內(nèi)窺鏡與視頻喉鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用效果比較

沈苓 孫振薇 張麗 錢福元 高偉星

內(nèi)窺鏡與視頻喉鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用效果比較

沈苓 孫振薇 張麗 錢福元 高偉星

目的比較內(nèi)窺鏡和視頻喉鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用效果。方法40例特重?zé)齻A(yù)測為困難氣道、需行經(jīng)氣管插管的全麻患者，隨機分為D組（內(nèi)窺鏡）和E組（視頻喉鏡）。兩組采用相同的快速誘導(dǎo)方法進行氣管插管。通過監(jiān)測呼氣末二氧化碳確認插管成功。記錄從開口置入到氣管插管成功的時間，同時，記錄插管前后血流動力學(xué)的變化、牙齒及口咽部有無損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果D組和E組各插管20例，總成功率分別為100%和95%，一次成功率分別為95%和90%，平均插管時間分別為（20.5±5.6）s和（25.7±6.4）s，分別有2例和4例患者出現(xiàn)插管并發(fā)癥。與E組比較，D組插管時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在總成功率、一次成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者插管前后血壓無顯著變化，E組插管后即刻的心率較插管前有明顯增加（P＜0.05），兩組比較血壓、心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論使用內(nèi)窺鏡氣管插管具有操作簡單、安全、損傷小的優(yōu)點，尤其在燒傷患者的困難氣道方面具有較多的優(yōu)勢，提高患者的安全性。

帝視內(nèi)窺鏡 易安視頻喉鏡 預(yù)測困難氣道

熟練應(yīng)用氣道工具解決氣道困難是麻醉醫(yī)師需要掌握的基本技能之一?，F(xiàn)代化的可視技術(shù)在臨床的應(yīng)用成為一種趨勢，各種可視化的視頻氣管插管技術(shù)在臨床應(yīng)用日益普及，明顯提高臨床麻醉安全性和有效性，在臨床氣管插管尤其在各種困難氣管插管中發(fā)揮著重要作用［1］。帝視內(nèi)窺鏡是一款可視芯類氣管插管工具，具有可視，鏡身可彎曲和無線傳輸?shù)忍攸c，本文比較內(nèi)窺鏡與視頻喉鏡在困難氣道中的應(yīng)用效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年2月本院特重?zé)齻A(yù)測困難氣道的患者40例，均經(jīng)氣管插管的全麻患者，術(shù)前評估困難氣道，評估困難氣道的標準［1］：（1）Mallampattis分級為Ⅲ、Ⅳ級。（2）內(nèi)切牙距離，＜4.0cm。（3）甲駭間距＜6cm。（4）寰枕關(guān)節(jié)伸展度＜25°，分級為Ⅲ、Ⅳ級。（5）體重指數(shù)（BMI）＞30kg/m2。至少同時具備上述2項者預(yù)計為困難氣道。

1.2 方法 （1）麻醉準備和誘導(dǎo)：麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg和魯米那0.1mg，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路或深靜脈置管，以8ml/（kg·h）輸入0.9%氯化鈉注射液250ml。常規(guī)監(jiān)測Bp、HR和SpO2、ECG，所有患者麻醉前充分面罩供氧，枸櫞酸芬太尼4μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、阿曲庫胺0.15mg/kg，手控呼吸3min后施行氣管插管。（2）氣管插管方法：為避免因技術(shù)引起的誤差，所有氣管插管操作均有固定的熟練掌握兩種插管方法的麻醉醫(yī)師完成。D組應(yīng)用帝視內(nèi)窺鏡，插管前，裝好無線或有線柄，調(diào)節(jié)好屏幕的頻道，確認顯示器圖像正常工作。帝視內(nèi)鏡置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并用鏡管固定器固定，將管身和氣管導(dǎo)管彎成“J”形，將頭部取自然位，左手將患者向前上方托起，展視口腔，右手持管身，保持鏡體和口裂平行，觀察顯示屏確認聲門位置，若僅能看到會厭，可通過鏡體前傾、下壓尋找聲門和氣管環(huán)，繼續(xù)在直視下通過聲門，進入氣管。E組應(yīng)用易安視頻喉鏡插管，連接好鏡柄和視頻，打開視頻，準備好合適的導(dǎo)管，并插入專配的管芯。以右手開口，左手持喉鏡置入，依次顯示懸雍垂、會厭、挑起會厭，看清視頻，插入導(dǎo)管，拔除管芯，固定。插管并發(fā)癥指在退出喉鏡時發(fā)現(xiàn)鏡片有少許血或嘴角及牙齒有滲血現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)有聲嘶，牙齒脫落等嚴重的并發(fā)癥。

