經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療小體積前列腺增生的療效觀察

孫靈軍 虞建達(dá) 侯列軍 陳濤偉

經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療小體積前列腺增生的療效觀察

孫靈軍 虞建達(dá) 侯列軍 陳濤偉

目的探討小體積前列腺增生引起膀胱出口梗阻的理想手術(shù)方案。方法小體積前列腺增生患者98例。其中行保留前葉的經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)48例（觀察組），行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)50例（對(duì)照組）。比較兩組患者的一般情況、術(shù)中術(shù)后及隨訪資料。結(jié)果觀察組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組出現(xiàn)6例膀胱頸攣縮，觀察組無(wú)膀胱頸攣縮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后無(wú)尿失禁患者，對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)壓力性尿失禁5例。結(jié)論保留前葉經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療小體積前列腺增生具有良好療效，且發(fā)生膀胱頸攣縮可能性更低，值得推廣應(yīng)用。

小體積前列腺 膀胱頸切開(kāi) 膀胱頸攣縮

前列腺增生是常見(jiàn)的老年男性疾病，也是阻塞膀胱出口最多見(jiàn)的病因。目前治療前列腺增生最常使用的手術(shù)是尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）［1-2］，但由于小體積前列腺增生TURP術(shù)后效果欠佳，且術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率較大體積前列腺高。作者應(yīng)用經(jīng)尿道保留前列腺前葉電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療小體積前列腺增生48例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年4月本院小體積前列腺增生患者98例。其中行保留前葉的經(jīng)尿道前列腺等離子電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)48例（觀察組），行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)50例（對(duì)照組）。兩組在年齡、前列腺體積、IPSS評(píng)分、Qmax方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞50歲并有明確的排尿困難癥狀，部分伴有慢性前列腺炎病史，指診前列腺增大不明顯。（2）B超檢查前列腺增大不明顯，無(wú)明顯中葉增生，前列腺體積20～40ml。（3）尿流動(dòng)力學(xué)檢查排除神經(jīng)原性膀胱及尿道括約肌與膀胱逼尿肌功能失調(diào)等情況，除外尿道狹窄。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：連續(xù)硬膜外麻醉下，應(yīng)用佳樂(lè)等離子電切鏡行經(jīng)尿道手術(shù)。首先于時(shí)鐘位1～11點(diǎn)間電切前列腺組織達(dá)外科包膜，保留11～1點(diǎn)間尿道黏膜。電切完后，改用針狀電極在膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)處充分切開(kāi)環(huán)狀纖維組織，深度隱約可見(jiàn)脂肪組織，此時(shí)可見(jiàn)膀胱頸口呈“O”型。對(duì)照組：按常規(guī)徹底切除前列腺組織，最后切平膀胱頸后唇。兩組患者術(shù)后均留置F22三腔氣囊尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，待沖洗液清亮后停止。如無(wú)特殊，術(shù)后5～7d拔除尿管試行排尿。常規(guī)預(yù)防感染、止血等治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)后比較：比較兩組手術(shù)時(shí)間、前列腺切除質(zhì)量、出血量、術(shù)后置管時(shí)間。（2）術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果比較：比較兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax，膀胱頸攣縮，尿失禁情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)參數(shù)比較 兩組術(shù)前年齡、前列腺體積、IPSS評(píng)分、Qmax方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、切除前列腺組織重量、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)資料比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

TURP是目前公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但小前列腺增生引起膀胱頸出口梗阻的治療，尚缺乏較為理想的方法。纖維化的小前列腺，開(kāi)放手術(shù)摘除困難，TURP術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生率較高。由于小體積前列腺增生腺體對(duì)尿道產(chǎn)生的壓迫作用并不占主導(dǎo)地位，即使TURP能夠充分切除腺體，由此帶來(lái)的膀胱流出道梗阻的改善程度也有限。且單純的TURP術(shù)并未對(duì)膀胱頸部的環(huán)狀纖維高張力、膀胱頸硬化及抬高等進(jìn)行處理，因此單純采用TURP治療小體積前列腺增生效果有限［3］。同時(shí)，由于TURP手術(shù)止血和切除對(duì)膀胱頸組織所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，則有可能增加術(shù)后膀胱頸攣縮的可能。Robinson等［4］及Green［5］報(bào)道411例行TURP者，術(shù)后膀胱頸部狹窄發(fā)生率達(dá)7.8%，且均發(fā)生在切除組織＜12g的小前列腺。

