重型顱腦損傷患者術(shù)后腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療效比較

唐偉紅 潘美珍 陳聿華 韓東華

重型顱腦損傷患者術(shù)后腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療效比較

唐偉紅 潘美珍 陳聿華 韓東華

目的觀察早期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者的影響。方法重型顱腦損傷術(shù)后患者89例隨機(jī)分為2組，觀察組45例，行腸內(nèi)外（EN+PN）聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)照組44例，行全腸外（TPN）營(yíng)養(yǎng)支持。治療14d后比較兩組血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果治療14d后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論重型顱腦損傷患者術(shù)后腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高生存率。

重型顱腦損傷 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)

重型顱腦損傷的患者，由于下丘腦分泌腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，促使大量皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、高血糖素釋放，且機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下釋放的各種激素使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)［1］。早期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療能糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低感染的發(fā)生率和病死率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。本文對(duì)89例重型顱腦損傷患者術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方案療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。1096kcal；5～6d后，20%脂肪乳劑（力能）增加至500ml，總熱能1584kcal。觀察組術(shù)后第1天同樣給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，總熱能608kcal；術(shù)后2～3d增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN+PN），給予力存勻漿膳無(wú)豆粉型（上海勵(lì)成）500ml（1kcal/ml） 鼻飼，總熱能1108kcal，5～6d后勻漿膳增加至1000ml，總熱能1608kcal。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持方案比較

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2015年9月本院重型顱腦損傷患者89例，納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后＜24h入院，年齡18～69歲，GCS評(píng)分3～8分，昏迷時(shí)間＞7d，不能自行進(jìn)食者，無(wú)合并其他重要臟器損傷，無(wú)代謝性疾病和嚴(yán)重胃腸道疾病病史。按營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）方法進(jìn)行評(píng)分，均≥3分，手術(shù)后住院時(shí)間＞14d?；颊呷朐汉缶虚_(kāi)顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組（TPN）和觀察組（EN+PN）。觀察組中男27例，女18例；平均年齡52.4歲。對(duì)照組中男28例，女16例；平均年齡51.9歲。

1.2 方法 兩組術(shù)后＜24h均予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，分別給予5%葡萄糖500ml，10%果糖或轉(zhuǎn)化糖500ml，11.4%復(fù)方氨基酸（樂(lè)凡命）500ml，丙氨酰谷氨酰胺（萊美活力）20g及維生素等營(yíng)養(yǎng)支持，總熱能608kcal。對(duì)照組術(shù)后完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN），術(shù)后2～3d增加20%脂肪乳劑（力能）250ml靜脈滴注，總熱能

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者術(shù)后第1天及營(yíng)養(yǎng)支持7d、14d后的血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白、血糖等生化指標(biāo)。（2）觀察治療期間兩組患者在肺部感染、消化道出血、多臟器衰竭及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后第1天血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第7天、第14天觀察組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和血糖的變化（x±s）

表3 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷后，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，與分解代謝有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素如兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等及細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）、一氧化氮（NO）等增多，機(jī)體對(duì)能量的需求增加，分解代謝特別是蛋白質(zhì)代謝加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，易引起低蛋白血癥，且因免疫抑制而削弱機(jī)體的抗感染防御機(jī)制，使創(chuàng)面的愈合延遲，增加患者的病死率［2］。

正常人體腸道除具有消化和吸收功能外，在腸源性代謝、感染和免疫功能方面均有重要作用。在腦損傷后的急性應(yīng)激情況下，胃腸道灌注急劇減少，植物神經(jīng)、內(nèi)分泌失衡和營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生急性胃黏膜病變。其主要病變是胃、十二指腸黏膜多發(fā)性糜爛或黏膜下出血［3］。重癥顱腦損傷早期，因胃腸道功能尚未恢復(fù)，因此主要給予腸外營(yíng)養(yǎng)，快速提供足夠的營(yíng)養(yǎng)必需量，保證重癥顱腦患者的能量供給，為改善患者的預(yù)后提供營(yíng)養(yǎng)保障［4］。但長(zhǎng)期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)可能營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理，或由于缺乏食糜對(duì)腸道的刺激，可引起腸黏膜萎縮。致使黏膜屏障功能削弱，病原微生物及毒素能穿過(guò)腸黏膜而進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而發(fā)生膿毒血癥；以及出現(xiàn)蛋白質(zhì)、糖和脂肪的代謝紊亂，且維生素、微量元素的缺乏和無(wú)機(jī)鹽代謝障礙以及靜脈炎、靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥?；颊咛K醒后更難引起食欲，直接影響營(yíng)養(yǎng)不良狀況的糾正和意識(shí)的恢復(fù)。因此，嚴(yán)重影響重癥顱腦損傷者的預(yù)后情況［5］。