1.4 血流動力學(xué)監(jiān)測和計時 記錄誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1），氣管插管即刻（T2）、插管2min后（T3）患者的HR、BP、HE、SpO2；使用秒表計時器，記錄喉鏡入口至確認導(dǎo)管位置正確的時間。退出即視為失敗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。不同時點計量資料比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組插管總成功率100%，一次成功率95%，平均插管時間（20.5±5.6）s，有2例出現(xiàn)插管并發(fā)癥，均為口部原燒傷結(jié)痂的出血。E組插管總成功率95%，一次成功率90%，平均插管時間（25.7±6.4）s，有4例出現(xiàn)插管并發(fā)癥，其中3例為燒傷患者結(jié)痂出血，1例為牙齦出血。E組1例插管失敗患者，分別用視頻喉鏡插管2次、帝視內(nèi)鏡置管1次均未成功，最終采用喉罩置入通氣。與E組比較，D組插管時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在總成功率、一次成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。兩組患者插管前后血壓無顯著性變化，E組插管后即刻的心率較插管前有明顯增加（P＜0.05），組間比較血壓心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表1 兩組患者的插管成功率，插管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表2 兩組患者插管前及插管后各時間點的血流動力學(xué)變化比較（x±s）

3 討論

遇到氣道困難是麻醉醫(yī)師較棘手的問題，特別是燒傷面積＞50%，Ⅲ°燒傷＞20%的患者，頭面部及頸部均有不同程度的燒傷，特別是瘢痕攣縮后氣管導(dǎo)管置入困難，會威脅患者的生命安全，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師，均能根據(jù)患者的情況，預(yù)測是否存在氣道困難，從而有效避免風(fēng)險。帝視內(nèi)鏡結(jié)合光杖和纖支氣管鏡的優(yōu)點，管身有一定的硬度和可塑性，提供即時的氣道和喉頭解剖視頻影像［2］帝視內(nèi)窺鏡插管操作簡便、快捷，操作時不需要挑起會厭，對血液動力學(xué)影響較輕［3］盡管視頻喉鏡可成功顯露聲門，但有時需助手按壓環(huán)狀軟骨調(diào)整氣管導(dǎo)管與聲門位置，協(xié)助氣管插管，延長插管的時間。視頻喉鏡由于其即時顯示屏和獨特的彎曲角度設(shè)計，有更易顯露咽喉聲門的優(yōu)點，但由于鏡片末端60°成角，可導(dǎo)致一定視覺誤差，且口腔內(nèi)操作空間狹小，不利于氣管導(dǎo)管置入聲門［4-7］，同時視頻喉鏡片寬大降低其在口腔操作的靈活性，且有可能增加對舌根的刺激，且鏡片占據(jù)空間較大，需要增大上提喉鏡的力度，可能對口腔和咽部組織造成更明顯的刺激，且氣管導(dǎo)管插入空間有限，需要使用硬性插管芯。而帝視內(nèi)窺鏡攝像頭在前端，顯露聲門的同時且正對聲門，無任何視覺誤差。同時縮短聲門顯露至氣管插管置入時間，提高氣管插管的成功率。本資料中，不乏口部整形過的患者，在事發(fā)當(dāng)時的手術(shù)時大部分是氣管切開時做的全麻，但在后期的整形術(shù)中由于瘢痕攣縮僵硬，無論是輔助呼吸還是氣管插管均存在較大困難和風(fēng)險，部分患者做頸部整形術(shù)，相對于這類患者，口裂小，插管空間小，帝視內(nèi)鏡具有一定的優(yōu)勢，帝視內(nèi)鏡也有其局限性，年齡＜5歲或氣管內(nèi)徑＜5.5mm的患者，口腔分泌物也會增加其插管的難度。但在這些患者中1例顏面部及頸部燒傷嚴重的患者兩種方法均失敗，為爭取時間，降低風(fēng)險，迅速置入喉罩通氣。

