剖宮產(chǎn)影響因素與指征分析

夏華麗 曾亞敏

剖宮產(chǎn)影響因素與指征分析

夏華麗 曾亞敏

目的探討導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的影響因素，尋找降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。方法回顧性分析2011年1月至2014年12月19133例產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成。結(jié)果剖宮產(chǎn)9314例，剖宮產(chǎn)率48.68%，剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(shì)。其中社會(huì)因素及瘢痕子宮的構(gòu)成比始終位于前2位，但社會(huì)因素構(gòu)成比逐年下降，瘢痕子宮構(gòu)成比逐年上升，2014年已達(dá)44.40%，成為主要指征。分析2014年瘢痕子宮前次剖宮產(chǎn)指征有38.29%為社會(huì)因素。結(jié)論近4年剖宮產(chǎn)率已呈下降趨勢(shì)，但仍偏高，社會(huì)因素及瘢痕子宮是高剖宮產(chǎn)率的主要影響因素，且高社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率負(fù)有不可推卸的責(zé)任，因此要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)術(shù)指征、加強(qiáng)健康教育、規(guī)范產(chǎn)檢，提倡剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩，從而達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的目的。

剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)術(shù)指征 社會(huì)因素 瘢痕子宮

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)提高、手術(shù)方式的不斷完善改進(jìn)，麻醉技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)的安全性明顯提高，我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年增高且居高不下，近年來(lái)多數(shù)醫(yī)院在40%～60%，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)80%［1］，明顯高于WHO提出的15%的標(biāo)準(zhǔn)［2］，隨著剖宮產(chǎn)率增加而出現(xiàn)的各種術(shù)后并發(fā)癥也日益增加，這一現(xiàn)象受到產(chǎn)科專(zhuān)家的重視。本文通過(guò)分析9314例剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成，分析剖宮產(chǎn)率變化的原因，在保證母嬰安全的同時(shí)，尋找能切實(shí)可行降低剖宮產(chǎn)率的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2014年12月本院產(chǎn)婦分娩19133例，其中剖宮產(chǎn)9314例，剖宮產(chǎn)率48.7%，產(chǎn)婦年齡18～47歲，平均年齡（31.35±3.34）歲。其中經(jīng)產(chǎn)婦3046例（32.7%）、初產(chǎn)婦6268例（67.3%）。1.2 方法 對(duì)剖宮產(chǎn)指征及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，按術(shù)前第l指征統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)的構(gòu)成比，計(jì)算常用指征的剖宮產(chǎn)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011～2014年剖宮產(chǎn)率變化 4年剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(shì)，由2011年59.84%逐年下降至2014年43.56%（P＜0.01），平均剖宮產(chǎn)率48.68%，仍偏高，但4年間剖宮產(chǎn)率下降約16.28%，下降趨勢(shì)明顯，見(jiàn)表1。

表1 2011～2014年剖宮產(chǎn)率變化（n）

2.2 2011～2014年主要剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比及排名 4年來(lái)社會(huì)因素及瘢痕子宮始終為剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成前2位，其中社會(huì)因素構(gòu)成比逐年下降，并從2012年下降至第2位，瘢痕子宮構(gòu)成比顯著上升，從2012年升至第1位（P＜0.01），2014年瘢痕子宮因素指征占剖宮產(chǎn)總數(shù)44.4%，其它剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2011～2014年主要剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比及排名［n（%）］

2.3 2014年期間因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦共1115例，其中二次剖宮產(chǎn)1094例，三次剖宮產(chǎn)21例。在二次剖宮產(chǎn)者中，剔除前次剖宮產(chǎn)指征不明者185例，分析余909例前次剖宮產(chǎn)指征，社會(huì)因素是前次剖宮產(chǎn)指征的主要構(gòu)成。

