多模式鎮(zhèn)痛療法在重度混合痔術(shù)后的應(yīng)用

黃河 池偉 蔡麗群

多模式鎮(zhèn)痛療法在重度混合痔術(shù)后的應(yīng)用

黃河 池偉 蔡麗群

目的觀察多模式鎮(zhèn)痛療法在重度混合痔術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效及安全性。方法100例重度混合痔患者隨機分為3組，均行傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，A組術(shù)后予肛泰栓直腸給藥；B組予帕瑞昔布鈉靜脈注射和塞萊昔布口服；C組為A+B組方案。比較各組尿潴留情況、平均靜息痛VAS視覺模擬評分、BCS舒適評分、第一次排便VAS評分、不良反應(yīng)及追加鎮(zhèn)痛藥物的總量。結(jié)果C組除尿潴留情況與A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余方面均優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論選擇肛泰栓局部給藥聯(lián)合帕瑞昔布鈉和塞萊昔布全身給藥的多模式鎮(zhèn)痛療法可顯著提高混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，又能減少藥物的不良反應(yīng)，安全性好。

多模式鎮(zhèn)痛 混合痔 術(shù)后疼痛 鎮(zhèn)痛療效 不良反應(yīng)

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，療效確切，治愈率高，已得到肛腸學(xué)術(shù)界學(xué)者的認(rèn)可，但其術(shù)后導(dǎo)致持續(xù)而劇烈的疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。作者在重度混合痔術(shù)后應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛療法，觀察其對術(shù)后疼痛的療效及不良反應(yīng)，探討其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2015年1月本院肛腸外科的首次住院重度混合痔患者100例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《痔臨床診治指南（2006版）》［1］中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均滿足： 內(nèi)痔均為Ⅲ°～Ⅳ°，痔核范圍均＞2個象限。其中男53例，女47例；年齡25～70歲。體重45～80kg。病程1～25年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受本方法治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周膿腫、結(jié)直腸炎等其它肛腸疾病。（2）非甾體類抗炎藥物（包括COX-2）過敏者。（3）嚴(yán)重心、肝、腎疾病、消化道潰瘍及血液病。（4）孕婦或哺乳期婦女。（5）嚴(yán)重精神及神經(jīng)疾病。（6）嚴(yán)重感染和腫瘤。（7）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。采用SAS系統(tǒng)制定隨機數(shù)字表，將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者按入院的時間順序隨機分為3組，A組33例、B組33例、C組34例。各組在年齡、性別、體重、病程、痔核范圍（象限數(shù)）、嚴(yán)重程度、手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：所有患者均在連續(xù)硬脊膜外麻醉下行傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)中查清痔核部位、數(shù)目、形態(tài)及肛管內(nèi)外病變關(guān)系，根據(jù)痔核的形態(tài)設(shè)計痔核分段，各創(chuàng)口間保留足夠的皮橋和黏膜橋（＞0.5cm），各內(nèi)痔結(jié)扎點不在同一個水平上，以防止肛管直腸狹窄。所有手術(shù)由同一位高年資?？漆t(yī)生主刀完成。（2）藥物治療：A組患者在術(shù)畢時將1枚肛泰栓直腸給藥，術(shù)后第1、2天上午換藥時再各直腸給藥1枚；B組患者術(shù)前30min靜脈滴注帕瑞昔布鈉注射液40mg，術(shù)后第1、2天上午再各靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg/次。晚間6點口服西樂葆膠囊20mg。C組治療方案為A+B組方案。（3）補救方法：若術(shù)后治療過程中患者疼痛控制較差（VAS＞5分），則加用樂松片1片（60mg/片）口服。

1.3 觀察指標(biāo) （1）各組尿潴留的發(fā)生情況。（2）采用視覺模擬評分（VAS）評價術(shù)后0～24h，25～48h、49～72h 3個時段內(nèi)疼痛程度（即一條直徑長10cm兩端分別標(biāo)出0和10字樣的游標(biāo)卡尺，0分表示無痛，10分表示劇痛，讓患者在尺上移動標(biāo)卡標(biāo)出疼痛相應(yīng)的位置）和記錄評價次數(shù)（1次/4 h），計算平均靜息痛VAS評分（平均靜息痛VAS評分：時段內(nèi)總VAS評分/時段內(nèi)評價次數(shù)）［2］。（3）第一次（＜72h）排便痛VAS評分。（4）采用BCS舒適評分標(biāo)準(zhǔn)，分為5級，即0級：持續(xù)疼痛。Ⅰ級：安靜時無痛。Ⅱ級：深呼吸或翻身時疼痛，其它時間無痛。Ⅲ級：深呼吸時亦無痛，Ⅳ級：咳嗽時亦無痛。排便、換藥時亦無疼痛或輕微疼痛。記錄術(shù)后24h、48h和72h的BCS評分。（5）不良反應(yīng)：記錄患者治療后有無頭痛頭暈、惡心嘔吐、飲食減退、便秘、皮膚瘙癢、皮膚斑疹、消化道出血等。（6）記錄術(shù)后樂松片的追加使用總量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，三組比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各觀察指標(biāo)比較 見表2。

