呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理策略

劉華龍 葛學(xué)娣?

·臨床護(hù)理·

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理策略

劉華龍 葛學(xué)娣?

目的探討影響機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性的護(hù)理應(yīng)對(duì)策略。方法回顧性分析2014年1月至2015年5月監(jiān)護(hù)病房的機(jī)械通氣患者臨床資料，采用非條件logistic回歸分析探索誘發(fā)VAP發(fā)病率的影響因素。結(jié)果單因素分析顯示，患者機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、留置胃管、人工氣道、使用制酸劑、血清白蛋白水平與VAP發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間（OR=33.454，P=0.001）、血清白蛋白水平（OR=0.805，P=0.003）密切相關(guān)。結(jié)論護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持，盡早脫機(jī)，降低VAP發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 危險(xiǎn)因素 護(hù)理

機(jī)械通氣（MV）是救治患者重要的醫(yī)療手段，但由此引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）已成為ICU機(jī)械通氣患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAP指患者機(jī)械通氣＞48h至拔管后＜48h發(fā)生的肺炎［1］，據(jù)報(bào)道，VAP的發(fā)病率4.7%～55.8%，病死率達(dá)14%～51.6%［2］。VAP的發(fā)生可延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與ICU留治時(shí)間，額外增加住院費(fèi)用［3］。本文對(duì)126例機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的護(hù)理策略，從而降低VAP發(fā)生率，提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年5月本院ICU及CCU行機(jī)械通氣治療的患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）使用呼吸機(jī)時(shí)間≥48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)入本院前已行機(jī)械通氣的患者。（2）入院前已出現(xiàn)肺部感染者。按照VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)使用呼吸機(jī)時(shí)間≥48h的患者根據(jù)其有無(wú)發(fā)生VAP分為兩組，確診為VAP患者納入VAP組（62例），其中男45例，女17例；年齡20～95歲，平均年齡（74.27±16.99）歲。MV時(shí)間≥5d者59例（95.16%）；留置鼻飼管51例（82.26%）。未發(fā)生VAP患者納入非VAP組（64例），其中男43例，女21例；年齡37～96歲，平均（71.69±16.92）歲。MV時(shí)間≥5d 39例（60.94%）；留置鼻飼管41例（64.06%）。1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：使用呼吸機(jī)＞48h或撤機(jī)拔管后＜48h，X線胸片影像可見新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，從氣管、支氣管內(nèi)定量培養(yǎng)出致病菌，并同時(shí)滿足下列≥2項(xiàng)內(nèi)容：（1）外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L。（2）體溫＞38℃或＜36℃。（3）氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。應(yīng)排除肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.3 方法 查閱患者病歷及護(hù)理記錄單，回顧性分析患者相關(guān)資料，包括：年齡、性別、醫(yī)療診斷、通氣模式種類、人工氣道方式、機(jī)械通氣時(shí)間、有無(wú)留置胃管、是否使用制酸劑、持續(xù)使用抗生素時(shí)間、氧合指數(shù)、血清白蛋白水平。同時(shí)記錄患者體溫、血常規(guī)、X線胸片及氣管分泌物培養(yǎng)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件。以是否發(fā)生VAP為因變量，以影響VAP發(fā)生的因素作為自變量，將其中11個(gè)變量作單因素分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況 126例患者中VAP患者62例，VAP發(fā)生率為49.21%。其中41例治療好轉(zhuǎn)；7例繼發(fā)多臟器功能衰竭，5例并發(fā)膿毒血癥；9例因治療無(wú)效死亡，VAP患者病死率為14.52%。

2.2 VAP患者的病原菌分布 采用無(wú)菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取氣道分泌物送檢培養(yǎng)，共分離出83株致病菌，其中革蘭陰性菌59株，革蘭陽(yáng)性菌12株及真菌12株，分別占總菌株的71.08%，14.46%，14.46%，結(jié)果顯示革蘭陰性菌仍然是VAP的主要致病菌。

2.3 導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 VAP組與非VAP組比較，在MV時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、留置胃管、人工氣道方式、使用制酸劑、血清白蛋白水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 VAP組與非VAP組患者一般資料及治療情況（x±s）

2.4 導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素的多因素分析 對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，最后進(jìn)入回歸方程的是機(jī)械通氣時(shí)間、血清白蛋白水平。結(jié)果顯示，患者機(jī)械通氣時(shí)間、血白蛋白水平是誘發(fā)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic分析

3 討論

VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能發(fā)生障礙，同時(shí)氣管插管造成有一定數(shù)量或足夠強(qiáng)的致病菌到達(dá)下呼吸道，誘發(fā)患者發(fā)?。?］。本資料顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、留置胃管、人工氣道方式、使用制酸劑及患者血白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic分析，患者VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)，與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。