綜合上述，帝視內(nèi)窺鏡氣管插管具有操作簡單，安全迅速，明視可見，損傷小和應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點，尤其適用于聲門位置比較高MallampatisⅢ、Ⅳ級，牙齒松動，口裂＜3cm，頸項粗短，頸椎不能活動的患者。

［1］Maharaj CH, Higgins BD, Harte BH, et al. Evaluation of intubation using the Airtraq or Macintosh laryngoscope by anaesthetists in easy and simulated difficult laryngoscopy- a manikin study. Anaesthesia, 2006, 61： 469-477.

［2］劉進.可視化技術(shù)在麻醉鎮(zhèn)痛與危重急救中的應(yīng)用.2011北醫(yī)-美國麻醉學(xué)論壇.

［3］汪小海,王麗君,許波. 視頻喉鏡與直接氣管插管血壓和心率的變化.臨床麻醉學(xué)雜志, 2009, 25(4)： 314-315.

［4］Cuchillo JV, Rodriguez MA.Considerations aimed at facilitating the use of the new GlideScope videolaryngosecope. Can J Anesth, 2005, 52(6)： 661-662.

［5］Cavus E, Kieckhaefer J, Doerges V, et al. The C-MAC videolaryngoscope： first experiences with a new device for videolaryngoscopyguided intubation. Anesth Analg, 2010, 110(2)：473-477.

［6］Doyle DJ.The GlideScope video laryngoscope.Anaesthesia, 2005, 60(4)：414-415.

［7］吉曉麗,孫燦林,李小靜,等.GlideScope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡用于急診氣管插管效果的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(2)：254-25

ObjectiveTo investigate the clinical application of Discoscope endoscope and Eian video laryngoscope in difficult tracheal intubation.MethodsForty severe burn patients with diffi cult airway who require general anesthesia through intubation were randomly divided into group D （Discoscope endoscope） and group E （Eian video laryngoscopeo）. Both groups use the same method for inducing rapid intubation. Successful intubation was confi rmed by monitoring end-tidal carbon dioxide. A stopwatch was used to record the time from the opening into successful intubation. Hemodynamic changes and complications such as teeth and oropharyngeal injury were also recorded.ResultsTwenty patients were intubated in each group. The total success rate，one-time success rate and average intubation time was 100% and 95%，95% and 90%，20.5±5.6s and 25.7±6.4s，respectively in group D and group E. Two and four patients had intubation complications in group D and E，respectively. Compared with group E，group D had shorter intubation time and less incidence of complications，and was statistically signifi cant. The differences in total success rate and one-time success rate were not statistically signifi cant in two groups. The blood pressure before and after intubation was not signifi cantly changed in two groups. The heart rate immediately after intubation in group E was signifi cantly increased compared to before intubation （P＜0.05）. The differences in changes of blood pressure and heart rate were not statistically signifi cant between the two groups.ConclusionDiscoscope endoscope has advantages of simple operation，safety and small injury，especially in diffi cult airway of severe burn patients，which improves patient safety.

Discoscope endoscope Eian vidoe laryngoscope Diffi cult tracheal intubation

215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院