2.2 三組第一次排便VAS評分 比較72h內(nèi)三組第一次排便時VAS比較，三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組評分低于A、B組。見表3。

表2 三組各觀察指標(biāo)比較（x±s）

表3 三組第一次排便VAS評分比較（x±s）

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)比較（n）

2.4 三組樂松使用量的比較 觀察期間因VAS＞5，三組采取補救措施鎮(zhèn)痛，追加使用的樂松用量比較，C組用量少于A、B組（P＜0.05）。

3 討論

混合痔術(shù)后創(chuàng)口劇痛的原因主要有：（1）外痔部分的皮膚受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳［3］。（2）手術(shù)損傷神經(jīng)及炎性介質(zhì)刺激，脊神經(jīng)元敏感性增高，導(dǎo)致中樞神經(jīng)對疼痛刺激的刺激閾值降低。（3）術(shù)后創(chuàng)面暴露、水腫、肛門括約肌痙攣、排便和換藥刺激均可加重疼痛。（4）患者精神緊張、恐懼或機體對疼痛過度敏感等也會導(dǎo)致疼痛［4］。

多模式鎮(zhèn)痛原理為依據(jù)疼痛的病理生理機制，聯(lián)合應(yīng)用作用于疼痛的不同時相和不同靶位的鎮(zhèn)痛藥物和（或）多種鎮(zhèn)痛方法，達到較好的鎮(zhèn)痛目的［5］，但至今尚無一種公認(rèn)的、規(guī)范化的混合痔術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案。局部鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合全身鎮(zhèn)痛藥物治療可能是一種理想的模式。

肛泰栓是為直腸給藥栓劑，其主要成分為人工麝香、冰片等，麝香能活血、散結(jié)、通經(jīng)止痛，而冰片則有清熱解毒止痛、祛腐生新的功效，能明顯緩解痙攣，有強烈的鎮(zhèn)痛作用［6］。而且肛泰栓在使用過程中全身及局部不良反應(yīng)極少，安全性高，患者耐受性好。非甾體抗炎藥是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，其能夠抑制環(huán)氧合酶，從而抑制前列腺素類的合成，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。由于非甾體類抗炎藥抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1）的副作用及其天花板效應(yīng)限制了應(yīng)用［7-8］。而帕瑞昔布鈉和塞來昔布均是新型非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，為選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，在治療劑量時只抑制COX-2而對COX-1抑制作用并不明顯，因此術(shù)后頭痛頭暈、惡心嘔吐、飲食減退、便秘、皮膚瘙癢皮膚斑疹、消化道出血等副作用少。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5)：461-463.

［2］陳瑞海,周勤,孫余挺,等.環(huán)狀混合痔患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的研究.中華胃腸外科雜志,2011,14(3)：214-215.

［3］陳孝平.外科學(xué).第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005,610.

［4］任志國.混合痔術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報,2014, 36(5)：343-346.

［5］Henrik Kehlet, Mads Werner,Frederick Perkins.Balanced Analgesia What is it and What are its Advantages in Postoperative Pain?. Drugs,1999,58 (5)： 793-797.

［6］傅金蘭.肛泰制劑促進肛腸病術(shù)后快速康復(fù)60例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(3)：313.

［7］王波,曠昕,田紹文.帕瑞昔布鈉的作用機制及最新進展.海南醫(yī)學(xué),2014,1, 25(23)：3496-3499.

［8］Guo YJ, Shi XD, Fu D, et al. Analgesic effects of the COX-2 inhibitor parecoxib on surgical pain through suppression of spinal ERK signaling. Exp Ther Med, 2013, 6(1)： 275-279.

ObjectiveTo study the analgesia effect and safety of multimodal analgesia therapy for postoperative patients with severe mixed hemorrhoids.Methods100 patients were randomly divided into 3 groups.All of them were performed with milligan-morgan.Group A were administered with Gantai suppository via rectum.Group B were received parecoxib by intravenous administration and celecoxib by oral administration.Group C were provided with multimodal analgesia therapy.The number of Urinary retention，the average rest pain VAS（Visual Analogue Scales），BCS（Bruggman Comfort Scale），the fi rst defecation pain VAS，adverse reactions and the total doses of rescue analgesic were recorded and compared.ResultsGroup C were all prior to Group A and B except for the number of Urinary retention（P＜0.05）.ConclusionThe multimodal analgesia therapy for postoperative patients with severe mixed hemorrhoids can not only improve the analgesia effect，but also relieve the adverse reactions of analgesic.

Multimodal analgesia therapy Mixed hemorrhoids Postoperative pain Analgesia effect Adverse reactions

325000 浙江省溫州市中心醫(yī)院肛腸外科