小兒手術(shù)右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻噴霧的效果觀察

郭丁偉 劉華程? 方海陽 宋芳

·臨床麻醉·

小兒手術(shù)右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻噴霧的效果觀察

郭丁偉 劉華程? 方海陽 宋芳

目的評價(jià)小兒短小手術(shù)不同劑量右美托咪定LMA MAD Nasal術(shù)前經(jīng)鼻噴霧給藥的安全性和有效性。方法選擇擇期手術(shù)患兒90例，隨機(jī)分為3組，每組各30例：對照組（P組）、右美托咪定1.0 μg/kg組（D1組）、右美托咪定1.5 μg/kg組（D2組）。3組患兒于入手術(shù)室前30min應(yīng)用LMA MAD Nasal分別經(jīng)鼻給予生理鹽水0.4ml、右美托咪定1.0μg/kg、 1.5 μg/kg。鼻腔給藥后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）行鎮(zhèn)靜評分、行為學(xué)評分，PACU內(nèi)行躁動評分。結(jié)果與P組比較，D1組、D2組T1～T3時(shí)行為學(xué)評分降低，鎮(zhèn)靜評分升高（P＜0.05），D2組在T2、T3時(shí)行為學(xué)評分低于D1組，鎮(zhèn)靜評分高于D1組（P＜0.05）；D1組、D2組患兒在PACU停留時(shí)間高于P組（P＜0.05）；D2組患兒鎮(zhèn)患兒T2、T3時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜滿意，躁動評分滿意高于P組和D1組（P＜0.05）。結(jié)論1.5μg/k右美托咪定經(jīng)鼻給藥可安全有效地用于患兒麻醉前用藥，鎮(zhèn)靜效果好，并可減少術(shù)后躁動。

右美托咪定 麻醉前用藥 小兒 鎮(zhèn)靜 經(jīng)鼻噴霧給藥

小兒由于特殊的生理和心理特點(diǎn)，在圍術(shù)期依從性差，不利于麻醉和手術(shù)的實(shí)施。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，逐漸成為患兒常用的鎮(zhèn)靜藥和麻醉輔助藥［1］。右美托咪定鼻腔給藥具有生物利用度高、起效快、無損傷性、應(yīng)用方便、可控性好等特點(diǎn)，且無需術(shù)前開通靜脈，具有較好的應(yīng)用前景［2］。LMA MAD Nasal為新型的鼻黏膜給藥裝置，可使藥物霧化為顆粒更小的微粒，本文評價(jià)該裝置應(yīng)用不同劑量右美托咪定術(shù)前經(jīng)鼻給藥作為小兒麻醉前用藥的安全性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月洞頭縣人民醫(yī)院行擇期手術(shù)的患兒90例，年齡2～6歲，體重11.0～19.5kg，ASA I級，手術(shù)類型包括單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、包皮環(huán)割術(shù)、鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)等。所有患兒無呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史，無使用鎮(zhèn)靜藥物史，肝腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，術(shù)前未使用過α2受體激動劑或抑制劑。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為3組：對照組（P組）、右美托咪定1.0μg/kg組（D1組）和右美托咪定1.5 μg/kg組（D2組）。本項(xiàng)目已獲洞頭縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。術(shù)前30 min在準(zhǔn)備間，三組患兒均使用LMA MAD Nasal裝置經(jīng)鼻噴霧給藥：P組給予生理鹽水0.4 ml、D1組和D2組分別給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1.0μg/ kg和1.5μg/kg。藥物由專人配制，所用藥容量0.3～0.4 ml，另外固定一名給藥者，由其給藥并進(jìn)行指標(biāo)觀察，該人員不知道患兒分組情況及所用具體藥物?；純壕诟改概惆橄滦须p側(cè)鼻腔給藥，兩側(cè)鼻腔給予相同劑量，給藥后均仰臥2min。給藥前、給藥后不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測，包括心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄1次/10min。給藥后30min后進(jìn)入手術(shù)室，面罩吸入純氧，吸入7%七氟醚行麻醉誘導(dǎo)，待患兒意識消失、下頜松弛后置入喉罩，使用0.2%羅哌卡因聯(lián)合0.8%利多卡因0.75ml/kg行骶管阻滯。術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，患兒保持自主呼吸，調(diào)節(jié)七氟醚濃度，維持呼氣末二氧化碳濃度35～45mmHg，手術(shù)結(jié)束后，拔除喉罩、轉(zhuǎn)送PACU，待患兒清醒后送出PACU。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于鼻腔給藥后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）行Ramsay鎮(zhèn)靜評分、行為學(xué)評分，PACU行躁動評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：煩躁不安；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從命令；4分：睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。1分為鎮(zhèn)靜不滿意；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。行為學(xué)合作評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：安靜合作，無反抗；2分：安靜，無明顯反抗；3分：焦慮，反抗；4分：哭鬧，掙扎。1～2分為滿意，3～4分為不滿意。躁動評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：睡眠；2分：清醒、安靜；3分：激惹、哭鬧；4分：無法安慰、不能停止哭鬧；5分：躁動嚴(yán)重、定向障礙；3～4分為發(fā)生躁動。記錄鎮(zhèn)靜滿意、患兒合作和躁動的發(fā)生情況。記錄手術(shù)開始時(shí)（T4）、5min（T5）、10min（T6）、15min（T7）、20min（T8）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等指標(biāo)以及圍術(shù)期不良反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間及PACU停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間評分采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher's exact test檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒一般情況比較 見表1、2。

表1 三組患兒一般情況比較（x±s）

表2 三組患兒入手術(shù)室時(shí)生命體征指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)各評分比較 見表3、4。