3 討論

3.1 社會(huì)因素 社會(huì)因素又稱(chēng)無(wú)指征剖宮產(chǎn)，是指無(wú)任何母兒手術(shù)指征、產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)，2010年WHO對(duì)亞洲的產(chǎn)婦及圍生兒健康調(diào)查顯示，在我國(guó)無(wú)醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，已成為世界最高［3］。2014年一項(xiàng)包括14個(gè)省份39家醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究顯示，全國(guó)無(wú)指征剖宮產(chǎn)率13.375%，占總剖宮產(chǎn)數(shù)的24.553%，最高的醫(yī)院甚至達(dá)到56.347%［4］。本資料顯示，4年來(lái)社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率14.46%，占總剖宮產(chǎn)數(shù)的29.70%，且為二次剖宮產(chǎn)術(shù)者中前次剖宮產(chǎn)指征的主要因素，高社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率對(duì)我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率不可推卸的責(zé)任。分析社會(huì)因素主要原因有：對(duì)宮縮疼痛的恐懼心理，對(duì)自然分娩無(wú)信心，對(duì)試產(chǎn)過(guò)程中胎兒安全的擔(dān)心，難以接受試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生難產(chǎn)，為新生兒選擇吉日、吉時(shí)，誤認(rèn)為行剖宮產(chǎn)術(shù)是安全、快速、無(wú)痛的分娩方式，此外產(chǎn)程中不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)使產(chǎn)科醫(yī)生為避免發(fā)生意外引起糾紛，從而放寬手術(shù)指征，但是國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，高剖宮產(chǎn)率并未降低新生兒病死率及重度窒息率，且可能出現(xiàn)術(shù)后大出血、感染、臨近器官損傷、切口妊娠等術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥［5］。針對(duì)這些可能影響產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)師決策的原因，采取加強(qiáng)孕期的宣傳教育、應(yīng)用有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)、提供人性化的分娩環(huán)境、允許家人陪產(chǎn)或?qū)?lè)陪伴、允許待產(chǎn)期間自主活動(dòng)，通過(guò)與家屬及產(chǎn)婦的充分溝通，了解產(chǎn)婦選擇無(wú)指征剖宮產(chǎn)的原因，與產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化的溝通，告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，正確宣傳有關(guān)分娩的知識(shí)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)明顯下降，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率由2011年22.28%下降至2014年的8.76%，大幅減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2 瘢痕子宮 隨著二孩政策的逐步開(kāi)放，瘢痕子宮婦女再次妊娠增加，由于醫(yī)患雙方均不愿意承擔(dān)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率居高不下，瘢痕子宮正成為剖宮產(chǎn)術(shù)的主要因素，本資料顯示2014年瘢痕子宮因素指征幾乎占剖宮產(chǎn)數(shù)50%，國(guó)內(nèi)研究顯示再次剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多且情況比初次剖宮產(chǎn)更為兇險(xiǎn)。2004年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證［6］，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為50%～80%［7-8］，前次為子宮下段橫切口者，陰道分娩的子宮破裂的危險(xiǎn)性?xún)H為0.1%-1.5%［9］。因此，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該摒棄“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的傳統(tǒng)觀念，樹(shù)立“前次剖宮產(chǎn)后可陰道分娩”的新觀念，通過(guò)嚴(yán)格篩選病例，并且針對(duì)門(mén)診及病房進(jìn)行嚴(yán)格管理，與孕婦充分有效的溝通使合適的孕產(chǎn)婦在一次剖宮產(chǎn)后的妊娠可以經(jīng)陰道分娩，從而進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，高剖宮產(chǎn)率是一個(gè)文化、社會(huì)、心理等綜合因素的復(fù)雜問(wèn)題，醫(yī)患雙方應(yīng)對(duì)剖宮產(chǎn)和陰道分娩利弊的深入溝通了解，孕前加強(qiáng)圍生期保健和產(chǎn)前教育，并將健康教育的對(duì)象從孕婦擴(kuò)大至家屬，使孕婦及家屬樹(shù)立自然分娩的信心，分娩時(shí)積極處理，產(chǎn)時(shí)一對(duì)一護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，開(kāi)展無(wú)痛分娩技術(shù)，提高超聲診斷技術(shù)和陰道助產(chǎn)技術(shù)，此外產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)不斷更新醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)觀點(diǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，在確保母嬰安全的前提下提倡剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩，使剖宮產(chǎn)率回歸合理水平。

［1］石一復(fù).國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的演變現(xiàn)況及對(duì)策.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2005,17(11)：611-612.

［2］Who. Anual technical report 1999. Geneva,Who,2000：215-225.

［3］Lumbiganon P,Laopaiboon M,Glmezoglu AM,et al. Method of delivery and pregnancy outcomers in Asia： the Who global survey on maternal and perenatal health 2007-08. Lancet,2010, 375(9713)：490-499.

［4］侯磊,李光輝,鄒麗穎.全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究.中國(guó)婦產(chǎn)科雜志.2014,49(10)：728-735.

［5］卜新華,貢麗霞,姜志清.影響剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的因素臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué) 2007,9(7)：877-878.

［6］ ［No authors listed］.ACOG Practice Bulletin #54：vaginal birth after prebious cesarean. Obstet Gynecol,2004,104(1)：203-212.

［7］Jodie M Dod,Caroline A Crowther,Janet E Hiller et al. Birth after caesarean study-planned vaginal birth or planned elective repeat caesarean for women at term with a single previous caesarean birth：protocol for a patient preference study and randomised trial.BMC Pregnancy and Childbirth,2007,7：17.

［8］霍文英.206例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式分析.河南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,29：149-151.

［9］楊玲竹,柴珂.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性研究進(jìn)展.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9(6)：472-474.

ObjectiveTo investigate the infl uential factors of high caesarean section rate，and seek the effective measures to reduce the rate.MethodsClinical data of 19133 of puerperal during Jan 2011 to Dec 2014 were retrospectively analyzed，to investigate the caesarean section rate and the infl uential factors.RecultThere were 9314 cases（48.68%）of caesarean，but the caesarean section rate was signifi cantly decreased from 59.84%in 2011 to 43.56% in 2014. The top 2 indications always were social factor and previous cesarean section，but the rate of previous cesarean section was rising to 44.40%，the top 1 in 2014，as the social factor was declining. The 1st cesarean section indications of previous cesarean section in 2014 was social factor，about 38.29%.ConclusionThe caesarean section rate tends to decrease in the past 4 years，but still is high. The social factor and the previous cesarean section are still the main infl uential factors of high caesarean section rate，especially the social factor. Accordingly，strict indication，prenatal health education，regular antenatal care，vaginal birth after cesarean section，may contribute to a lower caesarean section rate.

Caesarean section rate Cesarean section indication Social factor Previous cesarean section

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科