早期在腸外營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于胃動(dòng)力和消化、吸收功能的恢復(fù)。EN可通過(guò)增加腸道和肝內(nèi)的血流，從而保護(hù)肝的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。經(jīng)腸道給予谷氨酰胺（Gln），在保護(hù)腸黏膜屏障的同時(shí)也改善腸道的免疫功能，防止腸源性感染和多器官功能障礙，從而降低病死率［6］。但早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，由于患者胃腸道動(dòng)力差，喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象普遍存在，極易發(fā)生腹瀉、食物反流、誤吸等不良反應(yīng)，故鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，患者取30°半臥位，并輔以胃動(dòng)力藥物，這些措施可解決因胃動(dòng)力減弱、賁門(mén)括約肌松弛等問(wèn)題，使其能早期實(shí)施EN，并提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［7-8］。究其原因，可能是由于腦損傷本身自主神經(jīng)系統(tǒng)軸索損傷，或由于神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)引起。顱腦損傷的昏迷患者，正常的腦-腸反饋受到影響，引起胃電節(jié)律的紊亂，造成喂養(yǎng)不耐受［8］。因此本組先采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者生命體征基本平穩(wěn)、消化道功能恢復(fù)后及時(shí)添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合治療方法，能有效降低上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

本資料中TPN組中三大營(yíng)養(yǎng)素比例不合理，脂肪占比過(guò)高，碳水化合物占比過(guò)低，故長(zhǎng)期使用易使患者營(yíng)養(yǎng)不平衡，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加；且如液體量輸注過(guò)多，則可致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的糖、脂代謝異常，并使肝腎功能的負(fù)擔(dān)加重。而早期少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腦損傷后胃動(dòng)力恢復(fù)，可減輕患者胃腸功能紊亂癥狀，對(duì)維持腸壁局部免疫系統(tǒng)及其細(xì)胞的功能有重要意義。隨著患者胃腸功能的恢復(fù)，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

本資料在患者術(shù)后早期即給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)治療后2組血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白、血糖在各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期給予患者標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持，提供足夠的外源性蛋白質(zhì)和能量，能有效減少血漿蛋白和肌肉蛋白的分解，改善氮平衡，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。本資料還觀察患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察組在肺部感染、多臟器衰竭、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥方面均較對(duì)照組明顯降低，表明早期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)顯著降低并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

綜上所述，早期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持更能保證重型顱腦損傷術(shù)后長(zhǎng)期昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)需求，有助于維持腸道的機(jī)械、免疫屏障和生理功能，改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少消化道功能紊亂和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高重度顱腦損傷患者的治愈率、生存率。

［1］Sulivan PG,Geriger JD,Mattson MP,et al.Dietary supplement creatine protects against traumatic brain injury.Ann Neurol,2000, 48(5)：723-729.

［2］肖其華,黃思慶,錢(qián)蘇榮,等.重型顱腦損傷昏迷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療.中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(11)：1087-1089.

［3］吳越.重型顱腦損傷早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的比較.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(33)：4952.

［4］駱彬,王海燕,張曉偉,等.早期營(yíng)養(yǎng)支持在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果.山東醫(yī)藥,2012,52(2)：36-37.

［5］周曉輝,張帆.重型顱腦損傷早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合的臨床應(yīng)用觀察.福建醫(yī)藥雜志,2008,30(3)：28-29.

［6］Martindale RG,Mcclave SA,Vanek VW,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition：Executive Summary. Crit Care Med.2009,37(5)：1757-1761.

［7］王毅,楊詠波,黃玉杰,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2013,20(6)：338-340.

［8］包龍,徐峰,凌偉華,等.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2014,21(4)：222-225.

ObjectiveTo observe the effects of Parenteral Nutrition （PN） combined with Enteral nutrition （EN） and Total Parenteral Nutrition（TPN） in patients with severe craniocerebral trauma.MethodsEighty-nine patients were divided into two groups in random：study group（EN+PN 45cares） and control group （TPN 44 cases）. The levels of total Serum Protein，Albumin，Hemoglobin，GLU were detected and the complication incidence was recorded after 14 days of treatment.ResultsThe nutritional status of patients in the study group were signifi cantly better than the ones in the control group and cases with complication recorded in the study group were signifi cantly less than the ones in the control group after 14 days of treatment.ConclusionFor patients with Severe Craniocerebral Trauma，combined enteral and parentral nutrition may obviously improve their nutritional status，reduce the occurrence of complications and improve the survival rate.

Severe craniocerebral trauma Enteral nutrition Parenteral nutrition

201399 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院