同時(shí)TURP術(shù)后另一較為常見(jiàn)并發(fā)癥為尿失禁，甚至有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿失禁發(fā)生率30%～40%［6］，但一般為急迫性尿失禁和短暫壓力性尿失禁，極少發(fā)生真性永久性尿失禁（真性尿失禁發(fā)生率0.5%～2.6%［7］）。目前為達(dá)到術(shù)后理想控尿，仍遵循的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)是避免精阜水平以下尿道外括約肌損傷，如尿道外括約肌大部損傷則發(fā)生真性尿失禁。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)前列腺增生電切術(shù)后尿道外括約肌大多功能正常［8］。國(guó)內(nèi)張家華［9］等提出功能性尿道長(zhǎng)度及功能（彈性）是尿道控制尿液最重要的因素。楊銀桂等［10］研究認(rèn)為行保留前葉的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，功能性尿道長(zhǎng)度更長(zhǎng)，尿失禁發(fā)生率更低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)有研究表明前列腺增生一般表現(xiàn)為兩側(cè)葉及中葉，前列腺前葉實(shí)際很薄，有時(shí)甚至無(wú)腺體增生，因此無(wú)切除前列腺前葉的必要，同時(shí)保護(hù)“Ω”形狀的尿道外括約肌免受電、熱刺激甚至直接損傷［6］。經(jīng)尿道保留前列腺前葉電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及意義：（1）本術(shù)式在充分切除前列腺增生腺體的基礎(chǔ)上選擇性保留部分前列腺前葉及黏膜上皮，同時(shí)保護(hù)“Ω”形狀的尿道外括約肌潛在損傷。加速創(chuàng)面上皮化，減少尿液對(duì)創(chuàng)面的刺激和瘢痕形成，減少尿路感染發(fā)生幾率，有利于減輕局部癥狀和預(yù)防術(shù)后膀胱頸攣縮。同時(shí)保留的部分前列腺前葉組織并不影響尿流率。（2）在切開(kāi)膀胱頸后保留切點(diǎn)間的原有纖維組織，保留的纖維組織減少愈合過(guò)程中發(fā)生瘢痕收縮，從而減少導(dǎo)致膀胱頸攣縮的發(fā)生率。（3）本術(shù)式在充分切除前列腺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步切開(kāi)膀胱頸，可以有效打開(kāi)由于膀胱頸纖維攣縮和張力增高所造成的膀胱流出道梗阻，膀胱頸口呈“O”型，對(duì)改善小體積前列腺術(shù)后排尿情況較有幫助。

保留前葉經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)在術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)的前列腺電切，明顯減少術(shù)后膀胱頸攣縮及尿失禁發(fā)生率。充分體現(xiàn)該術(shù)式在治療小體積前列腺增生方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，值得推廣應(yīng)用。

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ObjectiveTo introduce an optimal treatment for bladder neck obstruction caused by small hyperplasia of prostate.MethodsStudy the 98 cases of small hyperplasia of prostate from January 2010 to April 2015 in our hospital for treatment. The observation group（anterior lobar reserved transurethral prostatectomy combined with incision of bladder neck）48 cases and the control group（transurethral prostatectomy）50 cases，mark two groups of patients before and after treatment.ResultsFollowing up 6 months，the prostate symptom scores（IPSS）、quality of life scores（QOL）、maximal fl ow rate（Qmax）of the observation group were better than the control group's，with statistical signifi cance（P＜0.001）. 6 cases of bladder neck contracture（6/50）were found in the control group，and no cases of bladder neck contracture in the observation group（0/48），with statistical signifi cance（P＜0.05）. There were 5 cases of postoperative urinary incontinence within one month after operation（5/50）and no case after one month in the control group，and no case after operation in the observation group（0/48），with no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionAnterior lobar reserved transurethral prostatectomy combined with incision of bladder neck was proved to be ideal methods for management of patients with bladder neck obstruction caused by small hyperplasia of prostate. The methods has lower bladder neck contracture probability，should be widely applied.

Small hyperplasia of prostate Incision of bladder neck Bladder neck contracture

315000 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科