聯(lián)合手術(shù)仍然被認(rèn)為是ACL翻修和高度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時有用的選擇[36]，Smith等[37]建議聯(lián)合重建用于精英運(yùn)動員或運(yùn)動量大的患者。目前，ALL重建的基本適應(yīng)證為：翻修、運(yùn)動精英、女性、高度軸移和重建后不明原因失效。

3 問題及思考

軸移現(xiàn)象是由于ACL斷裂后出現(xiàn)的脛骨過度前移和內(nèi)旋松弛共存(圖3)。

在膝關(guān)節(jié)輕度屈曲時出現(xiàn)，隨著屈曲角度加大，髂脛束從膝關(guān)節(jié)屈伸軸的前方移到后方，脛骨過度內(nèi)旋自動復(fù)位。從軸移消除的機(jī)制上，髂脛束似乎起到?jīng)Q定性作用而不是其他結(jié)構(gòu)，因此，傳統(tǒng)上轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)位部分髂脛束似乎更加合理；其次，從ALL的走行角度上看，接近垂直的走向?qū)刂泼劰切D(zhuǎn)似乎作用有限，理論上講，越水平走向、遠(yuǎn)離旋轉(zhuǎn)中心的結(jié)構(gòu)，力矩越大，控制旋轉(zhuǎn)的效果越好。文獻(xiàn)中相互矛盾的生物力學(xué)測試結(jié)果也反映重建的價值值得懷疑。從起止的距離變化上看，伸膝緊張而屈膝松弛，反映它的工作狀態(tài)是在接近伸膝位(0°～60°基本等長，距離變化1.7 mm)[18]，而非屈膝位(進(jìn)一步屈膝90°變松變短4.1 mm)一個相對垂直的結(jié)構(gòu)，位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，在接近伸膝位起作用，更容易讓我們聯(lián)想到限制膝內(nèi)翻的作用。

我們回顧一下1987年有關(guān)軸移現(xiàn)象的經(jīng)典研究報告，隨著軸移度的加大，脛骨前移加大而脛骨的旋轉(zhuǎn)度并沒有增加(圖4)[38]，也就是說，脛骨前移減小就能使3度軸移變?yōu)?度軸移，進(jìn)而1度軸移。另外，我們的臨床觀察，3度軸移往往是由于半月板損傷、絞索造成的，那么有些作者主張的軸移度大作為聯(lián)合ALL重建適應(yīng)證就存在質(zhì)疑。從更好控制脛骨前移和內(nèi)旋的角度看，增強(qiáng)一個更加水平的結(jié)構(gòu)更佳，切取髂脛束部分纖維，固定于ALL的股骨起點(diǎn)可能更好！

圖1 左膝X線片顯示，脛骨上端外側(cè)典型撕脫骨折即為Segond骨折 圖2 ALL伸屈膝結(jié)構(gòu)走行示意圖，起自外側(cè)副韌帶股骨起點(diǎn)前方，止于平臺外側(cè)腓骨頭與Gerdy氏結(jié)節(jié)之間，平臺下7 mm[16] 圖3ACL損傷后脛骨出現(xiàn)過度前移和內(nèi)旋，即軸移現(xiàn)象 圖4 不同軸移度時脛骨出現(xiàn)的過度前移和內(nèi)旋，隨著軸移度增大，脛骨前移增大，但實(shí)際內(nèi)旋度數(shù)并沒有增大[38]

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(修回日期：2016-03-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

* 通訊作者,E-mail:zhangcl816@sohu.com

A

1009-6604(2016)07-0577-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.001

2016-01-11)