表3 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)評分比較（n）

表4 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜和躁動評分例數(shù)比較（n）

2.3 三組患兒術(shù)中心率、血壓比較 見表5、6。

表5 三組患兒術(shù)中心率的比較［bpm，（x±s）］

表6 三組患兒術(shù)中平均動脈壓的比較［mmHg，（x±s）］

3 討論

小兒術(shù)前用藥可有效緩解焦慮、緊張情緒，提供良好的依從性，并可提供一定程度的遺忘作用，對小兒圍術(shù)期的心理創(chuàng)傷有一定的預(yù)防作用。相對傳統(tǒng)的靜脈給藥或肌注給藥方式，經(jīng)鼻腔給藥對小兒無創(chuàng)，易于被患兒和家長接受。小兒短小手術(shù)較多，對術(shù)前鎮(zhèn)靜提出更高的要求。

Warrington等［3］比較小兒右美托咪定的幾種給藥方式，指出經(jīng)鼻給藥是較理想的給藥選擇，近年來右美托咪定用于小兒手術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)靜的臨床研究日益增多［2，4］，基本觀點(diǎn)是該方法較為可靠，但在藥物的起效時(shí)間和有效劑量方面還有爭議。目前絕大部分類似臨床研究采用右美托咪定經(jīng)鼻滴注給藥方式，該方法由于藥物呈現(xiàn)液體狀態(tài)，滴入小兒鼻腔后藥液容易流出外鼻道或進(jìn)入口腔，從而導(dǎo)致部分藥液不能被鼻黏膜吸收而發(fā)揮其藥理作用。與經(jīng)靜脈給藥方式比較，經(jīng)鼻滴注給藥受給藥者操作方式、患兒配合程度等多因素影響，不能精確定量進(jìn)入體內(nèi)的藥液，從而導(dǎo)致各臨床研究結(jié)果有較大偏差。

LMA MAD Nasal 為新型經(jīng)鼻給藥裝置，該裝置有一個(gè)專門的鼻塞，可與鼻腔形成密封，防止藥液外流，且還具有一個(gè)霧化噴頭，可使藥物霧化為直徑30～100μm的顆粒，從而實(shí)現(xiàn)噴霧給藥，使藥物顆粒能與更大面積的鼻黏膜接觸，加快藥物吸收，理論上較經(jīng)鼻滴注具有更好的臨床效果。本資料結(jié)果顯示，1.5μg/kg右美托咪定在經(jīng)鼻噴霧給藥中較為理想。

Schmidt等［5］評價(jià)小兒不同藥物術(shù)前給藥的效果，認(rèn)為右美托咪定是較好的選擇；Sakurai 等［6］研究認(rèn)為，術(shù)前1h口服右美托咪定3～4μg/kg作為小兒麻醉前用藥是安全有效的，本資料是通過經(jīng)鼻腔給藥，藥物的生物利用度更高，故選用1.0～1.5μg/kg的相對安全劑量。Sheta等［7］將右美托咪定經(jīng)鼻給藥用于小兒牙科手術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)靜，也得出類似的結(jié)論。

本資料中1.5μg/kg組患兒術(shù)后躁動評分滿意例數(shù)高于其他兩組，提示其術(shù)后躁動發(fā)生率較低，該劑量可提供更好的鎮(zhèn)靜及抑制圍術(shù)前應(yīng)激的作用，為較好的臨床選擇。右美托咪定在靜脈給藥中常發(fā)生血壓下降和心率減慢［8］，具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，在一定程度上限制其在小兒中的臨床應(yīng)用。鼻腔給藥相對于靜脈給藥而言，藥物起效較慢，血藥濃度-時(shí)間曲線上升段較為平緩，相應(yīng)的藥理學(xué)效應(yīng)較為溫和，臨床應(yīng)用更安全［9］。本資料中患兒經(jīng)鼻給予右美托咪定，無一出現(xiàn)脈搏血氧飽和度下降的現(xiàn)象，噴霧給藥方式在達(dá)到理想的臨床效應(yīng)所需的右美托咪定用量較少，不容易引起呼吸抑制。在右美托咪定經(jīng)鼻給藥的過程中，患兒接受程度良好，圍術(shù)期患兒未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

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ObjectiveTo evaluate the effi cacy and safety of different doses intranasal spray dexmedetomidine for premedication in pediatric anesthesia.Methods90 cases of elective surgery children were randomly divided into four groups：Group P（n=30）intranasal normal saline 30 minutes before operation；Group D1（n=30）intranasal dexmedetomidine 1.0μg/kg 30 minutes before surgery；Group D2（n=30）intranasal dexmedetomidine 1.5 μg/kg 30 minutes before surgery. Observe the reaction of the children when children were seperated from 10min after medicaiton（T1），20min after medication（T2）and 30min after medication（T3）. Patient's heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）in start of operation（T4），5min（T5），10min（T6），15min（T7），20min（T8）were observed. Patients' sedation scores behavior scores，anxiety soresand oxygen saturation were recorded.ResultsThere was no signifi cant difference in age，operating time，Pulse oxygen saturation，breathing rate and blood pressure between three groups. The behavior score in group D1 was signifi cant higher than which in group D2（P＜0.05）；the sedation score in group D1 was signifi cant lower than which in group D2（P＜0.05）.The anxiety score was signifi cant higher in group D1 than which in group D2.ConclusionThese results suggest intranasal spray administration of 1.5 μg/kg dexmedetomidine an effective，safet and with less emergence agitation for premedication in children.

Dexmedetomidine Premedcation Children Sedation Intranasal spray

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2015KYB249）；浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20150064）

325700 浙江省溫州市洞頭縣人民醫(yī)院（郭丁偉 方海陽 宋芳）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（劉華程）

*通信作者