口咽部既是經(jīng)口氣管插管的必經(jīng)通道，又是消化道與呼吸道的共同通道，氣管插管破壞了生理氣道的天然阻菌屏障，為定植菌的誤吸與反流創(chuàng)造了條件［5］。此外，通氣時(shí)間一旦延長(zhǎng)，呼吸機(jī)管路中的致病菌會(huì)大量繁殖并定植，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白等最終形成細(xì)菌生物被膜［6］。吸痰過(guò)程中吸痰管的機(jī)械碰撞造成細(xì)菌生物被膜脫落，含有大量細(xì)菌的生物被膜碎片下行到氣管，造成細(xì)菌性肺炎的發(fā)生。按照發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP。早發(fā)性VAP指機(jī)械通氣≤4d，晚發(fā)性VAP指機(jī)械通氣≥5d［7］。本資料中，VAP組中MV時(shí)間≥5d者占95.16%，晚發(fā)性VAP更為常見。機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，侵入性醫(yī)療操作增多，使患者口咽部分泌物容易積聚在聲門下區(qū)氣囊上形成生物膜，當(dāng)氣囊壓力＜20cm H2O時(shí)，積聚于聲門下的菌株可漏入下呼吸道，誘發(fā)VAP［8］。

本資料顯示，使用呼吸機(jī)患者血白蛋白水平越高，其罹患VAP的臨床風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)降低（P=0.003，OR=0.805）。血清白蛋白是反映內(nèi)臟蛋白水平的重要指標(biāo)之一，研究表明，血清白蛋白水平降低時(shí)胸腺功能減退，機(jī)體免疫力低下，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降促使支氣管收縮功能及咳嗽反射退化甚至消失，分泌保護(hù)支氣管黏膜的黏液減少，呼吸道防御屏障受損，細(xì)菌易粘附在呼吸道黏膜上皮引起VAP［9］。當(dāng)患者發(fā)生低蛋白血癥時(shí)，提示患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或者分解代謝加速，從而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染且不易控制。

為減少VAP的發(fā)生應(yīng)盡可能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，尤其要縮短第1周的時(shí)間［10］，盡可能創(chuàng)造條件在第1周內(nèi)脫機(jī)。對(duì)機(jī)械通氣患者，采取每日喚醒策略（sedation vacation），每日暫停使用鎮(zhèn)靜劑并試脫機(jī)，對(duì)心肺功能穩(wěn)定的患者可每天早上試行脫機(jī)?？砂凑沼袆?chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫療法試行脫機(jī)，若成功便嘗試拔管；若脫機(jī)失敗，次日再做嘗試。脫機(jī)過(guò)程中，鼓勵(lì)患者自主呼吸及有效咳嗽，減輕其焦慮情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療操作，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

氣管插管患者，每天定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力一般保持在25～30cmH2O，有條件可使用聲門下吸引裝置，機(jī)械胸部震動(dòng)排痰聯(lián)合每2h翻身能有效提高通氣患者氣道分泌物的清除率，建議震動(dòng)排痰1次/4h。翻身前先吸痰，避免痰液在翻身過(guò)程中誤吸入氣管。注意按需吸痰，根據(jù)氣道阻力、SpO2、肺部聽診情況等來(lái)判斷患者是否需要吸痰，避免反復(fù)頻繁吸痰以減少氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì)。

機(jī)械通氣患者給予充分營(yíng)養(yǎng)支持，患者胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），如EN不能滿足機(jī)體代謝所需能量時(shí)應(yīng)積極給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可最大限度地減少細(xì)菌通過(guò)腸黏膜向肝臟和血液移行，并可維持腸道菌群平衡，預(yù)防感染［11］。鼻飼前應(yīng)先回抽胃內(nèi)容物，觀察其顏色、性狀及胃殘余量，當(dāng)胃殘余量＞200ml時(shí)會(huì)增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，引起患者胃部膨脹及不適感。在鼻飼前后抬高床頭在一定程度上可減少誤吸和反流，同時(shí)有助于改善患者的呼吸功能，使其膈肌下移有利于呼吸肌功能鍛煉。

機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者基礎(chǔ)疾病的轉(zhuǎn)歸。分析影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，發(fā)揮醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作優(yōu)勢(shì)，從而降低VAP的發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)，是醫(yī)護(hù)人員今后努力的方向。

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ObjectiveWe investigated the risk factors of ventilator-associated pneumonia（VAP）in order to put forward nursing strategies.MethodsA retrospective study was conducted in the ICU of our hospital for mechanically ventilated patients form Jan 2014 to May 2015.Binary logistic regression analysis was used to explore infl uencing related factors about VAP.ResultsUnivariate analysis showed that the incidence of VAP was related with duration of MV，antibiotics consumption，nasogastric tube，artificial airway，using antacid，serum albumin level（P＜0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that duration of MV（OR=33.454，P=0.001）and serum albumin level（OR=0.805，P=0.003）were closely related to the incidence of VAP.ConclusionNursing staff should strengthen nutrition support in patients with mechanical ventilation，as soon as possible weaning so as to reduce the incidence of VAP.

Ventilator-associated pneumonia Risk factors Nursing

浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動(dòng)計(jì)劃暨新苗人才計(jì)劃項(xiàng)目（2015R410044）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（劉華龍）

310013中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院（葛學(xué)娣）

*通信作者